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1、临床急救常用技术,心肺复苏术 心脏按压、开放气道、人工通气、体外除颤、机械通气、复苏药物、人工低温。,五大创伤急救技术 通气、止血、包扎、固定、搬运,为什么“指南”是目前心肺复苏的标准？,2010AHA心肺复苏指南是由多名国际复苏专家和心脏专家进行深入讨论后编写。 证据的评估是由来自29个国家356名专家，进行36个月的分析、讨论和探讨 专家们进行了大量的（411份）科学证据的总结，包括证据的评估、分析和分类、,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南包括应用有关国际心肺复苏及心血管急救指南和治疗建议的专家建议，以及有关有效性、培训和应用的方便性以及地方实施可行性等因素的注意事项。,回顾定
2、义,心肺复苏（CPR）：针对呼吸心跳停止所采取的抢救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。 心肺脑复苏（CPCR）：将心肺复苏扩展为心肺脑复苏，强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，力争脑功能的完全恢复。,呼吸心搏骤停的原因,心血管疾病（80%以上） 意外事件：如创伤，电击伤，溺水等 各种原因引起的中毒，休克，电解质紊乱 其他：脑血管意外，急性坏死性胰腺炎等 手术或其他临床诊疗技术操作中的心搏骤停 迷走神经受刺激致反射性心搏骤停 麻醉意外,Reversible Causes,6H,6T,Hypovolemia 低血容量：出血、过敏等 Hypox
3、ia 低氧血症 Hydrogen ion (acidosis) 氢离子：酸中毒、肾功能衰竭 Hypo/hyperkalemia 体温过低或过高 Hypothermia 高血糖 Hypo/hyper electrolytes 低或高电解质,Tension pneumothorax 张力性气胸 Tamponade, cardiac 心脏压塞 Toxins 中毒 Thrombosis, pulmonary 肺栓塞 Thrombosis, coronary心肌梗死 Trauma 外伤,现场心肺复苏的重要性,3s,1020s,3060s后,46min,病人感头昏,可发生昏厥或抽搐,瞳孔散大 呼吸可同时停
4、止,大脑细胞有可能发生不可逆损害,在常温情况下，心搏停止：,因此，要使病人得救，最终还取决于最初目击者的反应速度和急救知识。,2010心肺复苏（现场）有何不同？,1,3,2,4,CPR程序的变化,取消“看、听和感觉呼吸”,强调高质量的胸外按压（数字的改变）,呼气末CO2的运用,CPR程序的变化,2005指南,2010指南,Airway Breathing Compressions,Compressions Airway Breathing,“CAB” replaces “ABC” . . . why?,a victim in cardiac arrest does not use as muc
5、h oxygen as normal 心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加 the oxygen left in the blood after a sudden cardiac arrest is enough for the first few minutes of arrest 突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧,心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非长时间的血液循环停止。,“CAB” replaces “ABC” Clinical Data,Survival from cardiac arrest is higher when “no-flow”
6、times (interruptions to chest compressions) are reduced 心脏骤停患者的生存率随着减少中断次数（胸外按压的延误或中断）而增高 Berg et al. Circulation. 2001;104(20):2465-2470. Bobrow et al. JAMA. 2008;299(10):1158-1165. Kellum et al. Ann Emerg Med. 2008;52(3):244-252. Rea et al. Circulation. 2006;114(25):2760-2765.,“CAB” replaces “ABC”
7、 Clinical Data,Survival from (out-of-hospital) cardiac arrest is as high (or higher) when bystanders use Hands-Only CPR, compared to traditional CPR (with mouth-to-mouth) 与传统心肺复苏技术（包括口对口人工通气）相比，（院外）心脏骤停患者的生存率会由于旁观者使用单纯胸外按压技术而保持不变（甚至更高） Van Hoeyweghen et al. Resusc. 1993;26:4752. Hallstrom et al. N E
8、ngl J Med. 2000;342:1546 1553. Waalewijn et al. Resusc. 2001;50:273279. Nagao et al. Lancet. 2007;369:920 926.,强调高质量的胸外按压,按压速率至少为每分钟100次 成人按压幅度至少为5厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸部按压的中断 避免过度通气,CPR 质量,用力按压（深度 5 厘米）和 快速按压（速率 100 次/分钟），并让胸廓完全回弹 尽量减少胸外按压的中断 避免过度通气 每 2 分钟交换一次按压职责 如果未建立高级气道，
9、按压通气比为 30:2 定量二氧化碳波形图 如果 PETCO210 mm Hg， 应设法改进 CPR 质量 动脉内血压 如果舒张期血压 20 mm Hg,应设法改进 CPR 质量,胸外按压的变化,2005指南,2010指南,速率大约100次/分 幅度大约5cm（成人） 保证胸部回弹 减少中断 避免过度通气,速率至少100次/分 幅度至少5cm（成人） 保证胸部回弹 减少中断 避免过度通气,胸外按压的变化的理由,胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。 尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。 此外，现有科学表明，按压深度至少5
10、 时比4 更有效。,2010 AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。,取消“看、听和感觉呼吸”,通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏（即，无呼吸或仅仅是喘息）并开始按压（C-A-B 程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进行第一轮胸外按压后， 气道已开放，施救者会进行 2 次人工呼吸。,取消“看、听和感觉呼吸”,原来的“看、听和感觉呼吸”在现场混乱的环境中很难实施。 既不合理，也不易掌握，不符合实战。 现在看呼吸是否停止就是敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！（5到10秒）,取消压迫甲状软骨,1,2,3,操作不易
11、掌握,可能阻碍通气,防止误吸作用有限,呼气末二氧化碳的运用,Quantitative waveform capnography is recommended for confirmation and monitoring of endotracheal tube placement and CPR quality 建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量 Increased emphasis on physiologic monitoring to optimize CPR quality and detect ROSC 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量
12、并检测是否恢复自主循环,呼气末二氧化碳与CPR,Quantitative waveform capnography If Petco2 10 mm Hg, attempt to improve CPR quality. Intra-arterial pressure If relaxation phase (diastolic) pressure 20 mm Hg, attempt to improve CPR quality. Abrupt sustained increase in Petco2(typically 40 mm Hg),Drug Therapy,Epinephrine IV
13、/IO Dose: 1 mg every 3-5 minutes. Vasopressin IV/IO Dose: 40 units can replace first or second dose of epinephrine. Amiodarone IV/IO Dose: First dose: 300 mg bolus. Second dose: 150 mg.,高级气道（Advanced Airway）,Supraglottic advanced airway or endotracheal intubation. Waveform capnography to confirm and
14、 monitor ET tube placement. 8-10 breaths per minute with continuous chest compressions,0,1,BLS proficiency,years,0,2,4,0,1,BLS proficiency,years,0,2,4,maintenance of competency,现场心肺复苏的操作方法,本操作方法结合2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南已做必要改动 本次主要介绍基本生命支持（BLS）,现场心肺复苏的操作方法,判断 Assessment 胸部按压 Chest compressions 打开呼吸道 Air
15、way 人工呼吸Breathing 电除颤 Defibrillation,判断,意识丧失 呼吸停止 大动脉（如颈动脉、股动脉）搏动消失 注意：整个判断时间大于5秒而少于10秒,判断意识和呼吸,判断病人有无意识 “喂，你怎么了？” 判断呼吸 看胸部起伏 510秒 呼救 来人啊救命，你去打电话，取得除颤设备 将病人放置于适当体位,“来人呐！ 救命啊！”,将病人放置于适当体位,正确的抢救体位是：患者仰卧位，被放置于硬质平面上，头颈躯干应躺平摆直无扭曲，双手放于躯干两侧。,C胸部按压 Chest compressions,2010指南强调胸外按压的重要性，要求： 用力按压，快速按压。 保证胸廓充分回弹
16、和胸外按压间歇最短化。,Push hard ! Push fast !,Push hard ! Push fast !,胸部按压 Chest compressions 胸外按压术的方法,部位：胸骨中下1/3交界处，两乳头连线中点 手法：采用两手手指交叉抬起法，抢救者双臂绷直，双肩在患者胸骨上方正中垂直向下用力按压，按压时利用髋关节为支点，以肩、臂部力量向下按压。 频率：至少100次/分 深度：至少5cm 按压与呼吸比例：30：2 再判断脉搏：做完5遍30：2后检查呼吸和脉搏。,通畅呼吸道,仰头举颏法：一手置于前额使头部后仰，另一手的食指和中指置于下颌骨附近下颏处或下颌角处，抬起下颏（颌）,B（
17、breathing）人工呼吸（一）,在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行。 用按于前额手的拇指与食指，捏闭病人的鼻孔。 抢救者吸一口气，张开口紧贴病人的嘴（要把病人的口完全包住） 抢救开始后，给予2次紧急吹气，每次吹气1秒，以使患者胸部起伏。,B（breathing）人工呼吸（二）,每次吹气完毕后，应立即于病人口部脱离，稍抬起头部，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便做下一次人工呼吸，同时放开捏鼻的手指，以便患者从鼻孔呼气，此时病人胸部向下塌陷，并有气流从口鼻排出。 CPR时，每按压胸部30次，吹气两口，即30：2。,球囊面罩通气（组成）,组成：面罩、单向阀、球体、氧气储气阀、氧气储气袋、氧
18、气导管,球囊面罩通气（操作方法）,清除口腔分泌物，有假牙者取出假牙，注意保持呼吸道的通畅。 病人呈去枕仰卧位，操作者位于病人的头侧。 开放气道，予以双下颌上提法开放气道。（标准：成人：下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴垂直；儿童：下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴成60度角；婴儿：下颌角和耳垂连线与患者身体的长轴成30度角。 将面罩紧扣病人的口鼻部，操作者一手以CE手法保持呼吸道打开及固定面罩，另一手挤压气囊。（CE手法：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，中指、无名指和小指放在病人耳垂下方下颌角处，将下颌向前上托起，用右手挤压气囊） 呼吸频率：成人：10-12次/分；儿童：12-20次/分；新
19、生儿：40-60次/分 。,球囊面罩通气（观察）,抢救者应注意患者是否有如下情形以确认患者处于正常的换气。 注意患者胸部起伏； 由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化； 由透明盖观察单向阀是否适当运用； 在呼气当中观察面罩内是否呈雾气状。,D（defibrillation）电除颤（一）,检查心律是否为室颤，无脉搏的室速，如为室颤或室速。则给予直流电除颤。 患者仰卧位。 手控电极，涂以专用导电胶，或除颤部位放置浓盐水湿化纱布。 开启除颤器，选择能量，双向除颤仪120200J，单向除颤仪360J。 除颤器充电,D（defibrillation）电除颤（二）,两电极正确放在胸部，一侧放于右锁骨下
20、方，另一侧放于左下乳头左侧腋中线上。如手控电极必须将电极紧压于胸壁。 确定无周围人员直接或间接和患者接触。 同时按压两个放电按钮，进行电击。 电击后立即进行5个周期的CPR，再检查心脏节律。,Shock Energy,Biphasic: Manufacturer recommendation (eg, initial dose of 120-200 J); if unknown, use maximum available. Second and subsequent doses should be equivalent, and higher doses may be considered.
21、 Monophasic: 360 J,AED操作流程,1、开启AED 2、选择正确的AED电极片，放置正确的位置 成人、儿童、婴儿电极板的直径分别为10cm、8cm、4.5cm 电极板放置：胸前左右法（一个置于右锁骨下方、胸骨右缘第二肋间处，一个置于心尖外腋前线，两电极板相距10cm以上） 3、离开患者，以进行分析 分析前确认所有医护人员及病人家属等人避免接触病人及床边 4、离开患者，以进行电击 放电前确认所有医护人员及病人家属等人避免接触病人及床边 5、电击后立即行5个周期CPR，再行判断心律。,参考临床技术操作规范 急诊医学分册,心肺复苏的有效指标,瞳孔,面色,颈动脉,神志,有效指标,由大
22、变小，并有对光反射,由紫绀转为红润,有效时可触到搏动,可有眼球活动，睫毛反射及光反射出现,心肺复苏的终止,1,3,2,4,深度意识不清,无中枢神经反射,无自主呼吸,瞳孔固定散大超过30分钟以上,高级生命支持阶段（）,心电监护、开放静脉、药物、抗心律失常 气管内插管，给氧、正压通气 鉴别诊断、病因治疗 脑保护,呼吸机的临床应用（适应证）,（1）通气不足：意识障碍，呼吸异常，血气分析提示严重通气和氧合障碍（吸入50%氧而PaO2仍70mmHg）。 （2）呼吸、心跳骤停及心肺复苏术后。 （3）任何原因引起的自主呼吸障碍，如感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。 （4）严重胸廓损伤、大手术后，尤其是开胸
23、手术、体外循环、心脏直视手术后。 （5）颅内高压需进行过度通气治疗时。 （6）需用大剂量镇静剂方能控制的抽搐，如癫痫持续状态、子痫、破伤风等。,呼吸机的临床应用（禁忌症）,使用机械通气没有绝对的禁忌证，相对禁忌证为： （1）气胸及纵隔气肿未行引流； （2）肺大疱和肺囊肿。 （3）低血容量性休克未补充血容量。 （4）严重肺出血。 （5）气管食道瘘。,呼吸机的通气模式,1、控制通气（CV） 2、辅助呼吸（AV） 3、辅助-控制呼吸（ACV） 4、同步间歇指令通气（SIMV） 5、持续气道正压（CPAP） 6、压力支持通气（PSV）,参数的设定与调节,1、VT的设定：通常5-12ml/kg,，避免气
24、道平台压超过30-35cmH20。 2、F设定:成人通常设定12-20次/min,急、慢性限制性肺疾病可超过20次/min。 3、流速调节： 成人常用的流速设置为40-60L/min。 4、吸气时间与吸/呼比设置：一般情况下设置吸气时间为0.8-1.2s或吸/呼比为1.0:1.5-2.0。 5、触发灵敏度调节：常设置压力触发为-0.5-1.5cmH20,流速触发为2-5L/min。 6、FiO2:初始阶段可给予高FiO2（1.00）以迅速纠正低氧血症，以后依据目标PaO2、PEEP、Pmean水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至0.50以下，并设法维持SaO20.90。 7、PEEP设定：
25、当FiO20.6而PaO2仍60mmHg，应加用PEEP，并将FiO2降至0.5以下。,使用呼吸机的基本步骤,1、确定是否有机械通气指征。 2、判断是否有机械通气的相对禁忌证，进行必要的处理。 3、确定控制呼吸或辅助呼吸。 4、确定机械通气方式。 5、确定机械通气的分钟通气量（MV）。 6、确定补充机械通气MV所需的频率（F）、潮气量（TV）和吸气时间（IT）。 7、确定FiO2。 8、确定PEEP。 9、确定报警限和气道安全阀（一般维持在正压通气峰压之上5-10cmH2O）。 10、调节温化（34-36）、湿化器。 11、调节同步触发灵敏度。,机械通气并发症,1、呼吸机相关肺损伤（VILI）：包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。 2、呼吸机相关肺炎（VAP）。 3、氧中毒。 4、呼吸机相关隔肌功能不全。 5、对肺外器官功能的影响如低血压与休克、心律失常、肾功能不全、消化功能不全、精神障碍。,小结,非急救医务人员心肺复苏的重要性 基本生命支持 (含电除颤) 高级生命支持（机械通气）,均来源于AHA心肺复苏指南,74,敬请指正,苏州市立医院急诊科,谢 谢！,SUZHOU Municipal HOSPITAL,