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1、归因疾病负担的两类方法,直接分类研究 （categorical attribution） 反事实分析（理想对照） （counterfactual analysis）,直接分类研究 （categorical attribution）,直接分类研究,完整而系统的分类 所有类的合集是全集，而交集是空集 ICD 危险因素的评估并不适合,反事实（counterfactual）分析,人群归因分值 （ Population attributable fraction，PAF）,反事实场景 （counterfactual scenario）,多级暴露水平,生理学风险因子（Physiological risk
2、factors），如血压，血脂等，其暴露-反应曲线为J型或U型； 行为风险因子（Behavioural），如吸烟，水果蔬菜摄入量，其暴露-反应曲线为J型或单调上升； 环境风险因子（Environmental risk factors），其暴露-反应曲线为单调上升； 社会学“风险因子”（Socioeconomic “risk factors”），如收入，形态更加复杂。,不同的剂量反应曲线,人群归因分值 （ Population attributable fraction，PAF）,潜在影响分值 （Potential impact fraction，PIF）,反事实场景 （counterfactu
3、al scenario）,PAF与PIF的关系,PAF以0暴露或其它恒定暴露水平为反事实场景，是一种理想的状态，很多情况下不现实； PIF可使用多种暴露水平作为反事实场景，特别适合在正常生理指标上使用，也经常应用于干预中的不同阶段测算； 当以0暴露或其它恒定暴露水平为反事实场景，且此时RR即是以该对照估出时，PIF就是PAF，故，PAF是PIF的一个特例。,关于PIF的例子（1）,研究某地区腹泻死亡归因于水、卫生设施和卫生饮用因素的研究。现实情况为： 现实场景1：该地区有卫生设施且安全饮用的地区占68%，其相应的RR=6.9； 现实场景2：该地区有卫生设施但没有安全饮用的地区占7%，其相应的R
4、R=8.7； 现实场景3：该地区没有卫生设施且没有安全饮用的地区占25%，其相应的RR=11。 其反事实场景为：场景1占95%，场景2占5%。,关于PIF的例子（2）,反事实场景的暴露类型,理论最小风险（theoretical minimum risk），理论上来自人群的最低风险，通常使用零暴露； 假想可能最小风险（plausible minimum risk）； 现实可能最小风险（feasible minimum risk），从其他人群获得； 费效最小风险（cost-effective minimum risk）。,PIF的其它问题,可加性问题； 几个指标的联合的PIF,可归因的危害（ At
5、tributed harms ）,死亡率或发病率：AM=PIFM（死亡率） 负担：AB=PIFB（疾病负担） 成本：AC=PIFC（成本） （不同的项目对应不同的PIF，一般不同）,可避免的疾病负担 （avoidable burden）,如果控制了以前相应的危险因素后，现在可以避免的疾病负担，称归因疾病负担（attributed burden）。 如果控制了现在相应的危险因素后，将来可以避免的疾病负担，称可避免的疾病负担（avoidable burden） 。,RR的计算,原则上不能以OR替代RR,目标人群的不同暴露水平发病情况,基本定义的求法,如果R1=A1/B1和R2=A2/B2分别为两个
6、人群的发病率，那么此时可以定义一个R1和R2的原因对照（causal contrast）：,目标人群的替代,反事实替代（counterfactual）,替代的效果,在应用中，使用反事实，需要注意混杂因素（confounder）造成的影响，这主要表现在，所选择的替代人群与目标人群不在某些影响因果关系的方面不齐同，那么此时就会发生混杂（confounding）,RR的其它估计方法,纵向监测数据，通过模型获得，如COX比例危险模型等； 横断面数据等，可通过生态学研究获得； Mata分析。,变量间的相关性,原因网络图（Causes-Web）,对原因网络的分析,结构方程模型（SEM）、分类潜变量分析模型
7、（LCAM）； 分步模型：Xn=f（B（Xn-1，Xn），Xn-1）,因果联系间的时间累积效应,时间累积效应,归因于吸烟的疾病负担,SIR (Smoking impact ratio) 表示吸烟累积风险。对比非吸烟者，吸烟影响比用超额肺癌死亡率作为一个生物指标反应吸烟的累积危害。,归因疾病负担的一般步骤,小结,是否有完整 分类体系,有否时间效应,选择目标人群和疾病,选择研究的危险因素,计算相应的 疾病负担B,直接分类研究,各部分分类 的构成比C,反事实分析,危险因素在人群中 不同等级的暴露分布P,累积的暴露分布P,估算不同的 暴露相应的RR,选定反事实场景,累积的对应RR,计算PAF或PIF,
8、归因的疾病负担AB,AB=BC,AB=BPIF,目前的工作基础,对危险因素的选择,GBD中的危险因素,儿童、母亲营养不良 儿童低体重 缺铁性贫血 锌缺乏 VA缺乏 其它营养相关及体力活动 高血压 高血脂,GBD中的危险因素,超重和肥胖 低水果和蔬菜摄入 体力活的缺乏 成瘾性因素 吸烟 饮酒 吸毒,GBD中的危险因素,性与生殖健康 不安全性行为 非、或不足避孕 环境危险因素 饮用水安全 城市大气污染 室内生活燃料污染 其它：注射器污染、儿童性虐待等。,目前我们的现状,膳食营养调查 行为危险因素调查,目前我们的现状,超重和肥胖 低体重儿 高胆固醇 高血压 体力活动不足 铁缺乏 维生素A缺乏 吸烟
9、饮酒,目前存在的主要问题,相应的RR缺乏，特别是中国数据，很多缺乏权威数据。 暴露数据基本上是包括在危险因素监测和营养调查（2002）中涉及的因素，但如“新鲜水果和蔬菜摄入不足”，由于现有的暴露资料与可查及的RR完全不匹配，故无法估算。,目前存在的主要问题,疾病，由于没有部分疾病的疾病负担或暴露率，故不能估计所有的相关疾病，如缺乏“腹泻”，“高血压病”等的疾病负担资料，及“孕产妇中维生素A缺乏”的暴露等。 理想对照人群的选取及计算公式的选择。,主要参考文献,Holland, P.W. Statistics and causal inferenceJ. Journal of the Americ
10、an Statistical Association 81, 1986, pp. 94560. Christopher, JL. et. al. Summary Measures of Population HealthM. Geneva, World Health Organization, 2002: 273-313. Ezzati, M. et. al. Comparative Quantification of Health RisksM. Geneva, World Health Organization, 2004: 1-38. Lopez AD, Mathers C, Ezzat
11、i M. et al. 2006. Global Burden of Disease and Risk Factors. New York: The World Bank and Oxford University Press. Prss-stn A, et al. Introduction and methods: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2003. (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 1).,谢谢大家！,