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1、患者：陈某某，女，73岁，无职业 汉族，已婚， 出生地：广东， 病史陈述者：本人 入院日期：2012-4-6 21:10 记录日期：2012-4-6 21:30,简要病史,2012-4-11,1,2012-4-11,简要病史,现病史 患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适，伴心悸持续数秒至数分钟不等，无向他处放射，无恶心、呕吐，曾与我院就诊确诊为“冠心病”，未规律治疗，2天前上述症状自发加重，伴上腹部灼热痛,气促、有咳嗽咳少许粘液痰，并双下肢,2012-4-11,2,2012-4-11,浮肿，遂于白蕉医院输液治疗，疗效欠佳，今为求进一步治疗，入我院，起病来，精神胃纳欠佳，2便正常 既往史：
2、高血压病史4年，血压最高达190110mmHg, 冠心病4年 曾有“慢性支气管炎” “慢性胃炎” 个人史：戒烟2年，22岁结婚，否认家族遗传病史,简要病史,2012-4-11,3,2012-4-11,入院体检,T 36.5 P 90次分 R 20次分 BP16094mmHg神清，急性面容，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律不齐，早搏，心界扩大，腹软，上腹部压痛，无反跳痛，双下肢凹陷性水肿,2012-4-11,4,2012-4-11,辅助检查,实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV升高 CRP 、CR、 UA 升高 CKMB 升高 RBC、 HGB、 HCT升高 LYM%、 MCHC低,2
3、012-4-11,5,2012-4-11,2012-4-11,6,2012-4-11,2012-4-11,7,2012-4-11,辅助检查,心电图 窦性心律，频发性室性早搏,2012-4-11,8,2012-4-11,2012-4-11,9,2012-4-11,入院诊断,1.冠心病 、 心绞痛 心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级（极高危组） 3.肺部感染？,2012-4-11,10,2012-4-11,护理诊断,P1：疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关。 P2:潜在并发症：水电解质紊乱。 P3：潜在并发症：心力衰竭。 P4：潜在并发症：猝死。 P5：有便秘的危险 与进食少、活动少、不
4、习惯床上排便有关。,2012-4-11,11,2012-4-11,P6：气体交换受损 与肺部感染、冠心病有关。 P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。 P8：睡眠形态紊乱 与环境的改变， 疼痛有关。 P9: 有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁已高，双下肢浮肿、长期卧床有关。 。,2012-4-11,12,2012-4-11,护理目标,1，患者主述胸痛次数减少，程度减轻 2， 患者能自诉胸闷、气促程度减轻； 3，a.短期：患者入院一周内自诉活 动耐力增加，可 在床上活动； b长期：患者活动自如，活动时心率、血压正常，无明显不 适。 4，病人主诉能很快入睡，睡眠状态良好,2012-4-11,13
5、,2012-4-11,5，患者很少发生压疮或无压疮。 6，能描述预防便秘的措施，不发生便秘. 7能说出预防感染的重要性，积极配合，减少或避免感染发生。 8定期检查肾功能、监测水电解质变化，不发生或很少发生水电解质紊乱 9 病人不发生心力衰竭，若发生能及时得到抢救。 10病人不发生猝死，如出现猝死能得到及时抢救。 。,2012-4-11,14,2012-4-11,P1：疼痛：胸痛,措施：1.休息与活动；心绞痛发作时应立即停止一切活动卧床休息 2. 心理护理；安慰病人，解除紧张不安情绪，减轻心肌耗氧 3.吸氧 4.疼痛观察；评估疼痛部位，性质，程度，持续时间。观察病人与无面色苍白，恶心，呕吐等 5
6、.用药护理 6.减少和避免诱因,2012-4-11,15,2012-4-11,P2：气体交换受损：与肺部感染、冠心病有关,措施：1.遵医嘱予以氧气吸入； 2.环境与休息：安静洁净，适当开窗 通风；衣着宽松，盖被 轻软，端坐卧位；,2012-4-11,16,2012-4-11,3.加强病情观察：呼吸困难的类型、程度， 监测氧饱和度和动脉血气 变化； 4.加强心理护理，缓解病人的紧张情绪； 5.保持呼吸道通畅；,2012-4-11,17,2012-4-11,P3:活动无耐力：与心肌氧供需失调有关,措施：1.评估活动耐力，确定既往活动的类型 强度、持续时间和耐受力； 2.制定活动目标和计划，可遵循卧
7、床 休息床床边活动病室内活动病室 外活动上下楼梯的活动步骤进行； 3.监测活动过程中的反应，一旦出现 不适，立即停止活动，就地休息； 4.协助指导病人生活自理；,2012-4-11,18,2012-4-11,P4：睡眠形态紊乱 与环境的改变、疼痛有关 措施：1.加强病房管理，创造良好睡眠环境 2.加强病人的心理护理，嘱咐家属多陪伴病人 3.加强病人的医疗护理和生活护理减轻疼痛，必要时运用止痛剂 4.运用音乐，按摩等方式促进病人入睡,2012-4-11,19,2012-4-11,措施：1.保持床单位清洁、平整、干燥； 2.根据情况使用气垫床 3.定时协助其更换体位； 4.保持皮肤干燥、清洁，及时
8、更换衣物； 5.对压疮好发部位加强按摩。 6.抬高下肢。 。,P5：有皮肤完整性受损的危险：与病人年岁已高、水肿、长期卧床有关,2012-4-11,20,2012-4-11,措施：1. 评估排便情况； 2. 加强饮食指导； 3.协助其养成床上排便的习惯； 4.指导病人及家属腹部按摩； 5.必要时遵医嘱使用缓泻剂。,P6：有便秘的危险：与进食少、活动少、不习惯床上排便有关,2012-4-11,21,2012-4-11,P8:潜在并发症：水电解质紊乱。 1服药治疗高尿酸，观察药物的疗效与不良反应； 2监测肾功能、水电解质变化； 3告知病人要低嘌呤饮食。,2012-4-11,22,2012-4-11
9、,措施：1.休息体位：半坐卧位 2. 给氧 3.建立静脉通道，遵医嘱正确用 药并观察药物的疗效与不良反应； 4.密切观察患者病情，注重主诉，出现异常及时抢救,P9：潜在并发症：心力衰竭,2012-4-11,23,2012-4-11,P10：潜在并发症：猝死 措施:1.加强巡视，密切观察病情，倾听患者主诉， 如有无胸闷，气促不适 2.心电血压监护，密切监测心电血压变化 3.遵医嘱用药并告知患者及家属的注意事项 和不良反应 4.嘱家属留陪客一人，加强看护 5.嘱患者绝对卧床休息 6.完善相关检查，如定期复查电解质及床边心 电图等,2012-4-11,24,2012-4-11,护理评价,1 ，患者自
10、述胸痛次数减少，程度减轻。 2，患者4月10日查体双肺呼吸音粗仍可闻及湿性啰音。 3，4月10日患者自诉活 动耐力增加。 4，病人主诉睡眠状态有所改善。 5，患者无压疮形成，皮肤完整。 6，患者排便正常，暂无便秘发生。 8，4月12日前未发生电解质紊乱 9，暂无心力衰竭及猝死发生，病情渐平稳。,2012-4-11,25,2012-4-11,1.积极治疗原发疾病：如高血压， 高脂血症等 2.合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物，以低盐低脂丰富维生素为饮食原则。 3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染、冷热刺激等。,健康指导,201
11、2-4-11,26,2012-4-11,5.按医嘱服药：随身常备药物，以防发生意外. 6.指导患者及家属学会简易应急措施 7.定期门诊随访,4.注意劳逸结合：当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一旦出现应停止活动，并及时就诊。,2012-4-11,27,2012-4-11,护理病程,4月11日 患者胸闷、心悸较之前好转，今早低热、无畏寒，告知病人要多饮水。 BP(130/60)mmHg、HR 75次每分、R20次每分，双下肢不肿。UA升高，建议低嘌呤饮食、监测肾功能、监测水电解质变化、口服别嘌醇等。,2012-4-11,28,2012-4-11,谢谢！,2012-4-11,29,2012-4-11,