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1、,概述、病因及发病机制,护理诊断、措 施及效果评价,临床表现,病史资料,健康教育,1,3,2,5,4,急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。,分类,Mo：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急性粒细胞白血病未分化型 M2 ：急性粒细胞白血病部分分化型 M3 ：急性早幼粒细胞白血病 M4 ：急性粒单核细胞白血病 M5 ：急性单核细胞白血病 M6 ：急性红白血病 M7 ：急性巨核细胞白血病,M1血象,M3血象,M5血象,病因和发病机制,1.病毒因素：成人T淋巴细胞病毒 2.放射因素：X-射线、
2、-射线、电离辐射 3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药 如环磷酰胺、依托泊苷等。 4.遗传因素：染色体异常，家族性、先天性疾病 5.其它血液病：如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等经治疗最终可能发展为白血病。,临床表现,1、发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症 常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等 疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关 感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低 免疫功能缺陷亦可引起病毒感染 肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态
3、及内源性致热源物质的产生有关,临床表现,2、出血：40%病人的早期表现 出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血 M3易并发DIC 出血死亡率为62.24% 主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤,3、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关,临床表现,4、器官和组织浸润的表现 （1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见 （2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白 血病有诊断意义 （3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见 （4）中枢神经系统白血
4、病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷 （5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸,临床表现,实验室检查,1、外周血象： WBC计数多在（10-50）109/L 少数5109/L或100109/L 约50%的病人血小板60109/L 2、骨髓象： 增生明显活跃或极度活跃，“裂孔”现象 原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义,3、细胞化学 过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定 4、免疫学检查：特异性抗原的检测 5、染色体和基因检测 6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查,实验室检查,诊断要点,
5、持续发热或反复感染 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛 肝、脾、淋巴结肿大 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 骨髓增生活跃 原始细胞占有核细胞的30%以上,治疗要点,1、对症支持治疗 1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症） 2）防治感染：查明感染部位及病原菌 3）改善贫血：维持HB80g/L 4）防治出血：保持血小板20109/L 5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调,治疗要点,2、化学药物治疗 1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR 2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发 、中枢神经系统白血病的
6、防治 、造血干细胞移植 、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子 、老年急性白血病的防治,常用化疗药物,烷化剂：环磷酰胺 抗嘧啶代谢：阿糖胞苷 抗嘌呤代谢：氟达拉滨 抗叶酸代谢：甲氨蝶呤 生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱 抗生素类：柔红霉素 酶类：门冬酰胺酶 激素类：泼尼松 抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲 肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸,常用联合化疗方案,1、ALL联合化疗方案 VP方案：VCR+P DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+P HD Ara-C方案 HD MTX方案 鞘内化疗：MTX+Ara-C+DX 2、AML化疗方案 方案：DNRAra-C 方案： Ara-C 诱导缓解：与亚申酸
7、联和，直至缓解,病例介绍,床 金玲 女 岁 住院号：742836 入院日期：年月日 现病史：患者因入院前周余牙龈出血不止伴皮肤瘀点瘀斑，并有咳嗽咳痰，伴发热，体温最高摄氏度，痰为白色泡沫状，无明显恶心呕吐，无头痛头晕，无呕血黑便。在宝山中西医结合医院就诊，查血常规，予以止血敏静脉补液治疗。后至长海医院就诊，行骨穿，初步诊断可能。现为进一步治疗收入我科。,病例介绍,既往史 既往有皮肤青紫史，自述曾患肾炎 高血压史：无 糖尿病史：无 过敏史：无 化学药品接触史：无,体格检查,入院查体：T37.4摄氏度; P80次/分；R18次/分；BP120/70mmHg 患者神清、精神可，皮肤局部可见瘀斑瘀点，
8、双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无慢性压痛及反跳痛,异常化验,2013年2月6日 D-D二聚体：20.00mg/L RBC计数：1.41*1012/L WBC计数：1.7*109/L HB计数：44g/L 血小板计数：15*109/L 2013年2月7日 CRP：35.70mg/L 甲胎蛋白：7.62IU/ml 尿蛋白：（+） 2013年2月8日 骨穿报告：有核细胞增生明显活跃，早幼粒细胞90.5% M3a 2013年2月9日 FG：1.23g/L,初步诊断,急性早幼粒细胞白血病 呼吸道感染,诊疗计划,1、入院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、骨穿、心肺功能等） 2、维甲酸治
9、疗白血病；郦拜宁、复方苦参营养支持 3、泮立苏护胃、止血敏止血 4、信立威抗感染等对症支持治疗 5、因Hb67g/L,申请红细胞悬液400ml支持，血小板计数15*109/L，申请单采血小板1u支持。 6、给予维甲酸、善唯达和砷剂行化疗,护理诊断,1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。 3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。 6、潜在并发症：化疗药物不良反应。,护理措施,
10、1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒 2）给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）,护理措施,2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。 1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等 2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则 3）做好基
11、础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁,护理措施,3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 1）增加卧床休息的时间 2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软 3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂 4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗 5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间 6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状,护理诊断,4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受 2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理 3）向患者介绍治愈的典型病例 4）根
12、据体力做些有益的事情，提高生存信心 5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人,护理措施,5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。 1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况 2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理 3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血 4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应,护理措施,6、潜在并发症：化疗药物不良反应。 1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理 2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药 3）消化道反应的预防与护
13、理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物 4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢,生活指导,1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅 2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力 3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血 4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状,用药指导,遵医嘱使用升白细胞药物 定期化疗并注意有无副作用的出现 对症治疗（出血、感染、气促等） 碱化尿液,康复指导,良好心态，配合治疗 丰富营养，补充体能 出血观察，及早预防 感染观察，合理用药 出现发热，做好处理 注意卫生，保护隔离 坚持服药，观察疗效 有害物质，避免接触 注意休息，避免劳累 病情变化，及时就医,谢谢！,