《心血管病患者的胰岛素治疗-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管病患者的胰岛素治疗-文档资料.ppt（47页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、lThis presentation will probably involve audience discussion, which will create action items. Use PowerPoint to keep track of these action items during your presentation lIn Slide Show, click on the right mouse button lSelect “Meeting Minder” lSelect the “Action Items” tab lType in action items as t
2、hey come up lClick OK to dismiss this box lThis will automatically create an Action Item slide at the end of your presentation with your points entered. Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style *2 2型糖尿病与心血管疾病 常见的伴随疾病 欧洲心脏病患者中糖调节异常的 患病率调查 l 4961例心脏病患者参加调查，无糖尿病患者 的患者进行OGTT试
3、验 l 70%的患者存在糖尿病、IGT或IFG l 已知糖尿病患病率31%，其中93%为2型糖尿 病 l 2/3的隐匿性糖调节异常是通过OGTT发现的 Euro Heart Hournal (2004) 25 糖尿病患者中心血管疾病的发生率 l新诊断的2型糖尿病患者25% l总糖尿病人群50% l占糖尿病死亡原因65-75% Am Heart J 1999;138:5330 糖尿病患者心血管疾病住院死亡 率远远高于非糖尿病患者 Diabetes Care 2004 27: 455-60 糖尿病 非糖尿病 糖尿病是心血管疾病的等危症 Cardiovascular deaths 0 5 10 15
4、 20 25 30 35 40 45 50 7-year incidence of cardiovascular events (%) Myocardial infarction Stroke - + No diabetes type 2 diabetes prior myocardial infarction - + - + - + - + - + Haffner, NEJM 1998, 229-234 UKPDS : 降低血糖显著降低心血管病变 及死亡 10 20 30 40 50 0 Relative risk reduction per 1% decrease in HbA1c (%)
5、 Microvascular endpoint Diabetes death MI All-cause mortality Stroke Amputation/Death from PVD UKPDS 35: BMJ 2000;321:40512 any 1% decrease in HbA1c was associated with risk reduction Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style *8 糖尿病高血糖时 降糖治疗最有效的措施 l胰岛素治疗 2型糖尿病合理治疗方法 Mattha
6、ei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) 胰岛素剂型介绍 l按作用时间分类 速效胰岛素类似物（诺和锐）/短效人胰岛 素（R） 中效人胰岛素（NPH） 预混人胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R 短效人胰岛素 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时 0 2 4 6 8 10
7、 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小时） （小时） 诺和灵R 中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小时） （小时）诺和灵 N 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间
8、：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小时） （小时）诺和灵30R 预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小时） （小时
9、） 诺和灵50R Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style *15 2型糖尿病患者的高胰岛 素血症实质 高胰岛素原血症 胰岛素原的转化 胰岛素原 PC3 PC2 裂解32,33胰岛素原 裂解65,66胰岛素原 CPH CPH 去31,33胰岛素原 去64,65胰岛素原 PC2 PC3 胰岛素（51肽） C肽（31肽） 对照 DM 对照 DM 非肥胖 肥胖 正常人与糖尿病患者血中的胰岛素原比例 胰岛素原是引发心血管病变的元凶 l 瑞典Uppsala地区 1221例1991年-1995年期间年龄70岁
10、的男性 l 随访10年 l 评价胰岛素敏感性、胰岛素原、真胰岛素与冠心病发生率 之间的关系 l 基线时与冠心病发生相关的指标有体重指数、吸烟、收缩 压、胆固醇、空腹血糖 l 校正以上指标后，胰岛素敏感性与CHD发生呈负相关，而 胰岛素原与CHD发生呈正相关，真胰岛素与CHD无关 EASD 2004 心血管疾病患者高血糖的原因 l应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发 生的急性高血糖 l合并糖尿病，病程较长，已经出现B细 胞功能衰竭而发生的慢性高血糖 应激性高血糖 l无论有无糖尿病史，应激条件下随机血 糖11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗 应激性高血糖禁食状态 l静脉滴注速效胰
11、岛素类似物或短效人胰 岛素 l起始剂量0.1 IU/Kg/h，每小时监测血 糖，如果1小时内血糖无变化，下一小 时的胰岛素剂量倍增 l血糖控制目标：710mmol/l 注意 l高血糖状态下机体对胰岛素往往不敏感 ，初始胰岛素需要量较大 l一旦血糖降低到10mmol/l左右，机体 的胰岛素敏感型会突然增加（消除了高 糖毒性），此时需要密切监测血糖，胰 岛素输注量可能需要快速下降 胰岛素治疗降低心梗后的CK-MB Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 胰岛素治疗降低心梗患者的CRP Chaudhuri A. et al. Circula
12、tion. 2004;109:849-854 胰岛素治疗降低心梗后的PAI-1 Chaudhuri A. et al. Circulation. 2004;109:849-854 应激状态可进餐 l胰岛素强化治疗 三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ 睡前 NPH 或三餐前30分钟注射短效人胰岛素类似物 + 睡前NPH l起始全天总剂量：0.5 IU/Kg/day l剂量分配 早餐前20-45% 午餐前 20-30% 晚餐前20-30% 睡前N 20-30% 血糖监测 l血糖监测 全天78点血糖谱（三餐前，餐后2小时， 睡前、夜间3点） l控制目标 空腹57mmol/l 餐后血糖11mmol/l的
13、急性心梗患者 l 在溶栓和使用B阻滞剂的基础上随机分为两组： l 常规降糖治疗组； l 胰岛素治疗组（静脉输注至少24小时-皮下胰岛 素治疗至少3个月） 胰岛素治疗组血糖显著低于 常规治疗组 胰岛素治疗组 常规治疗组 胰岛素治疗组死亡率显著低于 常规治疗组 胰岛素治疗组 常规治疗组 非应激状态 l治疗原则同普通2型糖尿病患者 l胰岛素使用指征 经饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖不 能达标者 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a.m . p.m. BreakfastLunchSupper
14、 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin (U/mL) Glucose (mg/dL) Time of Day 4:004:00 2525 5050 7575 16:0016:0020:00 20:00 24:0024:004:004:00 BreakfastBreakfastLunchLunchDinnerDinner Plasma Insulin Plasma Insulin U/ml) U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption PatternIdeal Basal/Bolus Insulin
15、 Absorption Pattern 8:008:0012:0012:008:008:00 TimeTime 胰岛素初始之选 l在已有口服降糖药物基础上加用睡前 NPH l初始剂量为0.2 units/kg l监测血糖 l3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU l空腹血糖控制在4-8 mmol/L l如果睡前NPH剂量 20IU，或仍不能使 血糖达标，可改为每日2次注射预混人 胰岛素（30R或50R） l推荐保留原有的双胍类、糖苷酶抑制剂 或噻唑烷二酮类药物，停用胰岛素促泌 剂 l全天胰岛素剂量约1 IU/Kg/day 替代治疗的方法 l 如何利用简单方案？： 一，两次注射/日：两次预混或
16、自己混合R中长效 注意点1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量 较 难控制 量血糖 波动午餐后血糖升高 NPH不能覆 盖 午餐时口服药 糖苷酶抑制剂或二甲双 胍 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前中NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不满意 替代治疗的方法 l如何使用预混胰岛素？ l 早餐前2/3日剂量左右，30R多用： l 70 NPH覆盖白天 晚餐前1/3日剂量左右 30R或 50R(注意NPH量) R : 以餐后血糖高低调整 NPH ：以空腹和下餐前血糖调整 l空腹血糖较高者宜选用30R l空
17、腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜 选用50R l通常早餐前剂量为全天总量的2/3，晚 餐前剂量为全天总量的1/3 l调整胰岛素的依据：空腹、早餐后2小 时血糖，晚餐前、晚餐后2小时或睡前 血糖 注意 l每日2次预混胰岛素注射往往对午餐后 的血糖控制欠佳，可在午餐时服用二甲 双胍或糖苷酶抑制剂 胰岛素替代治疗的注意点 基础设定： NPH: 起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间 1416小时。 睡前 对FBG最好 故NPH 一次/日， 不能全部覆盖 NPH, 10Pm 基础 空白区 2Pm - 晚餐前 (若用超短效晚餐后3小时12N) 因此NPH一般两次注射/日： 8Am 10Pm 长效胰岛
18、素， 能覆盖24小时较好！ 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意， 造成餐前R用量 过大 基础胰岛素用量估计 l如 46 /日 55 /日 BaSal 量/日 l (1) 2/3 /日 l (2) 50% / 日 l (3) 40 50% / 日 l (4) 体重 0.3 / 日 治疗中的经验 l基础补充充分，约占全天剂量的40 l睡前血糖下降满意 FBG 满意 l三餐前 R 压力减轻 胰岛素替代治疗注意点 ：替代治疗的胰岛素时 : 如果存在胰岛素抵抗如何处理？ 固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a)胰岛素增敏剂 二甲双胍 INS ：控制体重上升，减少INS用量 噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减少胰岛素用量 b)糖苷酶抑制剂联合INS 药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 胰岛素替代用量估计 l 2型糖尿病 1.0 / kg / 日 l 1型糖尿病 0.70.8 / kg / 日 中国糖尿病学会推荐2型糖尿病控制目标 理想尚可差 血糖(mmol/L)空腹 非空腹 4.46.1 4.48.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0 谢谢！