1111呼吸系统疾病康复学生-文档资料.ppt

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1、慢性阻塞性肺疾病的康复 l第一节 概述 l第二节 康复评定 l第三节 康复治疗 第一节 概述 一、呼吸系统疾病临床基础 二、COPD的临床诊治 三、COPD主要功能障碍 四、四、康复治疗的定义、目标和原则 五、呼吸功能再训练的解剖、生理依据五、呼吸功能再训练的解剖、生理依据 六、六、康复治疗的适应证和禁忌证 一、呼吸系统疾病临床基础 （一）呼吸系统解剖 （二）呼吸系统功能 （三）呼吸功能评定 （四）呼吸系统疾病分类 （一）呼吸系统解剖 呼吸系统组成 l呼吸道 l肺实质 （二）呼吸系统功能 l气体交换 l防御功能 l免疫功能 l代谢功能 （二）呼吸系统功能 l呼吸系统的防御功能 l吸入气温度和湿

2、度的调节 l呼吸道对吸入微粒和有害气体的拦截 l气道表面的净化 l反射性防御 l肺泡毛细血管膜的防御功能 （三）呼吸功能评定 1肺容积检查： （1）肺活量（vital capacity，VC）：最大吸气 后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直 接测定。 (2)残气量（residual volume，RV）：最深呼气 后肺内剩余的气量。 (3)肺总量（total lung capacity，TLC）：最大 吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。 （三）呼吸功能评定 2通气功能检查： (1)最大自主通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）：指在单位时间

3、内以尽快 的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸 所得到的通气量。 （2)第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）：指最大吸 气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量， 它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定 ，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大 部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%80%。 （四）呼吸系统疾病分类 l根据气体交换障碍，分为： 阻塞性：慢性支气管炎、肺气肿及支气管哮喘 通气障碍（COPD） 限制性：肺急性浸润、肺肿瘤、胸腔积液等 （四）呼吸系统疾病分类 l阻塞性和限制性通气障碍肺功

4、能的区别 （表） 二、COPD的临床诊治 l定义 l病因（危险因素） l病理及病理生理 l临床表现及诊断标准 l病程分期及治疗目的和原则 l流行病学 二、COPD的临床诊治 定义 lCOPD以持久性气道阻塞为特征，气流受 限不完全可抑，病情呈进行性发展，与 肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症 反应有关，包括慢性支气管炎、支气管 哮喘、阻塞性肺气肿及肺源性心脏病。 二、COPD的临床诊治 病因（危险因素）* l1. 吸烟 l2感染因素 l 不吸烟的慢支发病原因，是由于儿童时期下呼吸道感 染。北京医科大学附属人民医院的研究发现，儿童期 发生下呼吸道感染者，成年后慢支发病率为12.2%，显 著高于无

5、儿童期无下呼吸道感染史者的2.2%。 l3理化因素:空气污染 l4其他：制动,过敏因素，1抗胰蛋白酶缺乏，副交 感神经功能亢进等。 二、COPD的临床诊治 吸烟对呼吸系统的影响 焦油黏膜上皮细胞增生和变异 尼古丁刺激植物神经副交感神经功能亢进，腺体分 泌黏液物质增多，并引起支气管上的平滑肌痉挛收缩 ，使管腔有变窄和不通畅倾向， 氰氢酸损伤支气管黏膜带有纤毛的上皮细胞，使纤 毛倒伏，运动减弱甚至脱落，从而影响支气管黏膜的 清扫和自净功能。 上述这些成分的共同作用，使支气管黏膜腺体增生 、肥厚，平滑肌痉挛收缩，管腔趋于狭窄，分泌物增 多，结果 出现咳嗽吐痰和不同程度的呼吸困难。 二、COPD的临床

6、诊治 病理及病理生理 l慢支的病理及病理生理 l肺气肿的病理及病理生理 l异常呼吸动力学模式 二、COPD的临床诊治 l病理及病理生理 l异常呼吸动力学模式*： 精神紧张，呼吸浅促、用力，以呼 气困难为特征的呼吸困难 二、COPD的临床诊治 病理 l气道 l肺实质 l肺血管 l病理生理 l异常动力学模式* 二、COPD的临床诊治 临床表现 l 慢性支气管炎：主要表现为慢性咳嗽，咳痰 或伴喘息。早期咳嗽轻微，仅在气候寒冷或突 变时发生，痰液为白色粘液泡沫状。病情发展 ，咳嗽频繁，痰量增多，尤其在背部及肺底部 出现散在的干、湿罗音。 二、COPD的临床诊治 临床表现 l肺气肿慢性支气管炎久治不愈，

7、反复发作可逐 渐转变为阻塞性肺气肿。除咳嗽咳痰外，主要 症状为逐渐加重的呼吸困难，可伴有纳差、乏 力和体重下降。典型肺气肿的体征为桶状胸， 呼吸活动度减弱，语颤减弱；叩诊过清音，心 浊音界缩小；呼吸音减弱，呼气延长，心音遥 远。 二、COPD的临床诊治 诊断标准 （1）X-ray （2）血气分析：PaO2 PaCO2 （3）肺功能检查 1）第1秒用力呼气量（ FEV1 ）40% 4）RV/TLC（肺量）40%（肺气肿） 二、COPD的临床诊治 病程分期 l急性加重期 l稳定期 二、COPD的临床诊治 l治疗目的（稳定期） l减轻症状，阻止病情发展 l缓解或阻止肺功能下降 l改善生活能力，提高生

8、活质量 l降低病死率 二、COPD的临床诊治 治疗原则（稳定期） l1、教育与管理 l2、控制职业性或环境污染 l3、药物治疗 支气管舒张剂 糖皮质激素 其他药物 二、COPD的临床诊治 l治疗原则（稳定期）（续） 4、氧疗 5、康复治疗 6、外科治疗 二、COPD的临床诊治 l流行病学 -患病人数众多，死亡率高，重要的公共卫生问 题 -全球当前死亡原因的第四位 -2020年将上升为世界经济负担第五位 -我国每年由COPD造成的死亡可达100万、致残 人数达5001000万 二、COPD的临床诊治 l流行病学 2003年11月19日（世界慢性阻塞性肺疾病 日），广州医学院第一附属医院呼吸疾病研

9、究 所公布了其最新的研究成果：广州地区40岁以 上1822例调查者中，COPD的总患病率高达 9.77%，其中男性患病率达16.42%，女性患病 率为5.36%，而韶关农村40岁以上1469例调查 者中总患病率高达14.3%。调查显示呼吸系统 疾病已成为我国农村人口第一大死因，而在城 市它也位于死因的第四位。 三、COPD主要功能障碍 l生理功能受限 呼吸功能受限 循环功能受限 运动功能受限 l心理功能受限 l日常生活活动受限 l参与能力受限 四、康复治疗的定义、目标和原则 康复治疗的定义：1982年美国胸科医师 学会对肺疾患康复所作的定义为：”肺 疾病康复可视为医疗实践的专门学科， 故必须个

10、别对待，通过精确诊断、治疗 、心理支持和教育以形成多学科、多措 施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾 病所引起的病理生理和精神病理学的变 化，以期在肺障碍程度和其生活地位允 许的条件下恢复至最佳功能状态。” 四、康复治疗的定义、目标和原则 l康复治疗目标* 1通过正确的呼吸训练和适当的体力锻 炼，以建立适应患者日常生活需要的有效呼吸 和体力。 2减轻存在的呼吸道阻塞程度。 3消除或减少引起支气管炎症的刺激因 素，保持呼吸道卫生。 4防治呼吸道感染，防止病情进展。 5改善心理状态、消除顾虑，减轻自觉 症状。 四、康复治疗的定义、目标和原则 康复治疗的原则： l因人而异 l循序渐进 l持之以恒 l全

11、面锻炼 l环境适宜 l警惕症状 l结合临床 五、呼吸功能再训练的解剖、 生理依据 1. 肺功能的巨大储备力 l肺活量=3000ml 潮气量=500ml 后者占前者的1/6 l最大自主通气量100L/min 安静通气量=6L/min 后者 为前者的1/16-17 l肺动脉氧分压100mmHg 血氧饱和度97% 60mmHg 90% 五、呼吸功能再训练的解剖、 生理依据 2呼吸运动的双重调节： 有意识：大脑皮质 无意识：延髓呼吸中枢，反射调节， 化学调节 五、呼吸功能再训练的解剖、 生理依据 3呼吸运动的动力：呼吸肌运动，原始动力为 吸气肌的收缩 1） 膈肌 吸气主肌 肋间外肌 2）肋间肌 肋间内

12、肌 呼气主肌 3）辅助呼吸肌：斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、 胸大肌等 吸气副肌 4）腹肌：腹外斜肌，腹直肌，腹横肌，腹内斜肌 呼气副肌 六、康复适应证与禁忌证 l适应证与禁忌证 l1、适应症 病情稳定的COPD患者 l2、禁忌症 合并严重肺高压；不稳定 心绞痛及近期心梗；认知功能障碍；充 血性心衰；明显肝功能异常；癌转移； 近期脊柱损伤、肋骨骨折、咯血等。 六、康复适应证与禁忌证 1.凡慢性支气管炎、肺气肿缓解期，均宜 进行康复治疗。 2.对合并肺心病，心功能、级者也可 进行。 .心功能级者应先控制心衰；慢性支气 管炎急性发作，应先控制感染，再行康复训练 。 4.喘息型慢性支气管炎合并肺大泡者

13、应慎 重：合并支气管扩张大量咯血者禁忌。 第二节 康复评定 l（一） 呼吸功能评估 l（二）运动能力评定 l（三）日常生活能力评定 l（四）心理障碍评定 （一）呼吸功能评估 1、 客观检查 A、肺容积检查： （1）肺活量（vital capacity，VC）：最大吸气 后所能呼出的最大气量。（3000ml）肺量计直 接测定。 (2)残气量（residual volume，RV）：最深呼气 后肺内剩余的气量。 (3)肺总量（total lung capacity，TLC）：最大 吸气末肺内所含的气量，即肺活量加残气量。 （一）呼吸功能评定 B、通气功能检查： (1)最大自主通气量（maximal

14、 voluntary ventilation，MVV）：指在单位时间内以尽快 的速度和尽可能深的幅度，重复最大自主呼吸 所得到的通气量。 （2)第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in the first second，FEV1）：指最大吸 气至肺总量位之后，第一秒内的快速呼出量， 它既是容积的测定，也是1秒内平均流量测定 ，结果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大 部分正常人1秒之内能呼出FVC的70%80%。 （一）呼吸功能评定 客观评定 1）最大通气量（MMC）40% 4）RV/TLC（肺量）40%（肺气肿） （一）呼吸功能评定 lB、主观检查：

15、气短、气急症状分级（ Borg量表计分法） l1级 无气短、气急 l2级 稍感气短、气急 l3级 轻度气短、气急 l4级 明显气短、气急 l5级 气短、气急严重，不能耐受 （二）运动能力评定 1、运动试验 运动试验有助于了解肺气肿及其他COPD患 者的心肺功能和活动能力，为制定安全、适量 、个体化的运动训练计划提供理论依据。近年 来推荐将运动试验作为肺疾患所致残疾的一个 重要评定方法，并主张把心肺作为一个功能单 位来考虑，因为一个系统的障碍必然影响另一 个系统的功能。常用的方法有活动平板和自行 车功率计。在试验中注意观察患者反应，测量 心率、氧耗量、二氧化碳排出量、每分钟通气 量、呼吸商等指标

16、。 （二）运动能力评定 l2、定量行走评定： 6分钟或12分钟步行试验 （三）日常生活能力评定 日常活动能力评估：通常采用六级制* 0级：如常人，无症状，活动不受限。 1级：一般劳动时气短。 2级：平地慢步无气短，较快行走或上坡、上下 楼时气短。 3级：行走百米气短。 4级：讲话、穿衣及稍微活动即气短。 5级：休息状态下也气短，不能平卧。 （四）心理障碍评定 由于病程长，反复发作，每况愈下 ，给患者带来较重的精神和经济负担； 发病时呼吸困难和对窒息的恐惧，经常 使病人处于持续紧张不安的焦虑状态。 此外，由于慢性缺氧，可引起器质性脑 损害，显出不同程度的意识障碍，如神 志恍惚，失眠或嗜睡，语言交

17、流费力等 。 第三节 康复治疗 l重建生理性呼吸模式腹式呼吸 l排痰训练 l运动训练 l中国传统康复疗法 l提高机体免疫力 l日常生活指导 l宣教 (一)重建生理性的呼吸模式 腹式呼吸* l放松练习 l横膈呼吸 l缩嘴呼吸 l缓慢深长呼吸 (一)重建生理性的呼吸模式 腹式呼吸 1. 放松练习 l体位：最合适的体位为前倾依靠位，即 头向前靠，置于前面桌上的被子上或枕 垫上，两手要放于被子内或枕垫下。 l放松技术：可对拟放松的部位先紧张收 缩，体会一下什么是紧张，然后再放松 ，逐步将各紧张的肌群松弛。 (一)重建生理性的呼吸模式 腹式呼吸 2. 横膈呼吸 l腹部加压暗示呼吸法 l体位：舒适 l暗示

18、：左手放在上胸部，右手放在剑突下 l吸气：闭嘴以鼻吸气，右手在上腹部稍稍加压，腹部 对抗加压的手徐徐隆起 l呼气：缩嘴呼气，腹部下陷，右手再向下加压以增加 腹压，使横隔进一步升高 l吸气：呼气=1：2 (一)重建生理性的呼吸模式 腹式呼吸 3. 缩嘴呼吸：又称pursedlip breathing(PLB)法或吹笛样呼气法 方法：用鼻吸气、口呼气。吸气时用鼻 深吸；呼气时将口形缩小似口哨状并发 生轻微声响。吸与呼时间之比为1：2。 可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距 离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐 渐延长时间。 (一)重建生理性的呼吸模式 腹式呼吸 4. 缓慢深长呼吸 不同呼吸状态

19、下肺泡通气量的改变 呼吸状态 呼吸频率A 潮气量B 每分通气量C 每分肺泡通气量D （次/min） (ml) BXA(ml) (B150)XA(m1) 平静呼吸 16 500 8000 5600 浅促呼吸 32 250 8000 3200 深慢呼吸 8 1000 8000 6800 (一)重建生理性的呼吸模式 腹式呼吸 l呼吸训练总结： 思想专一，放松肩背 先呼后吸，吸鼓呼瘪 呼时经口，吸时经鼻 细呼深吸，不可用力 （二）排痰训练 1. 消炎 (1)药物：慢性支气管炎、肺气肿患者长期应用抗 生素是有害无益的，但一旦出现多痰、脓痰，就应及 早选择有效的抗生素给予消炎治疗，以防发生严重感 染。抗生

20、素一般用至脓痰变清稀薄或消失后数天即可 停药。可配合祛痰剂，粘液溶解剂，解痉平喘等药物 。 (2)超短波疗法：将电极对置于右前胸和左后背， 采用无热或微热量，每次10分钟，每日1次，15次为一 疗程。每年5月、11月各一疗程，可起到消炎，减轻症 状，改善呼吸功能，预防并发症的作用。此法适用于 早期患者。 （二）排痰训练 2、 体位引流 l引流体位：主要取决于病变部位和痰液聚集的 部位； l引流时间：可在晨起、就寝前或饭前1-2小时 ，每次一个部位引流510min，总的时间不应 超过3045min，每天2-4次； l引流中可作胸壁扣击、拍打，有助于排痰。每 次体位引流后要进行深呼吸和咳嗽。 （二

21、）排痰训练 l3、胸部扣击震颤 首先应明确痰液聚集部位 配合引流体位 引流结束后要做深呼吸和咳嗽 体质差，骨质疏松应注意 （二）排痰训练 4、有效咳嗽* 步骤一：深吸气达足够气量 步骤二：短暂屏气 步骤三：关闭声门 步骤四：增加腹内压至大于胸内压 步骤五：突然打开声门，连续咳嗽2次。 （三）运动训练 运动能力评估 l12分钟行走距离测定 l心电运动试验 （三）运动训练 1、下肢训练（耐力训练） 运动方式：行走、登梯、活动平版、功率 运 自行车、 健身跑等 运动强度*：每次运动后心率至少增加20 动 30，并在停止运动后510分钟 恢复至安静值；或至出现轻微呼吸 处 短促为止。 运动时间：10-

22、45分钟/次，每周2-5次x4-10周 方 注意事项：准备、训练、整理 （三）运动训练 2、上肢训练 宜用体操棒作高度超过肩部水平的 各个方向越过中线的活动，或作高过头 的上肢套圈练习等还可作手持重物， 开始05 kg以后渐增至2-3公斤，作 高于肩部的各个方向活动，每活动l- 2min，休息23min，每天2次。每次练 习后以仅出现轻微的呼吸短促为度。 （三）运动训练 3、呼吸肌训练* A、吸气训练 B、呼气训练 a、腹肌训练 b、吹蜡烛法 c、吹瓶法 （四）中国传统康复疗法 l调身 调整体态，放松自然 l调息 调整呼吸，柔和匀称， 以横膈呼吸为主 l调心 调整神经、精神状态以诱导入静 （五

23、）提高机体免疫力 l日光浴 l冷水浴 （六）日常生活指导 l能量节省技术 l心理治疗 l营养 1、 节省能量技术 1）事先准备好日常家务杂事或活动所需的 物品或资料，并放在一处。 2）把特定工作所需的物品放在紧靠活动开 始就要用的地方。 3）尽量坐位，并使工作场合利于减少不必 要的伸手或弯腰。 1、 节省能量技术 4）移动物品时用双手，搬动笨重物品时用 推车。 5）活动要缓慢而连贯地进行。 6）工作中要间歇休息，至少每小时10分钟 ；轻重工作交替进行。 7）工作中缩唇并缓慢呼气。 2、心理治疗 1对早期病例可向病人强调预防为主的 重要性及反复发作的危害性。 2可向患者宣传COPD的病理变化过程

24、， 让其了解及早重视缓解期康复治疗，可防止或 缓解肺组织的损坏，能明显提高康复治疗的效 果。 3对已有肺气肿、肺心病的患者，要多 与他们谈心，从精神上给予安慰，向患者介绍 科内人员及设备情况，使病人感到有先进的治 疗方法，良好的医德医术，现代化的康复仪器 等，自己的病可望治好而消除恐惧心理。 2、心理治疗 4可以介绍防治本病的一些知识，举一 些成功的典型病例来鼓励患者，增强战胜疾病 的信心。 5做好患者与家属及单位之间的沟通， 疏导其心理压力，使患者感到医生和家人没有 放弃自己，还是有治好的希望，从而以良好的 心态积极投入到康复训练中去，从不动或少动 的误区中解放出来。 3、营养 l每天摄入热卡应是休息时能量消耗的1.7 倍，其中蛋白质摄入应当 1.7g/（kg . d ） （七）宣教 l吸氧 l感冒的预防 l戒烟及减少烟雾刺激 1、 吸氧 供氧指征及方法：PaO266kPa(50mmHg) 或SaO290；或患者有胸闷、气促、心 慌等。多采用鼻导管持续低流量给氧1L min；间歇或夜间给氧不超过3Lmin ；运动时给氧不超过5L/min。低浓度（ 25%-30%）吸氧，鼻导管低流量（1- 2L/min）持续给氧可预防慢性高碳酸血 症。 2、 预防感冒 防感冒按摩 冷水洗脸 食醋熏蒸 增强体质 Thank You