影像学-08肝胆疾病-精选文档.ppt

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1、肝脏的影像诊断,检查技术 正常表现 常见病的影像诊断, 线检查 血管造影检查 线计算机断层成像(CT） 磁共振成像(MRI) 超声成像,一、主要的影像学检查方法,、线检查, 透视（Fluoroscopy） 平片（Radiographyplain film),Very limited value, 肝动脉造影：用于肝内占位性病变的诊断和鉴别诊断， 作为肝癌介入治疗的途径。 间接门静脉造影：用于了解门脉有无侵犯、门脉高压、 门脉先天畸形或变异。肝血管造影中对比剂经脾静脉 回流时，使门脉显影。 同时可用于治疗（介入性治疗）,II、肝血管造影,III 、CT,CT扫描方式,CT平扫 CT增强扫描,螺旋

2、CT增强扫描,双期扫描：静脉注入对比造影剂后在肝动脉强化峰值期、门静脉强化峰值期分别进行肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）全肝扫描。 三期扫描：静脉注入对比造影剂后在肝动脉强化峰值期、门静脉强化峰值期、肝实质强化峰值期分别进行肝动脉期、门脉期、肝实质期（2-3分钟）全肝扫描。 （肝、胆、胰、脾的CT扫描技术相同。）,. MR 检查,2. MRI 平扫 SE序列横断面T1WI、T2WI 冠状面T1WI、T2WI 2. MRI增强扫描：,临床常用的肝脏MR造影剂 1)分布于细胞外间隙或间质间隙的,如钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）; (2)分布于网状内皮细胞系统或巨噬细胞-单核细胞吞噬细胞系

3、统的,如超顺磁性氧化铁 (Iron oxide, SPIO)。,ERCP,超声 核医学 PET-CT,肝脏正常影像学表现,肝 脏 分 段,以肝中静脉将肝脏分为左、右叶； 以肝左静脉为界分为左肝内、外段，肝右静脉为界分为右肝前、后段； 以门静脉左右分支主干的横线分为上、下段。, 动脉期: 显示肝A及各级分支由粗渐细, 走行自然、规则、边缘光整 实质期: 动脉影消失，代之以多数纤细小毛细 血管影；肝脏密度呈普遍均匀性增高 静脉期: 肝内静脉 肝右、肝中、肝左静脉 下腔静脉,肝 脏 肝动脉造影的正常表现,肝实质呈均匀一致软组织密度脾、胰、肾等脏器 CT值为40-65HU 肝内门静脉、肝静脉血管密度低

4、于肝实质，血管影为管道状或圆形低密度影,肝 脏 CT平扫正常表现,解剖1,解剖2,解剖3,解剖4,肝 脏 CT增强扫描正常表现, 动脉期：肝动脉明显强化，肝实质、肝静脉无强化 门静脉期：门静脉强化明显, 肝实质和肝静脉开始强化,肝脏正常CT：平扫、增强,肝脏正常CT：第一肝门，门静脉及分支,肝脏正常CT：第二肝门，肝静脉汇合至下腔静脉,肝 脏 MRI正常表现,2.增强：正常肝实质呈均匀性强化,肝内、外胆管不明显强化 肝内血管呈对比增强,肝脏基本病变表现,肝脏基本病变表现,1.肝脏的形态异常 2. 肝实质异常 3. 肝内血管异常 4. 肝内胆管异常,1 肝脏的形态异常 肝脏外形、轮廓、大小、肝叶

5、、肝段比例、肝裂宽度等,2、肝实质异常 (1)局灶性肝 实质异常,病灶形态 病灶大小 病灶数目 病灶质地 病灶强化特点 病灶周围管道结构的异常,肝炎、肝硬化 弥漫性脂肪肝 胆红素代谢障碍性疾病 遗传性疾病 全身性疾病累及肝脏,(2)弥漫性肝实质异常 1)病因,3、肝内血管异常,(1)解剖学变异 (2)病理性异常,肿块占位效应导致的血管异常 肿瘤浸润血管 肿瘤血管 肿瘤染色 供血肝动脉的增粗、扭曲 充盈缺损 静脉早显 静脉腔内异常,4. 肝内胆管异常,肝脏疾病,(一）肝硬化：,肝硬化（liver cirrhosis）是由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错

6、进行而导致肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。,肝硬化进展,【病理生理基础】,一、门脉性肝硬化（最常见） 二、坏死后性肝硬化 三、胆汁性肝硬化,【临床表现】,1.门脉高压症:（1）慢性淤血性脾肿大；（2）腹水；（3）侧支循环形成；（4）胃肠淤血、水肿。 2.肝功能障碍：（1）蛋白质合成障碍；（2）出血倾向；（3）胆色素代谢障碍；（4）对激素的灭火作用减弱；（5）肝性脑病（肝昏迷）。,因为肝硬变病人肝脏灭活雌激素的能力减弱，雌激素含量相应增加，出现蜘蛛痣,影像学方法选择,1 钡餐 2CT 平扫 增强 3MR 4DSA 5超声,【影像学表现】,（一） X线表现 食管钡餐(Esophagogra

7、phy)：食管中下段和胃底静脉曲张,（二）CT从密度上测量诊断意义不大， 轮廓、大小及肝实质的均质性三方面变化 早期：肝脏体积可正常或增大 中晚期 平扫 肝缩小，肝轮廓呈结节状凹凸不平 肝叶比例失调，尾叶和左叶增大而右叶缩小 肝门及肝裂增宽 脾肿大 腹水，脂肪变性 静脉曲张 增强 再生结节 门静脉血栓,肝硬化,肝硬化，腹水，脾大,肝硬化，脾大2,肝硬化,【MRI表现】 肝脏大小、形态改变和脾大、门脉高压征象与CT表现相同 再生结节 T1等信号；T2低信号，当结节等或高信号时提示恶变 MR门脉造影可显示门静脉血栓、侧支循环的情况,DSA 病变早期形态正常 中期 肝动脉分支扩张迂曲 晚期 肝动脉分

8、支变细扭曲 门静脉造影 门静脉增粗，排空延迟，胃冠状静脉、胃短静脉分流通道显影，食管胃底静脉曲张,常伴有不同程度的脂肪变性,正常肝脏棕色、表面光滑,肝脏脂肪变性,再生结节（RN）是对坏死、血供改变以及其它刺激而出现的反应性增生、且分化良好的肝实质区域。,非典型性中心是指一簇非典型性的肝细胞，无明确的恶性组织学证据，直径小于1mm；若直径大于1mm，则称为非典型性结节（DN）。,DN,细胞异型性,低度非典型性结节（LGDN）,高度非典型性结节（HGDN）,硬变肝背景上发生的肝细胞性结节可分为两大类。,正常肝小叶结构,再生结节RN,低度非典型结节,高度非典型结节,非典型性结节伴微灶性肝细胞癌,肝细

9、胞癌,high-grade dysplastic nodule,肝癌的发生,良性 恶性,1.结节1cm，且生长速度3mm/年； 2.结节动脉出现强化； 3.T2WI低信号 等信号 高信号； 4.T1WI稍高信号 等信号 低信号； 5.普美显30min扫描，结节信号变低 SPIO增强扫描，结节信号变高,以上5点中满足3点，符合结节良性向恶性转变。,普美显由于具有独特的EOB基团，通过静脉给药途径，随血流进入肝脏后可被肝脏细胞特异性吸收，吸收率可达50%，从而使得肝细胞在注射普美显大约20分钟后产生很好的增强效果，没有或者仅有很少功能性肝细胞的病灶，比如囊肿、血管瘤、转移瘤和绝大部分肝细胞癌，无法

10、累积普美显，因此没有增强效果。,（二）肝脓肿,肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。,细菌性肝脓肿临床上起病急，进展快，常合并有炎性中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。阿米巴性肝脓肿大便可找到阿米巴滋养体。,【临床表现】,影像学检查方法选择 1首选CT 平扫 增强 穿刺活检及灌注治疗 2MR 3超声 穿刺,肝脓肿,【病理生理基础】 脓腔：由肝组织局部炎症、充血、水肿和坏死、液化形成，多房性可见房内分隔。 脓肿壁：由炎症充血组织、纤维肉芽肿组织形成。 脓肿壁周围有水肿。 4. 脓肿穿破肝

11、脏、膈肌形成膈下脓肿、脓胸、肺脓肿，腹腔脓肿，穿破心包形成积脓。,X线表现 右侧膈肌抬高，肝区液气平面，累及胸腔可见胸腔积液，肺内炎症,CT 平扫（Plain Scan） 圆形、椭圆形低密度区，CT值2040Hu 脓肿壁呈环形，密度高于脓腔但低于正常肝实质 外周可见低密度水肿带 如腔内出现气体或液平可明确诊断,- 增强扫描（Enhancement Scan） .脓肿壁呈环状强化-单环、双环、三环。 .脓腔不强化。 脓肿早期密度类似软组织。,肝脓肿1,肝脓肿2,肝脓肿,MRI 平扫（Plain Scan） 脓腔-在T1WI呈均匀或不均匀稍低信号，T2WI表现高信号。 脓肿壁脓肿壁的内层肉芽组织在

12、T1WI呈稍低或等信号，T2WI上为高信号；外层的纤维组织在T1WI、 T2WI上均呈低信号。 增强扫描（Enhancement Scan） 脓肿壁明显强化，脓腔不强化,（三）肝囊肿,肝囊肿是一种较常见的疾病，其中先天性的肝囊肿最常见。肝囊肿可以单发、多发、多囊肝。 【临床表现】 小的囊肿多无症状；大的囊肿可有右上腹胀痛感。 -压迫胃肠道可有食后不适，呕吐； -压迫胆道可引起梗阻性黄疸；破裂引起腹膜炎 -合并出血感染有上腹部疼痛、畏寒发热、白细胞升高,影像检查方法选择 1 CT 容积效应 2MR小脓肿 囊液含蛋白成分或出血时优于CT 3超声,【病理生理基础】 肝囊肿大小差别悬殊，一般呈圆形或椭

13、圆形，可有分隔。囊壁较薄，内衬柱状上皮或立方上皮，有分泌功能，外层为纤维胶原组织。囊液多为清亮无色或淡黄色，合并出血呈咖啡色。,【影像学征象】 . CT 平扫（Plain Scan） 单个或多个、圆形或椭圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT值约0-15HU。 合并感染或出血时其密度可以增高。 - 增强扫描（Enhancement Scan） .囊肿无强化，边界清晰,多囊肝,多囊肝，多囊肾,MRI 平扫 T1WI呈均匀的极低信号区，边界清楚； T2WI病灶信号多呈高信号； 囊肿蛋白含量较高或有出血时T1WI可呈等信号或高信号。 增强扫描 . 囊肿无强化。,（四）肝海绵状血管瘤,概述： 肝血管瘤

14、是肝脏最常见的良性肿瘤，以女性多见。肝血管瘤有两种 1 毛细血管性 好发于幼儿，常多发，直径小于2厘米。 2海绵状血管瘤 常单发，多大于3厘米，甚至占据整个肝叶 【临床表现】 一般无临床症状。瘤体大于5cm者会出现腹胀、肝区疼痛、食欲减退；血管瘤破裂引起瘤内、包膜下或腹腔内出血，严重者休克。,影像检查方法选择 1CT 平扫 增强 2MR 特征性 3DSA 敏感性、特异性高 4超声,【病理生理基础】 1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、切面为囊筛状似海绵而得名。 2、镜下：由扩张的血窦组成，大小不一，内衬有内皮，之间为纤维组织间隔，肿瘤内偶可见出血、血栓或钙化；根据瘤壁的厚薄分为薄壁型和厚壁

15、型。,X线,【影像学表现】,CT表现 A.平扫 类圆形低密度，与大血管密度接近； 边缘清，肿瘤较小时边缘可欠清； 密度均匀。病灶较大4cm时，中央可见更低密度区，呈裂隙状、星形、不规则形，为星状瘢痕、血栓及出血灶。 钙化（静脉石）偶见 B.增强扫描（快进慢出） 1、早期病变边缘呈高密度强化（块状或棉絮状） 2、增强区域进行性向心性扩展 3、延迟扫描呈高或等密度充填时间：,平扫,门脉期,动脉期,延迟,CT平扫,CT强化,延迟扫描,肝血管瘤1,肝血管瘤2,肝血管瘤3,MRI表现： （1）平扫 T1WI肿瘤呈均匀低信号 T2WI肿瘤为均匀高信号（随回波时间延长信号强度增加）“灯泡”征 肿瘤边缘锐利

16、（2）增强扫描 肿瘤边缘强化，逐渐向中心延伸，至整个肿瘤增强，呈高信号,肝血管瘤,DSA,鉴别诊断 肝癌 肝转移瘤,（五）肝癌,原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一， 占恶性肿瘤的第三位，好发于中年级青年男性，女 性少见。 原发性肝细胞癌是最常见的一种细胞类型。,大体病理解剖分型： 巨块型：单个或多个，直径5cm 结节型：单个或多个，直径5cm 弥漫型：结节小，弥漫而均匀分布，直径1cm 小肝癌：单个癌结节最大直径 3cm或2个癌结节最大直径总和3cm。,【临床表现】,肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等 胎甲球（AFP）增高,影像检查方法选择 CT 平扫 增强 CT引导下经皮肝穿活检及介入治疗 MR

17、 平扫、增强 为主要辅助检查手段 DSA 定性诊断，主要用于栓塞、灌注化疗 超声 筛选，引导,【影像学表现】 -CT表现 平扫,1、密度 ： 肝实质内块状病灶， 80%为低密度，12%为混杂密度， 约6%为等密度，2%为高密度。 1）低密度 2）等或高密度：新鲜出血密度增高； 3）混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性。,2、形态及边缘 (1) 形态规则或不规则，局部膨隆 (2)边缘清晰有假包膜(晕圈征-Halo sign) 纤维组织增生 病灶周围肝组织受压 ，胆管扩张 (3)边缘模糊肿瘤浸润性生长 3、常合并肝硬化：肝裂增宽，肝叶比例失调，肝脏表 面凹凸不平，脾大、腹水。,增强,1、

18、供血 1）正常肝脏供血：2030%由肝动脉供血 7080%由门静脉供血 2）肝癌供血： 75%以上由肝动脉供血 25%左右由门静脉供血,2、肝癌动态增强特征： 动脉期肿瘤明显强化；静脉期肿瘤很快即变低密度； 呈“快进快出”。 肿瘤内的坏死囊变区增强扫描各期均为低密度。,肝癌,肝癌2,肝癌，高位梗阻,门静脉系统受侵及癌栓形成 门静脉癌栓：门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损； 静脉早显：在动脉期可见门静脉血管显影，由于肿瘤破坏动脉和静脉，造成动静脉短路或瘘造成。 肝门及肝内胆管扩张 癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸。 肝门或附近淋巴结转移,MRI 平扫 T1WI呈多低信号改变

19、，边界不清 T2WI病灶信号多高于正常肝组织 较大肿瘤出现出血、坏死、囊变、脂肪变性时，可出现不均匀混杂信号 可清楚显示门静脉瘤栓形成情况 增强扫描 . 强化特征同CT相似。 . 肿瘤压迫浸润血管形成慢流增强效应，在T1WI上呈高信号； . 累及门静脉和肝静脉在管腔内出现充盈缺损。,【DSA】 动脉期 动脉增粗，肿瘤血管及血管湖，动静脉瘘时 毛细血管期 肿瘤染色 门脉期,诊断及鉴别诊断 小肝癌诊断 追踪化验肝功、甲胎蛋白，定位定性诊断需依赖影像检查。动态增强扫描，动脉期多有明显强化，常有低密度环，为膨胀性生长所产生的纤维假包膜。须与小血管瘤及肝硬化再生结节鉴别。直径不大于1厘米的微小肝癌，超声

20、 CT MRI（重度T2）的应用，肝动脉碘油造影有创 肝癌与血管瘤鉴别,（六）肝转移瘤,肝脏是转移性肿瘤的好发部位之一。 【临床表现】 早期一般无明显症状；晚期可以有黄疸、腹水及恶病质。 【病理生理基础】 多数来源于门静脉系统引流的脏器的恶性肿瘤如结肠、胃、胰； 乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌等也常会转移至肝； 邻近脏器的直接浸润如胆囊、胃、胰等。 也可从肝门淋巴管逆流到肝，首先转移到肝门淋巴结，再从淋巴结逆行到肝内淋巴管，形成分支状肿块。,CT表现 平扫 可出现坏死，出血和钙化 大小不等类圆形低密度灶，边缘光整或不光整 增强扫描 环状强化，大多少血供，病灶低于肝实质密度，中心为低密度，“牛眼征”

21、，若为富血供，可见迅速增强，密度与肝实质难区别，如黑色素瘤转移，可表现出与血管瘤相似的特征,【影像学表现】,MRI 平扫 T1WI呈多呈低信号改变，边界清楚；肿瘤伴有新鲜出血或转移性黑色素瘤可呈高信号 T2WI病灶信号多呈高信号 “靶征”：有的肿瘤中央呈长T1长T2信号，为肿瘤中心性坏死或含水量增加。 “晕圈征”：在T2WI上，有的转移瘤边缘见高信号带，为瘤体周边水肿或血管丰富的反映。 增强扫描 . 呈不均匀或环形强化。,肝棘球蚴病,【临床病理】 又称肝包虫病，流行于牧区，分细粒棘球蚴和多房棘球蚴。以下介绍多见的囊型肝棘球蚴病。,肝棘球蚴病,【CT表现】 平扫： 单发或多发大小不等。类圆形的低

22、密度囊性病灶 边缘光滑、境界清楚，CT值约-1420Hu 可见不规则钙化影 囊内有囊为其特征性表现 5. 囊内外分离“双边征”、“飘带征”为本病可靠征象 增强： 囊肿无强化。,肝棘球蚴病,【MRI表现】 T1WI低信号，T2WI高信号的圆形或类圆形病灶。 边缘光滑，周围无水肿。,肝棘球蚴病,脂肪肝,【病因】 慢性肝病，过量饮酒，肥胖，糖尿病，营养不良，药物性中毒引起的肝内脂肪聚集。,脂肪肝,【CT表现】 平扫：局灶或弥漫性低密度，CT值低于脾和血管影 增强：肝内低密度无强化，病灶内血管分支显示清楚形态走向正常,脂肪肝,【MRI表现】 轻度可表现正常 2.明显的脂肪肝T1WI和T2WI可出现肝实

23、质信号增高,脂肪肝1,脂肪肝2,脂肪肝3,胆道系统的影像诊断,检查技术 正常表现 常见病的影像诊断,2线造影检查,口服及静脉胆囊及胆道造影目前临床很少应用 术后经引流管（T管）造影 目的：显示胆管的形态及通畅情况，是能否拔管的重要依据 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 目的：诊断胰腺疾病和确定胆系梗阻的原因，活检、取石、 支架置入术等 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 目的：鉴别梗阻性黄疸的原因和确定梗阻的部位,胆道系统的影像诊断-检查技术,X线检查 1.X线平片:分辨力低,已逐渐被淘汰.,术后“T管”造影,胆道系统的影像诊断-检查技术,CT检查 1、胃肠道准备：术前禁食8小时以上； 2、范围：范

24、围从膈顶到胰头钩突扫描前准备及扫描层厚与肝脏相同。 3、增强扫描：方法同肝脏CT增强扫描；如需显示胆道系统则静注20-30ml胆影葡胺后进行CT扫描；口服胆囊对比剂后行CT扫描，可特异性显示胆囊。,胆道系统的影像诊断-检查技术,MRI检查 1.MRI平扫： SE序列横断面T1WI、T2WI 冠状面T1WI、T2WI 脂肪抑制技术 2、增强检查 Gb-DTPA强化，胆管壁及胆囊壁增强,3、磁共振胰胆管成像（MRCP）,利用MR水成像原理，将含水较多的胆管、胰管显示，并重建为二维或三维立体图像，能清晰地显示胆、胰管的空间结构,磁共振水成像是真正的无创性造影检查,胆总管下段结石,超声,胆系正常影像学

25、表现, 胆囊 形态: 圆形或长圆形, 边缘光整, 密度均匀 大小: 长710cm，宽34cm 胆管 整个胆道系统呈树枝状；肝内胆管纤细、整齐，逐渐汇合成左右肝管，在肝门区再汇合成肝总管。常规超声、CT、MRI仅可以观察到肝总管及左右肝管，难以显示正常肝内胆管分支。,胆系正常影像学表现, 胆囊：胆囊窝内卵圆形水样密度影，囊壁光滑，边界清晰。 胆管：肝内胆管不能显示，肝总管、胆总管呈圆形低密度，（肝总管直径约为4-6mm，胆总管直径约为5-8mm，一般不超过 10mm），与门静脉伴行。,CT平扫, 增强扫描，胆囊壁呈均匀中等度强化；胆管无强化,CT增强扫描,胆系正常影像学表现, T1呈椭圆形低信号

26、（依胆汁内脂质、蛋白、胆色素等成分的多少而有变化） T2呈高信号 T1增强扫描，胆囊壁呈均匀中等度强化,胆囊MRI正常表现,胆系正常影像学表现, T1相表现为低信号圆形或线状影 T2相为高信号,MRI,MRCP, 树枝样结构 可清楚显示肝内 3 4级胆管分支,胆管MRI正常表现,正常胆囊,胆系异常的影像学征象,1、管（囊）腔大小改变 胆系的先天性扩张；其他病因导致的胆道管腔狭窄、阻塞或完全中断，其近端胆管继发性扩张。,2、管（囊）壁改变 胆系管（囊）壁均匀或不均匀增厚、结节状增厚。增强扫描增厚之管壁呈显著强化。,3、管（囊）腔内容物异常 胆系内胆汁成分发生变化或管（囊）腔内出现其他病理性组织（

27、结石、肿块、血液、气体、蛔虫等）。,胆系疾病,胆囊和胆管由胚胎时期原始前肠的一个芽状突出发育形成，如果这个发育过程不能全部完成或不能按正常的时期完成，就会出现胆囊、胆管异常。,一、胆道先天异常,【影像学检查方法】 超声是诊断先天性胆道疾病的首选方法； CT和MR能更好显示肝内病变 PTC已被MRCP取代,【临床表现】,I型（单纯型） 不合并先天性肝硬化，常伴有胆石、胆管炎、肝脓肿。常出现有发热、腹痛、败血症、肝脓肿。,II型（常见型） 合并先天性肝纤维化，较少有胆管炎、胆管结石。儿童期出现肝脾肿大、食管静脉曲张、胃肠出血，肝功衰竭、门脉高压常导致患者死亡,常并发胆总管囊肿、海绵肾、婴儿多囊肾等

28、。 肝内胆管囊性扩张，囊腔与肝内胆管相通，形成交通性胆汁囊肿。,先天性肝内胆管囊样扩张 罕见，先天性常染色体隐性遗传。,影像学表现 X线 肝内多发的小结石,【影像学征象】 CT 平扫：肝内胆管囊状扩张呈分界清楚的条状、分支状、纺锤状低密度影，弥漫或节段性分布于外周，囊状结构可与胆管相通。可见胆管内结石，2型可见肝硬化表现。 增强扫描：肝内条状低密度影无强化。 MRI 大小不等、边缘锐利的圆形、椭圆形长T1长T2信号，增强扫描无强化。 MRCP上呈串珠状、藕节状高信号，可与正常胆管相连。,鉴别诊断 1多发囊肿 2梗阻性胆管扩张 3多囊肝,先天性胆总管囊肿,由先天性胆管壁层发育不全所致。 【临床表

29、现】 多见于儿童，可出现黄疸、腹痛症状，有时可在右上腹扪及包块。 【病理】 胆总管呈梭形扩张，末端狭窄或胆总管呈憩室样膨出，病变可累及胆总管的一段或全部。,影像表现,X线 钡餐造影 压迫十二指肠、胃窦、胰头,CT 1、胆总管高度扩张：直径大于10cm或更大，管壁增厚； 2、扩张的胆管可延伸至肝门区胆管，但肝内胆管远端不扩张。 3、静脉注射胆影葡胺后可见高度扩张的胆管显影。 MRI、MRCP 肝外单发的胆管扩张，呈球形或梭形高信号，大者超过10cm，边缘锐利；肝内胆管无扩张或轻度扩张。,要点：肝内外胆管扩张不成比例。,胆囊炎,分急性和慢性，急性由结石梗阻，细菌感染，胰液反流等原因引起。慢性可为急

30、性的延续，也可原发慢性炎症，合并胆囊结石。 临床表现 急性起病急，慢性则症状轻重不一,影像学检查方法 超声 首选 X线造影、CT、MRI为补充手段。 病理生理基础 急性表现为胆囊粘膜的炎症、充血和水肿，胆囊增大，囊壁增厚。慢性胆囊炎病理改变为纤维组织增生、炎细胞浸润，胆囊收缩功能减退。,影像学表现 X线 慢性胆囊炎可见结石 收缩功能差,CT表现 -平扫 1、急性：胆囊明显增大，横径5cm，囊壁呈弥漫性增厚，壁厚超过3mm，周围水肿，可有胆结石。 2、慢性：胆囊增大或缩小，壁均匀增厚，常合并胆囊结石，可见囊壁钙化。 - 增强 胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无,胆囊炎2,胆囊炎,胆总管结石1,MRI表

31、现 急性胆囊炎 胆囊明显增大，囊壁呈弥漫性增厚，超过3mm壁厚，胆 囊窝积液及胆囊周围水肿呈长T1长T2信号； 增强扫描胆囊壁明显强化。 慢性胆囊炎 胆囊缩小，壁均匀增厚，可见结石；增强扫描，囊壁 呈中度强化。,诊断及鉴别诊断 慢性胆囊炎需与胆囊癌鉴别 炎症引起的胆囊壁很少超过5mm；胆囊癌引起的胆囊 壁显著增厚，可超过10mm，不规则，可见隆起性改变。可 行CT、MR增强检查,胆石症,包括胆囊结石及胆管结石 临床表现 胆绞痛、阻塞性 黄疸，胆囊炎症状 影像学方法选择 1、超声首选 但对胆总管下段结石诊断效果差， 2、CT MR是辅助 对胆管结石，MRCP是最佳检查方法,CT显示肝内胆管结石,

32、胆囊颈结石及胆总管结石方面优于超声,显示胆囊内等或低密度结石及泥沙样结石不如超声。,分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 泥沙样结石,胆囊结石,普通X线 用于发现阳性结石 胆色素和胆固醇，根据含钙盐多少将胆结石而分为不透x线结石与可透x线结石两类。前者常称为阳性结石，后者为阴结石。 结石多成堆位于胆囊内，一般呈圆形、多边形、菱形 造影检查 用于发现阴性结石 胆囊内数量众多且成堆的圆形、多边形充盈缺损,CT表现 (位置可随体位改变而移动) 1、高密度 CT值25 2 、低密度 0 3、等密度 CT值0-25,不易发现，胆影葡胺增强 4、环状,胆总管结石2,MRI 多数胆囊结石在T1WI、T2

33、WI上均显示为单个或多个类圆形无信号或低信号改变,胆管结石,CT表现 - 胆总管结石 1、胆总管内高密度影 2、管腔内软组织密度影 3、管腔中心低密度，边缘高密度，或低密度中心见点状高密度 4、伴胆总管梗阻，近端扩张 - 肝内胆管结石 肝内沿胆管走行高密度影,胆总管结石,MRI平扫： 沿肝内、外胆管走行的异常信号，在T1WI及T2WI上均为低信号。 MRCP： 胆道内的充盈缺损，可伴有胆管扩张、胆管壁增厚等。MR对泥沙样结石容易漏诊。,T1W MR（平扫、增强）,MRCP,【诊断及鉴别诊断】 1、胆囊结石与胆囊占位 胆囊占位为软组织肿块，增强扫描强化。 2、肝内胆管结石与肝内钙化鉴别 后者一般

34、不引起胆管扩张 3、肝外胆管结石与肝外胆管癌 后者为软组织密度，胆管壁受侵犯；增强扫描有强化。,胆系肿瘤,胆囊癌,好发老年女性,70%-90%为腺癌，少数为鳞癌。常发生在胆囊体部或底部。大部分合并胆囊结石。 【临床表现】 早期无典型临床表现，晚期有右上腹痛、黄疸、右上腹包块等。,【影像学检查方法】 超声是胆囊癌首选的检查方法； CT能准确评估胆囊癌的分期； MRI在评价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面有优势。,胆囊癌,CT 胆囊增大或缩小 胆囊壁不规则增厚 突向囊腔内的单发、多发结节 肿块充满胆囊 增强扫描示病灶呈不均匀强化 邻近肝实质出现低密度区（带） 肝内外胆管扩张 肝门淋巴结增大、腹水、肝内

35、转移灶,胆囊占位,MRI -平扫：胆囊壁不规则增厚 突向腔内的胆囊壁结节 胆囊内软组织肿块 邻近肝实质受侵犯 胆囊内可见低信号结石 病变在T1WI上呈不均匀的稍低信号；T2WI上呈中等高信号 T2WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏 -增强扫描：明显强化。,鉴别诊断 慢性胆囊炎 胆囊良性隆起性病变,胆管癌,临床起病隐匿，主要症状为无痛性、进行性加重的黄疸。 【影像学检查方法】 超声是胆管癌首选的检查方法； CT MRI MRCP 是显示胆管癌最佳的影像学方法。,【病理生理基础】 胆管癌好发于肝门区、胆囊管与肝总管汇合处、胆总管壶腹部，以肝门区胆管癌最多见，占50%。病理上以乳头状腺癌最多见。,CT 平扫 胆总管癌：病变近段胆管明显扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断，部分断处腔内见软组织肿块。 肝门区胆管癌：肝门区软组织肿块，肝内胆管扩张，肿块远侧胆道和胆囊萎缩变细小。 肝内胆管癌：肝内低密度灶，相应区域肝内胆管扩张。 增强 病灶呈轻至中度强化。,MR 平扫：肿块T1WI上信号稍低于肝实质，T2 WI上呈稍高信号。 增强：中度强化 MRCP 胆管狭窄或中断，梗阻端呈锥形或不规则，肝内胆管扩张呈“软藤状”。,鉴别诊断 胆道结石 肝门区肝细胞癌 Caroli病,