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1、心脏病病人非心脏手术的麻醉心脏病病人非心脏手术的麻醉 围术围术 期心血管系统对统对 外科手术术 的应应激反应导应导 致心脏脏病患者意外的发发 病率和死亡率增加。 掌握不同心脏疾病的病理机制掌握不同心脏疾病的病理机制 选择和正确使用麻醉方法和药物选择和正确使用麻醉方法和药物 围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 奔奔马马马马律、律、颈静颈静颈静颈静 脉脉压压压压增高增高 11 11 六六个个个个月月内发内发内发内发 生生过过过过心肌梗塞心肌梗塞 10 10 室性早搏室性早搏 5/min 7 5/min 7 非非窦窦窦窦性心律或房性早搏性心律或房性早搏 7 7 年年龄龄龄龄 70 70岁岁岁岁
2、 5 5 急急诊诊诊诊手手术术术术 4 4 主主动动动动脉瓣脉瓣显显显显著著狭狭狭狭窄窄 3 3 全身情全身情况况况况差差 3 3 胸腔或腹腔手胸腔或腹腔手术术术术 3 3 GoldmanGoldman心脏危险因素评分心脏危险因素评分 围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 评评评评分分 严严严严重重CVSCVS并发并发并发并发 症症发发发发生率生率 死死 亡率亡率 25 22 25 22 56% 56% Goldman评评分与结与结 局 心心脏脏脏脏危危险预测险预测险预测险预测 因子因子 （临临床指征、代偿偿功能、手术类术类 型） 重度危险重度危险： 近期心肌梗塞近期心肌梗塞 不稳定性心绞
3、痛不稳定性心绞痛 难治性心衰严重心律失常难治性心衰严重心律失常 严重瓣膜疾病严重瓣膜疾病 中度危险中度危险： 轻度心绞痛轻度心绞痛 可控性心衰可控性心衰 心肌梗塞病史心肌梗塞病史 糖尿病糖尿病 轻度危险轻度危险： 高龄高龄 心跳骤停病史心跳骤停病史 异常异常ECG ECG 难治性高血压病难治性高血压病 非窦性心律非窦性心律 围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 临临临临床指征床指征 围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 代代偿偿偿偿功能功能 主要看日常生活主要看日常生活 静静静静息息状态状态状态状态 或步行短距离后或步行短距离后心慌心慌气气气气促促 心心脏储备较脏储备较脏储备较脏储备较
4、 低低 围术围术围术围术 期危期危险险险险性增加性增加 围术期危险因素的分析围术期危险因素的分析 高危高危险险险险手手术术术术： 重症急重症急诊诊诊诊手手术术术术、主、主动动动动脉和大血脉和大血 管手管手术术术术、长时间长时间长时间长时间 手手术术术术特特别别别别是存在是存在 体液和血液体液和血液丢丢丢丢失失时时时时。 手术类型手术类型 中度危中度危险险险险手手术术术术：颈动颈动颈动颈动 脉脉内内内内膜切除膜切除术术术术、头头头头部和部和颈颈颈颈 部手部手术术术术、腹部手、腹部手术术术术、胸部手、胸部手术术术术 和整形外科手和整形外科手术术术术。 低危低危险险险险手手术术术术： 白白内内内内障
5、、乳房和体表手障、乳房和体表手术术术术。 各各种种种种心心脏脏脏脏疾患病人疾患病人 非心非心脏脏脏脏手手术术术术的麻醉的麻醉处处处处理理 各种心脏疾患病人各种心脏疾患病人 缺血性心脏病缺血性心脏病 心衰心衰 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主动脉（瓣关闭不全）主动脉（瓣关闭不全） 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 缺血性心缺血性心脏脏脏脏病病 （心肌缺血）心肌缺血） 院院内内内内（无症（无症状状状状）心梗的死亡率）心梗的死亡率约为约为约为约为 3030 主主动动动动地地预预预预防和治防和治疗疗疗疗心肌缺血心肌缺血 防止或避免加重心肌缺血防止或避免加重心
6、肌缺血 病情指病情指标标标标 心心绞绞绞绞痛的痛的频频频频率率 代代偿偿偿偿功能功能 术术术术前前评评评评估估 缺血性心脏病缺血性心脏病 抗抗高血高血压药压药压药压药 物的使用物的使用 受体阻受体阻滞剂滞剂滞剂滞剂 、硝酸、硝酸盐类盐类盐类盐类 、 钙钙钙钙离子拮抗离子拮抗剂剂剂剂 在在围术围术围术围术 期要持期要持续续续续用用药药药药 全麻全麻药药药药物物会会会会加重加重这这这这些些药药药药物的降物的降压压压压作用作用 ECG ECG的正常不排除心肌缺血的正常不排除心肌缺血(50%)(50%) 血球血球压积压积压积压积 必必须须须须大于大于30%30%。 其其它检查它检查它检查它检查 ( (
7、非必非必须须须须) ) 运动运动运动运动 病人病人 ECG ECG显显显显示心肌耗示心肌耗氧与氧与氧与氧与 STST段段压压压压低的低的关关关关系系 不能不能运动运动运动运动 病人病人 药药药药物物应应应应激激实验实验实验实验 用放射性同位素用放射性同位素图图图图技技术术术术 检查检查检查检查 缺血面缺血面积积积积 超超声声声声心心动图检查动图检查动图检查动图检查 室壁室壁运动状态运动状态运动状态运动状态 ，是缺血的，是缺血的 敏感指敏感指标标标标。 术术术术前前评评评评估估 缺血性心脏病缺血性心脏病 麻醉麻醉实实实实施及注意事施及注意事项项项项 心肌心肌氧氧氧氧需需 心率心率 心室壁心室壁张
8、张张张力力 （前（前负负负负荷、后荷、后负负负负荷）荷） 心室收心室收缩缩缩缩性性 要点要点: : 心肌心肌氧氧氧氧供供 心率心率 冠脉灌注冠脉灌注压压压压、 冠冠状动状动状动状动 脉直脉直径径径径 动动动动脉脉氧氧氧氧含量含量 缺血性心脏病缺血性心脏病 全身麻醉全身麻醉 （2 2）麻醉诱导麻醉诱导 静静静静脉麻醉脉麻醉药药药药直接抑制心肌，降低血管直接抑制心肌，降低血管张张张张力，力， 血血压压压压下降，常伴心下降，常伴心动过动过动过动过 速，速，导导导导致心肌缺血。致心肌缺血。 缓缓缓缓慢慢给药给药给药给药 安全安全 氯胺酮氯胺酮氯胺酮氯胺酮 禁用禁用 （1 1）术术术术前前给药给药给药给
9、药 镇静药镇静药镇静药镇静药 抗焦抗焦虑药虑药虑药虑药 受体阻受体阻滞剂滞剂滞剂滞剂 减减减减慢心率和慢心率和预预预预防心肌缺血防心肌缺血 缺血性心脏病缺血性心脏病 （3 3）气气气气管管插插插插管管: : 强刺激强刺激 下喉下喉镜镜镜镜前要充足的前要充足的静静静静脉脉诱导药诱导药诱导药诱导药 或阿片或阿片 类药类药类药类药 全身麻醉全身麻醉 （4 4）麻醉麻醉维维维维持持 吸入麻醉吸入麻醉药减药减药减药减 低心肌收低心肌收缩缩缩缩力，但力，但对对对对CO CO 影影响响响响很小，很小， 引起血管引起血管扩张扩张扩张扩张 ，安，安氟醚兴奋氟醚兴奋氟醚兴奋氟醚兴奋 迷走神迷走神经经经经，减减减减
10、慢心率可以慢心率可以带带带带 来来来来冠冠状状状状血管更多的舒血管更多的舒张张张张充盈而充盈而维维维维持血持血压压压压。 缺血性心脏病缺血性心脏病 （5 5）局部麻醉局部麻醉 硬膜外麻醉硬膜外麻醉减减减减少前后少前后负负负负荷和凝集反荷和凝集反应应应应 胸段硬膜外麻醉可使冠脉胸段硬膜外麻醉可使冠脉扩张扩张扩张扩张 。减减减减少心肌缺血少心肌缺血 局部麻醉是有益的局部麻醉是有益的, , 但缺少但缺少实验证实验证实验证实验证 据据 硬膜外硬膜外镇镇镇镇痛痛减减减减少心率增加的机少心率增加的机会会会会 全身麻醉全身麻醉 缺血性心脏病缺血性心脏病 （6 6）术术术术后治后治疗疗疗疗 镇镇镇镇痛痛 阿片
11、阿片类药减类药减类药减类药减 少外科手少外科手术术术术的的 应应应应激激 非非甾甾甾甾体抗炎体抗炎药既药既药既药既 有有镇镇镇镇痛作用，又有抗血小痛作用，又有抗血小 板作用可板作用可减减减减少冠脉血栓少冠脉血栓 拔管期拔管期 肌松肌松药药药药拮抗拮抗剂剂剂剂心心动过动过动过动过 速速 拔管本身也是拔管本身也是应应应应激源激源 其他因素：缺其他因素：缺氧氧氧氧、寒、寒战战战战 全身麻醉全身麻醉 缺血性心脏病缺血性心脏病 （7 7）监护监护监护监护 基本基本监测监测监测监测 ： 心率、血心率、血压压压压 、血、血氧饱氧饱氧饱氧饱 和度和度、C0C0 2 2 ST ST段段变变变变化只能化只能发现发
12、现发现发现 少少数数数数缺血的缺血的发发发发生生 经经经经食道超食道超声声声声 全身麻醉全身麻醉 缺血性心脏病缺血性心脏病 心衰心衰 是指心是指心脏泵脏泵脏泵脏泵 血不足以血不足以满满满满足足组织组织组织组织 需求需求 的的状态状态状态状态 。 心心 衰衰 原因原因: : 缺血性心缺血性心脏脏脏脏病病，高血高血压压压压病病、 瓣膜病瓣膜病和和心肌病未治心肌病未治疗疗疗疗的病人的病人 有有1/31/3射血分射血分数数数数低于低于4040于一年于一年内内内内死亡死亡 心衰心衰 病情指病情指标标标标：运动运动运动运动 受限受限 端坐呼吸端坐呼吸 夜夜间间间间呼吸困呼吸困难难难难 术术术术前前评评评评
13、估估 心衰心衰 药药药药物治物治疗疗疗疗： ACEACE抑制抑制剂剂剂剂 利尿利尿剂剂剂剂和硝酸和硝酸盐类盐类盐类盐类 选择选择选择选择 性性 受体阻受体阻滞剂滞剂滞剂滞剂 可用于控制心率，可用于控制心率， 但心衰但心衰时维时维时维时维 持心持心脏脏脏脏收收缩缩缩缩力的交感力的交感纤维纤维纤维纤维 可能被阻可能被阻滞滞滞滞 麻醉麻醉实实实实施施 1 1、监测监测监测监测 ：CVPCVP、PAPPAP、经经经经食道超食道超声声声声心心动图动图动图动图 2 2、调调调调整心室灌注整心室灌注 减减减减低前低前负负负负荷荷 3 3、维维维维持心肌收持心肌收缩缩缩缩力力 4 4、扩扩扩扩血管血管减轻减轻
14、减轻减轻 后后负负负负荷荷 5 5、注意、注意维维维维持血持血压压压压 腰麻或硬膜外麻醉不但可以腰麻或硬膜外麻醉不但可以减轻减轻减轻减轻 心心脏脏脏脏做功做功 ， 还还还还可以可以维维维维持持COCO。 心衰心衰 心心脏脏脏脏瓣膜病瓣膜病 麻醉麻醉处处处处理的理的总总总总原原则则则则 1 1、保持血流、保持血流动动动动力力学学学学的的稳稳稳稳定定 2 2、狭狭狭狭窄性疾病窄性疾病常需要在非心常需要在非心脏脏脏脏手手术术术术前行瓣前行瓣 膜切膜切开术开术开术开术 。 风险风险风险风险 要高于回流性疾病要高于回流性疾病 麻醉麻醉处处处处理的理的总总总总原 原则则则则 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 3 3、
15、需、需预预预预防性使用抗生素防性使用抗生素对对对对抗心抗心内内内内膜炎膜炎 上呼吸道手上呼吸道手术术术术 、口腔手、口腔手术术术术 生殖泌尿系生殖泌尿系统统统统手手术术术术 妇产妇产妇产妇产 科、胃科、胃肠肠肠肠手手术术术术 吞吞吞吞咽困咽困难难难难者者经经经经胃胃肠肠肠肠外外给药给药给药给药 主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 主主动动动动脉（瓣）脉（瓣）狭狭狭狭窄窄低低COCO 表表现现现现：当狭当狭当狭当狭 窄瓣膜通道小于窄瓣膜通道小于1cm2(1cm2(正常正常2 23cm2) 3cm2) 才出才出现临现临现临现临 床症床症状状状状，心，心绞绞绞绞痛、痛、劳劳劳劳累性累性晕晕晕晕厥以及厥
16、以及 心衰症心衰症状状状状。若不治若不治疗疗疗疗猝死率高猝死率高达达达达15152020 预预预预防心肌缺血、心律失常和心衰防心肌缺血、心律失常和心衰 血流血流动动动动力力学学学学的的稳稳稳稳定性定性 防止心防止心动过动过动过动过 速、心肌抑制、非速、心肌抑制、非窦窦窦窦性心律性心律 腰麻、硬膜外腰麻、硬膜外减减减减少外周血管阻力，不主少外周血管阻力，不主张应张应张应张应 用用 监测监测监测监测 ： ECG ECG监测监测监测监测 左室肥厚和左室肥厚和劳损劳损劳损劳损 超超声声声声心心动图监测动图监测动图监测动图监测 主动脉（瓣）狭窄主动脉（瓣）狭窄 麻醉麻醉处处处处理理 主主动动动动脉瓣脉瓣
17、关闭关闭关闭关闭 不全不全 症症状与状与状与状与 体征：体征： 心心绞绞绞绞痛痛 心心电图电图电图电图 ：左室高：左室高电压电压电压电压 X X线检查线检查线检查线检查 ：左室增大：左室增大 早期每搏量增加，但最早期每搏量增加，但最终动终动终动终动 脉血回流脉血回流导导导导致致 左心衰、左心衰、COCO减减减减少。少。 病因：病因：缺血性心 缺血性心脏脏脏脏病、退行性病病、退行性病变变变变、感染（、感染（风湿热风湿热 风湿热风湿热 、 梅毒、心梅毒、心内内内内膜炎）、强直性脊柱炎膜炎）、强直性脊柱炎 防止心防止心动过缓动过缓动过缓动过缓 ，引起返流，引起返流时间时间时间时间 增多、 增多、 射
18、血射血减减减减少、少、COCO下降。下降。 外周血管外周血管过过过过度收度收缩缩缩缩和舒和舒张张张张都使返流都使返流 增加，增加， 因此要注意因此要注意扩扩扩扩血管治血管治疗疗疗疗。 麻醉麻醉处处处处理理 主动脉关闭不全主动脉关闭不全 二尖瓣二尖瓣狭狭狭狭窄窄 症症状状状状、体征、体征与与与与特点：特点： 二尖瓣二尖瓣区区区区通道面通道面积从积从积从积从 4 46 cm6 cm 2 2 降到降到13cm13cm 2 2 时 时时时出出现现现现症症状状状状。 左心房肥厚、左心房肥厚、扩张扩张扩张扩张 ，左室充盈，左室充盈减减减减少，少，COCO减减减减少。少。 肺淤血使肺血管阻力增高，肺淤血使肺
19、血管阻力增高， 形成肺形成肺动动动动脉高脉高压压压压。 50 50的病人出的病人出现现现现房房颤颤颤颤、心衰。、心衰。 症症状与状与状与状与 体征 体征 1 1、左心室衰竭的典型表、左心室衰竭的典型表现现现现，呼吸困，呼吸困难难难难和咯血和咯血 2 2、心、心电图电图电图电图 ：二尖瓣型：二尖瓣型P P波波 3 3、X X线线线线示左心房增大、肺水示左心房增大、肺水肿肿肿肿 4 4、超、超声声声声心心动图动图动图动图 可确定有无左心房血栓。可确定有无左心房血栓。 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 麻醉麻醉处处处处理理 用地高辛防止低血用地高辛防止低血钾钾钾钾，华华华华法林治法林治疗疗疗疗者注意凝血指者注意
20、凝血指标标标标 麻醉期麻醉期间间间间可可发发发发 生心率失常、肺水生心率失常、肺水肿肿肿肿和心肌缺血和心肌缺血 保持保持窦窦窦窦性性节节节节律防止心律防止心动过动过动过动过 速速 、维维维维持持COCO 避免高避免高碳碳碳碳酸血症和低酸血症和低温温温温使肺使肺动动动动脉脉压压压压力力进进进进一步增高一步增高 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 二尖瓣二尖瓣关闭关闭关闭关闭 不全不全 二尖瓣二尖瓣关闭关闭关闭关闭 不全不全 左心房左心房扩张扩张扩张扩张 肺水肺水肿肿肿肿 房房颤颤颤颤 风湿热风湿热风湿热风湿热 ， 心肌梗塞、退行性病心肌梗塞、退行性病变变变变 细细细细菌性心菌性心内内内内膜炎、腱索膜炎、腱索断
21、断断断裂和心肌病裂和心肌病 ECG ECG变变变变化化与与与与二尖瓣二尖瓣狭狭狭狭窄相似窄相似 X X线检查显线检查显线检查显线检查显 示心示心脏脏脏脏增大和肺水增大和肺水肿肿肿肿 麻醉麻醉处处处处理理 维维维维持持COCO和和减减减减少回流少回流 尽尽尽尽量避免心肌抑制和低血容量量避免心肌抑制和低血容量 心心动过缓动过缓动过缓动过缓 和外周血管收和外周血管收缩缩缩缩都增加回流都增加回流 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 结结结结 语语语语 心心脏脏脏脏疾病非心疾病非心脏脏脏脏手手术术术术病人在病人在围术围术围术围术 期意期意 外的外的发发发发病率和死亡率病率和死亡率较较较较高。高。处处处处理的理的关键关键关键关键 是是 要要维维维维持血流持血流动动动动力力学学学学的的稳稳稳稳定和确保心肌供定和确保心肌供氧氧氧氧 。 心脏病病人非心脏手术的麻醉心脏病病人非心脏手术的麻醉 谢谢大家谢谢大家 ！