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1、一、支气管哮喘的定义,是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主，多种细胞参与的气道慢性炎症和气道高反应性为特征的疾病。表现为不同程度的气道阻塞症状。临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。,支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题,全球哮喘患病率差别很大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：6.5% 中国:1%-4%,普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3,000万 全球保守估计至少有哮喘患者1亿以上,一、病因：遗传因素 环境因素,槭树花粉 杂草花粉,豚草花粉 栎树花粉,螨虫是室内的主要过敏原，大量存在于床上、沙发、地毯中，
2、其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。,二、哮喘的发病机制,环境危险因素 诱发因子,气道高反应性,炎 症,激发因子,气道阻塞,抗原,粘 液 栓,抗原,各种生物 活性物质,淋巴C,肥大C、嗜碱粒C,哮喘的发病机制,1. 变态反应 2. 气道炎症 3. 气道高反应性 4. 神经机制：肾上腺素受体功能低下，迷走神经张力亢进，神经末梢裸露。,临床表现 一、症状 1.发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，胸闷、咳嗽 严重时端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰， 发绀。 2.可自行缓解或用支气管舒张药后缓解 . 咳嗽变异型哮喘（CVA）咳嗽为唯一的症状 运动型哮喘有些青少年哮喘表现为运动后 出现胸闷、 呼吸困难,二
3、、体征： 1.胸部过度充气、广泛哮鸣音、呼气延长。 2.严重时心率加快、奇脉（胸腔内压高）、 胸腹反常运动、发绀。 3.非发作期体检（）。,哮喘的诊断,病史 临床表现 辅助检查,一、诊断标准,1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多在接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关； 2. 发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗或自行缓解。,4. 症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： 1）支气管激发试验或运动试验阳性； 2）支气管舒张试验阳性 （经吸入2肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加15 以上，且FEV1增加
4、绝对值200ml）； 3）呼气流量峰值（PEF) 日内变异率或昼夜波动率20。 5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽,咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准 1.咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间或清晨 发作，临床无感染征象，抗生素治疗无效。 2.支气管扩张剂可使咳嗽缓解。 3.有个人过敏史或家庭过敏史。 4.变应原皮试阳性。,二、哮喘的分期, 根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为： 急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症状，其发作时间及程度各异。 缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难。
5、以呼气流量降低为其特征。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对其病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,2. 哮喘急性发作期严重程度的评价,哮喘的治疗,一、脱离变应原 二、药物治疗：平喘药物 支气管舒张剂： 抗炎药： 其他药物： 三、急性发作期的治疗 四、非急性发作期的治疗,一、药物治疗,一）支气管舒张剂： 1.2肾上腺素能受体激动剂： 1）作用 兴奋腺苷环化酶 血中环磷酸腺苷（cAMP） 支气管平滑肌扩张，哮喘缓解。,2）常用药物： 短效吸入型2激动剂： 作用时间持续46小时，每日需用34次。 药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 长效吸入型2激
6、动剂： 药物作用12小时以上，每日可用药12次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘 药物：沙美特罗，福莫特罗等。 口服短效及长效制剂,. 2.茶碱类药物 1）作用机理： 扩张支气管作用。 恢复呼吸肌疲劳。 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排 改善肺功能。,2）常用药物： 长效（缓释）茶碱： 短效茶碱（普通茶碱）： 是治疗哮喘常用的药物，口服每日300mg 3）毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，心律失常，多尿，癫痫，甚至死亡。,3. M胆碱受体拮抗剂 1）作用机理：缓解平滑肌痉挛。 2）药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品 其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。 3）副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。由
7、于副作用明显，故临床少用。,二） 抗炎药,1.糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。 1）作用机理： 抑制炎症细胞的迁移和活化； 抑制细胞因子生成, 抑制炎性介质的合成和释放。 增加2受体的反应性。,2）激素类的不同剂型及其作用特点： 吸入型皮质激素：普米克, 必可酮等。 优点： 药物直接作用于气道，见效快。 药物剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。 使用方法简单，容易掌握，携带方便。 副作用： 口、咽部真菌（念珠菌）感染。 声音嘶哑。 剌激性咳嗽。 长期、大剂量（每天800微克）可能影响儿童的发育。,片剂（糖浆）、注射剂激素： 应用范围： 重症哮喘发作。 慢性严重哮喘的控制。 为长期治疗使病人
8、达到最适控制。可采用短期（310天）或周期性应用。 副作用：长期口服皮质激素可引起全身副反应： 高血压。 骨质疏松。 下丘脑一垂体一肾上腺功能抑制。 糖尿病。 白内障。 肥胖、皮肤变薄及肌肉软弱。 诱发结核病活动及溃疡病出血。 继发真菌感染。 致命性疱疹病毒感染。,2.色甘酸钠： 1）作用 抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性，使肥大细胞中cAMP水平提高，减少Ca+向细胞内转运，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞破裂、脱粒，抑制过敏介质的释放 2）该药具有预防哮喘发作的作用，故多在好发季节发作前12周应用。,三）其他药物,酮替芬 白三烯调节剂,三、急性发作期的治疗,1. 轻度：吸入短效2激动剂或/和口服长
9、效2激动剂制剂+吸入糖皮质激素（200-600ug/d） 2. 中度：规则吸入或口服2激动剂+加大吸入糖皮质激素剂量或口服 3. 重度至危重度：持续雾化吸入2激动剂+/-茶碱+静脉点滴糖皮质激素 氧疗+水电解质平衡+处理并发症,四、哮喘持续状态,严重哮喘发作持续24小时或24小时以上。 一）常见诱因： 感染未控制，过敏原为消除。 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。 心功不全。 酸中毒，电解质紊乱。 对常用的支气管舒张剂耐药。 肾上腺皮质功能不全。 精神过度紧张。 出现气胸、纵隔气肿等并发症。,二）治疗,1. 氧疗 2. 补液、纠正酸碱平衡紊乱 3. 解痉 激素 氨茶碱 2激动剂 4.控制感染 抗生素,五、非急性发作期的处理,1. 间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素 2.中度持续：支气管舒张剂+吸入激素（200-600ug/d） 3.重度：支气管舒张剂+吸入激素（600ug/d） 个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估,全科医生处理 一、支气管哮喘的预防 1.帮助寻找和避免诱发因素 减少过敏原吸入，避免剧烈运动，避免 使用诱发哮喘的药物。 2.指导病人熟悉哮喘发作的先兆及处理方法。 3.学会哮喘发作时简单处理办法。 4.了解常用药物的作用、用法、不良反应。,二、转诊处理 1.哮喘急性发作经初步处理无效。 2.产生并发症或呈哮喘持续状态。,