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1、心力衰竭 v目前研究状况简介 v定义 心力衰竭的基本病因 v原发性心肌病变 1、节段性心肌损害（注意重症爆发性病毒性心肌病，多见于年轻的患者，有类急性冠脉综合征表现） 2、弥漫性心肌损害 3、心肌原发和继发代谢障碍 4、心脏舒张功能障碍 急性心梗病理变化 v 心力衰竭的基本病因 v压力负荷过重 1、高血压、主动脉狭窄 2、肺动脉高压、肺动脉狭窄 v容量负荷过重 1、瓣膜反流性疾病 2、心内外分流性疾病 3、全身性疾病 高血压病的病理变化 v 心血管系统的代偿机能 v心脏的代偿机能 v血管的代偿机能 心脏的代偿机能 心脏代偿 心 跳 加 快 心肌收缩力 心肌纤维拉长 心腔容积增大 血管的代偿机能
2、 心 功 能 心 输 出 量 动 脉 血 压 血感 管受 壁器 压刺 力激 循 环 氧 含 量 血感 管受 壁器 化刺 学激 血 压 血 管 收 缩 v心肌病变血液动力学的进行性恶化 心排量下降，影响心排量的几个因素： 心肌收缩力 前负荷 后负荷 心率 发 病 机 理 心肌张力 左室舒张末压（kPa） 充血 低 排 心 脏 指 数 L/minm2 2.5 00.81.62.4 心力衰竭 正常 心力衰竭病理生理机制 v血液动力学异常 心脏的泵功能减退 外周循环阻力增高和终末器官异常 v神经体液机制 交感神经系统激活 肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激 血管加压素的激活 v心肌损害和心室重塑 心力
3、衰竭时机体的变化 心输出量 血容量 血压 刺激容量感 受器醛固酮分泌 钠潴留刺激渗透压感受 器 水钠潴留水肿 肺淤血肺水肿 呼吸困难 缺氧 组织缺氧 中枢神经兴奋性 激动失眠继续 缺氧兴奋性 疲劳、头晕、意识不清 静脉淤血静脉压 反射性引起淋巴回流受阻 +毛细血管内压 氧代谢 酸性产物增加 心力衰竭时机体的变化 紫绀：组织器官缺氧-氧合血红蛋白+还原血红蛋白 当增加至 5% 以上 水 肿 血红蛋白合成 蛋白质吸收 蛋白随尿排出 肾小球滤过率 肝 淤 血 胃 肠 淤 血 肾 淤 血 心力衰竭时生化的变化 心心 力力 衰衰 竭竭 心肌能量心肌能量 的产生和的产生和 储备不足储备不足 心肌能量心肌能
4、量 利用不足利用不足 v心肌纤维的过度肥大， 但 毛细血管却没有相应 的增加， 相对的心肌缺血、缺氧 v肥大的心肌组织压迫毛细 血管血流量 氧 v缺氧 心肌三大代谢产物障 碍氧化供能不足 ATP、 磷肌酸、肌糖元合成 能量储存 v不能将氧化产生的化学能 转变为有效工作能 v心肌纤维长期受到牵张 心肌收缩蛋白分子结构发 生改变-心肌收缩性 ATP酶活性 ATP的 分解和能量释放 v因能量储存 能量利 用 心肌收缩性 临床类型 v发病情况：急性；慢性 v部位：左、右、全心衰 v发病机制：收缩功能障碍型、舒张 功能障碍型 心功能分级 主观症状分级 I 级：体力活动不受限制 II 级：体力活动轻度受限
5、 III 级：体力活动明显受限 IV 级：不能从事任何体力活动 心功能分级 客观的评价标准 A 级：无心血管疾病的客观证据 B 级：轻度心血管疾病的客观证据 C 级：中度心血管疾病的客观证据 D 级：重度心血管疾病的客观证据 心功能分级 Killip 分级 I 级：急性心梗无心力衰竭 II 级：轻至中度的心力衰竭，体检时可听到背部下 半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马 律，肺罗音在肺门以下 III级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上 IV级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿 临床表现 v左心室衰竭常见症状是呼吸困难 v右心室衰竭导致全身静脉压升高和外周水肿 症 状 体 征 左心衰竭 易
6、疲劳 心动过速，呼 吸急促 呼吸困难 S3和/或S4奔马律 阵发性夜间呼吸困难 出汗 端坐呼吸 肺罗音，哮鸣音 右心衰竭 坠积性水肿 颈静脉曲张 腹右上区压痛 外周性水肿 肝大 肝颈反流 征 实验室及其他检查 vX线 v心电图 v血气分析 v超声心动 v放射性核素与磁共振显像 v运动耐量和运动耗氧量 v创伤性血液动力学检查 慢性心力衰竭的诊断 v有明确心脏病史 v临床上有心功能不全的症状和体征 v实验室检查：左室舒张末压增高，心排量和射血分数降低 vX线：肺淤血、静脉压升高等 诊断与鉴别诊断 v根据典型的临床症状和体征 v与支气管哮喘鉴别 v与右室梗塞伴心源性休克鉴别 v查体没有肺淤血和体循环
7、淤血征，心源性休克的可能性极小 治疗原则 v治疗目的 缓解临床症状和体征 提高运动耐量 防止和逆转心肌损害 降低死亡率和致残率 v治疗方法 一般疗法 药物疗法 利尿剂：主要作用是抑制钠水重吸收、减少血容量、减轻肺淤血和减轻心脏前负荷。用药原则：排钾和保钾利尿剂同时合用；注意水电平衡和药物间相互作用；根据肾功能选择用药，关键问题是注意出入量的平衡利尿剂作用和利尿剂作用部位（建议使用不同部位的利尿剂） 血管扩张剂：主要作用是扩张血管、降低外周阻力、降低心脏前后负荷、减少心肌耗氧量、改善心功能。根据病情可分别选用硝普钠、硝酸酯类和转换酶抑制剂等 洋地黄制剂：主要作用是增加心排量，增加心肌收缩力，改善
8、心功能 治疗方法 ACE抑制剂： 治疗原则：全部心力衰竭患者均需应用ACE抑制剂；需无限期的终身服用；剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状的改善决定剂量 v治疗方法 -受体阻滞剂： 作用机理：1、降低交感神经兴奋性 2、受体密度上调 临床实验：MERIT-HF （倍他乐克） CIBIS II （比索洛尔） US-Carvedilol （卡维的洛） v治疗方法 其他治疗方法：药物包括受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力农、米力农等。外科手术如左室减容术和心脏移植等；介入治疗如三腔起博器的植入等 。 v治疗方法 急性心力衰竭 v诊断 v临床表现 心源性晕厥 心源性休克 心脏骤
9、停 急性肺水肿 急性心力衰竭 v急诊处理原则 心源性晕厥 （见有关章节） 心源性休克的救治（见有关章节） 心脏骤停的抢救 （见有关章节） 急性肺水肿的病理机制 急性肺水肿的急诊处理 v坐位或半卧位，同时两腿下垂 v鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度 面罩吸氧：5-6L /min=50-60% 12L /min=100% 正压给氧： 100%氧吸入后PaO2 60 mmHg 脑缺氧、进行性高碳酸血症 v急性肺水肿的急诊处理 吗啡：3-5mg 静脉注射或者5-10mg 皮下注射，老年人、低血压、呼吸抑制者禁用或慎用。 速尿：40-80mg静脉注射，半小时后可重复加倍使用，不建议按同样剂量
10、继续使用，扩张肺血管的作用早于利尿作用。 氨茶碱：0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml，10-20分钟缓慢静脉注射 硝普钠: 30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分（11.5ml/h），5-10分钟测血压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过300ug/min （30ml/h） v急性肺水肿的急诊处理 硝酸甘油: 10-50ug/分静脉滴注，特别适合冠心病患者 西地兰: 0.4mg + 5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用 v急性肺水肿的急诊处理 v急性肺水肿的急诊
11、处理 扩容治疗 1、快速静脉滴注低分子右旋糖酐，直至血压 回升和低灌注症状改善。如同时合并大面 积左室梗塞，则不宜盲目扩容。 2、血管扩张剂异舒吉20-60ug/min或硝普钠10 - 40ug/min静滴，用量不可过大 。 3、多巴酚丁胺5-10ug/kg/min或多巴胺1-6ug/ kg/ min静滴 v急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗 吗啡：5-10mg或度冷丁50-100mg 肌肉或静 脉注射（建议稀释2倍再使用） 吸氧：50-100%高浓度湿化氧，流量为6- 8ml/min。吸入100%的氧后PaO2低于 60mmHg，伴脑缺氧表现如嗜睡或迟 钝，应气管内插管正压呼吸 溶栓治疗：尿激酶
12、150-200万U30分钟内静脉滴注，注意监测血凝指标。 低分子肝素如速避凝0.4-0.6皮下注射，2次/日5-7天后，改服华法令2-3 mg/日至INR达2-2.5。 v急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗 心力衰竭病例讨论 病例资料 姓名：患者，男 68岁 主诉：发作性胸闷、胸憋伴大汗淋漓1.5h 现病史：9月7号上午11：30分，外出 购物后上楼至4层时，突感心前 区不适、胸闷、胸憋呈进行性加 重伴大汗淋漓，持续约20分钟不 缓。120急救，测血压80/60mmHg 病历介绍 v急救车上治疗： 1.多巴胺静点后血压上升至130/80mmHg 2.尿激酶175单位溶栓后30分钟转阜外 v 急诊室
13、治疗： 1.刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、 紫绀，心电示波：室颤心前区扣击，心外按压后转为窦性心律 病历介绍 v急诊室治疗： 2. 因血压偏低：多巴胺300ug/分泵入 1: 2利多卡因静点 v入院诊断：冠心病 急性下壁、高侧壁、 右室和正后壁心梗 心律失常 室速 室颤 病历介绍 v危险因素：吸烟史20年，15-20支/日， 高血脂 v主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺 门以下散在湿性罗音， 以右肺明显。心界不大， 心率81次/分，心音低钝， 可闻奔马律 病历介绍 v辅助检查： 1. EKG 2. UCG 3. 凝血4项 4. 心肌酶 5. 胸片（共8张） 治 疗 v治疗 一、口服治疗 1
14、. 阿斯匹林0.3 2. 开搏通6.25毫克 2次/日 3. 合心爽30毫克 3次/日 4. 通便灵 2片 晚服 5. 安定 5毫克 晚服 治 疗 v肌肉和静脉注射 1. 速必凝 2. 硝酸甘油 v住院后情况介绍 9月9日：下午突发肺水肿，血压 80/60mmHg，吗啡3毫克、硝 普钠最大量为85微克，多巴胺 治 疗 200ug/分，间断面罩吸氧。 9月10日： 病情仍危重，西地兰，速尿，出入量 平衡：出量大于入量500-1000毫升 同时予青霉素480万单位静点 2次/ 日，后改泰能0.5， 3次/日 9月12日：病情缓解 治 疗 思考问题： 1. 血压80/60mmHg是低血压状态或休克？ 2. 溶栓后室颤的原因？ 3. 入院后突发肺水肿的原因？ 4. 病情缓解后的继续治疗？ 一 九 九 八 年 九 月 七 号 21 时 一 九 九 八 年 九 月 九 号 16 时 一 九 九 八 年 九 月 十 号 9 时 一 九 九 八 年 九 月 十 二 号 9 时 一 九 九 八 年 九 月 十 二 号 9 时 一 九 九 八 年 九 月 十 三 号 9 时 一 九 九 八 年 九 月 十 四 号 9 时 一 九 九 八 年 九 月 十 七 号 9 时