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1、一、概念,全身炎症反应综合征（SIRS） 感染或非感染因素作用于机体所引起的全身炎症反应 出现两种或两种以上的下列表现 T 38或36 HR 90次/分 RR20次/分 或 PaCO232mmHg WBC12000/mm3或4000/mm3或幼稚型细胞10%,一、概念,全身性感染 / 脓毒症(sepsis) 可疑/确认的感染+SIRS 严重感染 / 严重脓毒症（severe sepsis） 全身性感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压 感染性休克 / 脓毒性休克（septic shock） 严重全身性感染患者经足量液体复苏仍难以逆转的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍,二、流行病
2、学,10%15% ICU患者发生感染性休克 病死率 50%60% MODS,二、流行病学,病原菌 细菌(G+、G) 真菌 其他 1/3 患者病原菌不明,二、流行病学,三、病理生理,发病机制,细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 凝血功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 基因多态性,细菌内毒素,内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖（LPS）成分 细胞壁的外膜 细菌溶解时被释放 脂多糖组成 多糖链 核心多糖 脂质A 有高度的免疫活性，与内毒素的大多数毒性作用有关,细菌内毒素,细菌的内毒素对感染性休克发生发展具有促进作用,内毒素,失控炎性反应 免疫功能紊乱 高代谢状态 多器官功能损害,炎症介质,感染因素激活机
3、体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质,内源性炎性介质,血管活性物质 细胞因子 趋化因子 氧自由基 急性期反应物质 血浆酶系统产物 血纤维蛋白溶解,一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤,免疫功能紊乱,机体过度释放众多炎症介质，导致失控性全身炎症反应和免疫机能紊乱密切相关 免疫功能紊乱的机制 T细胞功能失调 细胞凋亡与免疫无反应 机体启动致炎反应的同时也启动了抗炎反应，不同阶段二者作用主次不同 早期以炎症反应为主 晚期则以抗炎反应为主,凝血功能紊乱,凝血活化是脓毒症发病的重要环节 内毒素和TNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径 被内毒素激
4、活的凝血因子也可进一步激活内源性凝血途径 导致DIC 重要器官的微血管内血栓形成 器官功能衰竭 凝血因子的消耗和继发性纤溶系统的激活 凝血功能障碍,肠道细菌/内毒素移位,肠道 机体最大的细菌及内毒素储存库 原因不明感染的来源地 严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群生态失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位/内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害,基因多态性,全身性感染患者的临床表现呈现多样性，遗传因素起了重要的作用 基因多态性影响个体细胞因子产生水平、免疫应答反应强度、全身性炎症反应和感染性休克的发生与发展 TNF基因多态性 易感性、转归 CD14启动子C159T
5、基因多态性 易感性相关 TT基因型 预后不良的高危标志物,血流动力学改变,感染性休克 严重感染（severe sepsis）的一种特殊类型 以伴有组织灌注不足为主要特征 分布性休克 主要发生机制是血流分布异常,血流动力学改变,体循环阻力下降 感染性休克的主要血流动力学特点 炎症介质的直接和间接作用 心输出量增高 感染性休克的主要表现形式 左心功能受到明显抑制 肺循环阻力增加 感染性休克时常伴有一定程度的肺动脉压力增高 肺血液灌注的改变, 通气/ 血流比例失调, 氧合能力下降 从循环和呼吸两方面影响氧输送 组织血流灌注减少 组织缺氧, 如血乳酸水平增加、酸中毒等,四、PIRO分级系统,PIRO分
6、级系统,五、临床表现,临床表现,诊断标准,临床上有明确的感染 有SIRS 的存在 收缩压90mmHg 或较原基础值下降的幅度40mmHg至少1 小时或血压依赖输液或药物维持 有组织灌注不良的表现 如少尿( 30ml/ h)超过1 小时或有急性神志障碍,六、监测,基础监测,平均动脉压 尿量 皮肤温度或花斑 神志改变 缺点：不够敏感，不能较好反映组织氧合,CVP和PAWP,CVP右心室舒张末压 PAWP左心室舒张末压 反映前负荷的压力指标 治疗目标 CVP 812 mmHg PAWP 1215 mmHg 中心静脉导管应在严重感染诊断确立时尽早放置 肺动脉漂浮导管的应用需谨慎 单一测量值意义不大，应
7、连续动态观察,SvO2 和ScvO2,反映机体氧合状况 SvO2下降，提示机体无氧代谢增加 SvO2降低常见的原因 心输出量的减少 血红蛋白氧结合力降低 贫血 组织氧耗增加 SvO2范围为6080% ScvO2比SvO2值高515%，两者变化趋势相同，更具可操作性,组织氧饱和度（StO2）,正常值（866）% 反映局部组织氧代谢状况 检测方法 静态检测 动态监测（血管阻断） 影响因素 组织水肿程度 探头大小 肌肉活动（如镇静）,组织氧饱和度（StO2）,感染性休克患者StO2斜率更低 StO2斜率是预测感染性休克患者死亡的良好指标,血乳酸,严重感染时，组织缺氧使乳酸生成增加 血乳酸4mmol/
8、L，病死率高达80% 乳酸升高不完全等同于组织缺氧,动态监测血乳酸浓度变化或计算血乳酸清除率 感染性休克患者复苏6小时内乳酸清除率（早期乳酸清除率）10%，病死率降低（15% v 43%）,休克乳酸,应激乳酸,丙酮酸脱氢酶 儿茶酚胺途径 肝功能,局部组织氧代谢,胃肠道缺血发生最早，恢复最迟 胃肠道黏膜pHi和PgCO2 反映胃肠组织细胞氧合状态的主要指标 复苏后24小时内pHi持续低水平 预后不良,局部组织氧代谢,局部组织氧代谢,舌下PCO2与胃肠道黏膜pHi有很好的相关性 了解局部组织灌注水平的新指标,OPS和SDF,正交偏振光谱成像技术（orthogonal polarization sp
9、ectral imaging，OPS） 侧流暗视野显微镜（sidestream darkfield microscopy，SDF） 直接用于活体微循环观察 半定量分析计算 小血管密度、灌注小血管密度、灌注血管比例 微循环血流指数、不均质指数,舌下微循环可反映肠道微循环灌注,OPS和SDF,正常人,感染性休克患者,OPS和SDF,局限性 准确性取决于检查者的良好的培训和经验积累 受腹内压增高、机械通气、舌运动和分泌物等影响 不能实时监测灌注血管密度,七、治疗,早期复苏,一旦确定存在组织低灌注，应立即早期复苏，而不是在转入ICU后进行 目标：保证足够的组织灌注 6小时内达复苏目标 EGDT (Ea
10、rly Goal-Directed Therapy) EGDT明显减少严重感染/感染性休克病人的死亡率,早期复苏,6小时内复苏目标 CVP 812 mmHg 机械通气 CVP 1215 mmHg MAP 65mmHg 尿量 0.5ml/kg/h ScvO2 70% SvO2 65%,早期复苏,如果在早期复苏6小时中，通过应用晶体液、胶体液、血管活性药物等，CVP已经达标，但ScvO2和SvO2值没有达标 输注红细胞 Hct 30% 输注多巴酚丁胺 (20g/kg/min),病原学诊断,在使用抗生素之前进行细菌培养 血培养：为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养 至少一份来自外周静脉 另一份
11、经留置导管的血管内抽取（导管留置时间48小时） 其他培养：尿液、痰液、伤口分泌物等 尽可能及时快速进行影像学检查以早期确 定潜在感染灶,抗生素治疗,确认严重感染并进行适当培养后，应在第1小时内开始静脉抗生素治疗 进行抗生素应用之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用 早期经验性抗感染治疗 应使用一种或多种广谱抗生素，作用覆盖可能的病原体(细菌或真菌) 要有足够的药物浓度以渗透可疑病灶部位 抗生素选择：病史、基础疾病、临床表现、社区和医院的微生物药敏情况,抗生素治疗,每天评价抗生素治疗方案，以达最佳疗效，并防止产生细菌耐药，减少药物毒性降低医疗费用 假单胞菌感染：联合治疗 中性粒细
12、胞减少：联合治疗，持续至中性粒细胞减少缓解,抗生素治疗,对重症感染患者进行经验性治疗时，联合治疗不超过35天，一旦找到敏感病原应选择敏感的单一治疗 抗生素疗程一般为710天，但对于治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或免疫缺陷的患者，应适当延长疗程 如患者现有临床症状确定为非感染性因素引起，应迅速停止抗生素治疗,感染灶控制,寻找并控制感染灶 采取能控制感染灶而对病人生理干扰最小的措施 如确认致病原因是可进行病灶控制的感染灶，初始复苏之后应尽快实施病灶控制措施 进行充分复苏后才能实施病灶控制措施,感染灶控制,如致病原因可能是血管通路装置，应在建立其它血管通路后迅速予以拔除 血管通路装置是导致大多数医
13、源性血流感染的病源 如果病人发生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路装置直至确认感染源 如果病人发生了原因不明的严重感染或感染性休克，应优先考虑去除/置换血管通路装置,液体治疗,复苏液体选择 晶体液：生理盐水、平衡液 胶体液：血浆、白蛋白、人工胶体 晶体液和胶体液复苏效果没有差异 晶体液的分布容积比胶体液大，为了达到同样的复苏效果而需要更多的晶体 液体的选择更多的在于临床医生的经验,液体治疗,液体复苏的初始目标：CVP至少到8mmHg，机械通气患者达12mmHg 早期复苏完成后通常还需要进一步的液体治疗（主要是24小时内） 24小时入量通常大于出量，所以入量/出量的比值对指导液体复苏并没有价
14、值,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定的患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险 方法 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,容量负荷试验,每10分钟测定CVP CVP 2mmHg 继续快速补液 CVP 25mmHg 暂停快速补液 10分钟后再次评估 CVP 5mmHg 停止快速补液,容量负荷试验,每10分钟测定PAWP PAWP 3mmHg 继续快速补液 PAWP 37mmHg 暂停快速补液 10分钟后再次评估 PAWP 7mmHg 停止快速补液,容量负荷试验,根据病人的反应(血压升高、尿量增多)和耐受性(
15、血管内容量过负荷的表现)可重复 容量负荷试验结束后, 恢复原有维持液速度 改变的指标将逐渐恢复至原有水平 CVP降低 HR加快 BP下降,血管活性药,足够的液体复苏是管理血液动力的基础，但严重休克的病人常需早期应用血管升压药作为紧急措施 如容量负荷试验未能恢复足够的血压和器官灌注，应开始血管升压药治疗 当存在危及生命的低血压时，即使容量负荷试验仍在继续、血容量不足尚未纠正，也应暂时给予血管升压药治疗以维持灌注和生命,血管活性药,去甲肾上腺素或多巴胺是感染性休克时纠正低血压的首选血管升压药(尽可能经中心静脉给药） 低剂量多巴胺不应用作严重感染治疗中的肾脏保护措施 在条件允许时，尽快为需要血管升压
16、药物的患者建立动脉通路，直接动脉测压,去甲肾上腺素,多巴胺,通过增加SVR增加MAP 对心脏指数影响较小 避免了多巴胺引起的心动过速,通过增加心脏指数升高MAP 对SVR影响较小 达到10g/min/kg时具有和肾上腺素能受体兴奋作用 应避免用于心动过速(心率 120 次/min)的患者,血管活性药,对去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论 两者的主要差异是通对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP 没有高质量证据显示那种儿茶酚胺优于另一种,Conclusion,正性肌力药物,出现心脏充盈压升高心输出量降低时，提示心肌功能障碍，应加用多巴酚丁胺 已予液体复苏及应用了血管升压药物
17、的前提下，心输出量仍然低，应使用多巴酚丁胺 不建议把心脏指数提高至预定的高水平,皮质类固醇,感染性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全 即使类固醇水平不低，对ACTH反应迟钝，对儿茶酚胺类升压药敏感性下降（相对肾上腺皮质功能不全）,皮质类固醇,皮质类固醇,对于已经充分液体复苏但仍需血管加压药才能维持血压的感染性休克病人，推荐静脉给予皮质类固醇 氢化可的松 200300mg/d 7天，分34次给予或持续输注 每日治疗剂量不应 300mg 氢化可的松 不需要使用升压药时停用皮质激素 不选用地塞米松（抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴）,血液制品,早期复苏6小时中，CVP已经达标，但ScvO2和SvO2值没有
18、达标，输注红细胞 Hct 30% 如组织低灌注缓解且无可使病情加重的因素(如冠心病、急性出血或乳酸酸中毒)，只当Hb 7.0 g/dL时才给予输血，目标Hb 7.0-9.0 g/dL EPO不推荐用于严重感染相关贫血的治疗，但可用于合并其他公认应给予EPO治疗疾病(如肾脏衰竭引起的红细胞生成障碍)的全身性感染病人,血液制品,在无出血或有计划的侵入性操作时，如凝血试验正常，不建议用新鲜冰冻血浆。 对于严重感染病人 血小板5109/L，无论是否出血都推荐输注血小板 血小板530109/L，并有明显出血危险时，可考虑输血小板 外科手术或侵入性操作需要高血小板计数50109/L,机械通气治疗,ALI/
19、ARDS病人应避免使用大潮气量、高气道平台压；应给予小潮气量 (6mL/kg)并维持吸气末气道平台压30cmH2O 如需要降低气道平台压和潮气量，ALI/ARDS病人可耐受高碳酸血症(允许性高碳酸血症) 应设置一定的PEEP，以防止呼气末肺泡萎陷 如无禁忌，机械通气患者床头抬高3045度，以预防呼吸机相关肺炎,机械通气治疗,机械通气病人满足以下标准应行自主呼吸试验 可唤醒 血液动力稳定(无血管加压药) 无新发的潜在严重情况 对通气支持和PEEP的需要低 所需要的FIO2可通过面罩或鼻导管安全给予 自主呼吸试验成功，应考虑拔除气管插管,严重感染的支持治疗,机械通气患者建议予镇静镇痛治疗 镇静治疗
20、可以间断镇静，或者持续镇静每日唤醒 严重感染患者应避免使用神经肌肉阻滞剂，除非有明显的指征,严重感染的支持治疗,强化血糖管理，当血糖 180mg/dL时，开始使用静脉胰岛素，血糖控制在150mg/dL 对严重感染合并急性肾衰患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析是等效的 血流动力学不稳定的患者建议使用持续肾脏替代治疗 低灌注导致的高乳酸患者，PH7.15时不建议使用碳酸氢钠,严重感染的支持治疗,预防深静脉血栓形成 使用低剂量普通肝素23次/日，或每日一次低分子肝素 预防应激性溃疡 使用H2阻滞剂 使用质子泵抑制剂,集束化治疗,根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后早期立即开始并应在短期（624小时）内必须迅速完成的治疗措施 6小时复苏集束化治疗 24小时管理集束化治疗,集束化治疗,6小时复苏集束化治疗 血乳酸水平测定 及时合适的抗生素治疗 EGTD,集束化治疗,24小时管理集束化治疗 小剂量糖皮质激素应用 强化胰岛素治疗，积极控制血糖 机械通气患者限制平台压30cmH2O,谢谢,