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1、一、概述,又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS） 由HIV所致性慢性传染病 通过性接触、血液或母婴垂直传播感染 病毒主要侵犯和破坏CD4细胞，导致机体细胞免疫缺陷，继发各种机会性感染（opportunity infection）或肿瘤 “鸡尾酒疗法”:高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART），是最有效的治疗手段 切断传播途径是控制HIV感染流行的最佳方法,图 国际艾滋病日及其标志,12月1日世界艾滋病日,二、病原学,1981年美国首先报道 1983年5月法国学者-淋巴结相关病毒。 1984年5月美国 T淋巴细胞病毒型。 198
2、6年5月国际病毒分类 人类免疫缺陷病毒 (Human Immunodeficienly Virus HIV) 1986年Clavel发现西非艾滋病患者之中分离出的HIV与美国西欧分离的不同。 先发现的称HIV-1 西非发现的称HIV-2,病毒为圆形或椭圆形 直径约90-140nm 外层为类脂包膜，表面有锯齿样突起。 内有圆柱状核心，由RNA逆转系酶 、DNA多聚酶和结构蛋白构成,病原体 人免疫缺陷病毒 (HIV) (human immunodeficiency virus)HIV-1、HIV-2,HIV为单链RNA病毒 属于逆转录病毒科中的慢病毒属 HIV-1和HIV-2两个亚型,病原学（1）
3、,gp120 外膜糖蛋白,gp41跨膜蛋白,双层脂质膜,p17基质蛋白,P24核心蛋白,逆转录酶,RNA,HIV-1电镜照片,图 HIV病毒颗粒电镜图,核,图 电镜下的HIV,图 HIV基因组的结构基因和调控基因及其功能,病原学（2）,HIV为高变异病毒 HIV-1可分为M、N和O三个亚型组，共13个亚型；HIV-2 至少有A-G七个亚型 存在流行重组型（circulating recombinant forms, CRF) HIV可感染猩猩、恒河猴和长臂猿，可在淋巴细胞中增殖 HIV对抵抗能力较弱，对热敏感，一般消毒剂均可灭活 HIV感染人体后可产生抗体，但无保护作用，血清抗体 和病毒血症可
4、同时持续存在,传染源：患者和无症状HIV感染者 传播途径： 性接触传染：约占95%以上 血液传染：药瘾者共用针头，输注含HIV的血制品 母婴传播：胎盘、产程中及哺乳 高危人群：男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、反复接受血制品者,三、流行病学,2007年5万新发感染者 异性性传播占44.7 男男性传播占12.2 注射吸毒占42.0 母婴传播占1.1,艾滋病病毒感染者中性传播途径构成,中国艾滋病流行特点,图 19952007年注射吸毒、暗娼、孕产妇部分哨点监测结果,不会传播HIV的途径,HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播 与艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接触不会感染HIV
5、一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不会感染艾滋病 HIV不会经马桶圈、电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播 蚊虫叮咬不传播艾滋病,表 HIV亚型的地理分布,1.传染源：,病人 无症状HIV携带者 HIV存在于 血液 唾液 精液 眼泪 阴道分泌物 乳汁,2.传播途径,性接触传播 血液传播 母婴传播,传播途径,性接触传播 目前全球的主要传播途径 未经设防的性活动 相关危险因素: 性伴数 性伴的感染阶段 STD和生殖器局部的损害程度 性交方式及保护措施,传播途径,血液传播 传播概率极高 与他人共用注射器或医疗器械 接受未经血液筛查的输血 接受未经筛查的器官或组织移植 职业
6、暴露 其他意外事故,传播途径,母婴传播 概率在15%-50%之间 胎盘 分娩 母乳,3.高危人群：,同性恋、性乱交者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者。,四、发病机制,主要是CD4 +T淋巴细胞再HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。,HIV在繁殖过程中可通过四种方式杀伤辅助性T淋巴细胞，继而导致免疫功能受损。,1.HIV表面的GP120和T淋巴细胞的CD4 +受体相结合，然后进入细胞核内复制繁殖，过多地RNA导致辅助性T淋巴细胞破裂。,2.HIV表面的gp120和T淋巴细胞CD4受体亲和力很强，一个已感染的HIV淋巴细胞可以融合多个未感染的T4淋巴细胞(CD4)形成
7、一个巨核细胞，使CD4细胞总数下降。,3.感染HIV后机体产生抗体和诱导细胞免疫反应，通过或不通过机体的介导，细胞毒性T淋巴细胞可以杀伤感染了HIV的T4细胞。,4.HIV表面的gp120可以脱落游离在血中遇到未感染HIV的T4细胞就和其表面的CD4受体相结合，而细胞毒型细胞误认共感染了HIV将之杀伤。,正常人CD4细胞总数应 1109/L 1000 然后经上述四种方式CD4细胞总数下降明显可达600,除T细胞功能外，B细胞功能和受损，表现最明显的是多克隆B细胞及或加剧，对某些微生物的体液免疫反应降低，使条件致病菌更易发展。,五、病理变化,淋巴结和胸腺免疫器官 淋巴结病变一类为反映性病变包括滤
8、泡增值性淋巴结肿等。另一类为肿瘤性病变如卡氏肉瘤(Kaposi sarconre)和其他淋巴瘤。,急性期,无症状期 （潜伏期）,艾滋病相关综合征,艾滋病,六、临床表现,急性期,75%80%的HIV感染者有发热 60%的感染者可出现皮疹，伴随乏力、恶心、纳差、 头痛、肌痛、关节痛等非特异性症状 全身广泛淋巴结的轻度肿大，较固定、有触痛，可活动 皮疹可以是斑疹、丘疹、或痤疮样等，特别是出现在 上胸背部，一般没有疼痛和瘙痒 口腔和生殖器的皮损较为常见 少数患者表现为淋巴结炎 血液中可见非典型的单核细胞，提示急性病毒活动期 病变轻微，持续314日，无需特异性治疗可自行缓解,图 急性原发性感染期的躯干斑
9、丘疹,图 急性原发性感染期的口疮,无症状期,从HIV急性感染期延伸而来，或是急性感染期缺如直接进入本期 一般情况较好，无临床症状 对感染没有过度的易感性，也能从普通的或季节性感 染中很快恢复,艾滋病期,艾滋病相关综合征期：开始出现与艾滋病有关的症状和 体征，直至发展成典型艾滋病的一段时期 具备艾滋病的最基本特点：细胞免疫缺陷 持续1月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力 体重减轻10%以上 头痛、性格改变、记忆力减退、表情淡漠、乃至痴呆 的神经精神症状 全身广泛的持续淋巴结肿大，直径大于1cm，无压痛、 不粘连；两个或两个以上部位淋巴结肿大（腹股沟 除外）；淋巴结肿大持续3个月以上,艾滋病期,机会性感
10、染和肿瘤：随着CD4+ T淋巴细胞的下降和病毒载量的增高，机会性感染逐渐常见，即在正常机体很少致病的有机物所引发的感染，这些发生在于免疫缺陷患者时，往往是潜在性的致瘤性的感染,临床表现,艾滋病 体质性疾病发热、乏力、不适、盗汗、厌食、消瘦、腹泻 神经症状头痛、癫痫、痴呆、瘫痪 机会性感染寄生虫、真菌、结核杆菌、病毒等感染 恶性肿瘤卡波济肉瘤、淋巴瘤 其他慢性淋巴性间质性肺炎,临床表现,消瘦综合征,卡氏肉瘤,临床表现,病毒感染带状疱疹,病毒感染疣,临床表现,寄生虫-隐孢子虫感染,真菌-孢子丝菌病,各系统临床表现 一,1.呼吸系统 卡氏肺孢子虫(肺囊虫)肺炎 肺结核 巨细胞病毒感染 真菌性肺炎 卡
11、氏肉瘤,卡氏肺囊虫肺炎：主要为低热、干咳少痰、气短呼吸困难，活动后加重，体检有轻度紫绀，插器官镜洗液中，可找到卡氏肺囊虫滋养体和包囊。,各系统临床表现 二,2.消化系统 口腔与食道炎 口腔毛状白斑 感染性腹泻 肛周、直肠疱疹病毒感染 肝损害,各系统临床表现 三,3.神经系统 机会性感染 隐球菌脑膜炎等 机会性肿瘤原发性淋巴瘤等 HIV直接感染痴呆综合征等,各系统临床表现 四,4.皮肤粘膜 卡氏肉瘤 念珠菌感染 外阴疱疹、 尖锐湿疣,各系统临床表现 五,5.眼部 视网膜炎(CMV感染) 眼底棉絮状白斑(CMV感染) 弓形虫脉络膜炎 卡氏肉瘤,一般检查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的
12、降低，常出现尿蛋白和肝功能或肾功能的异常 免疫学检查: CD4+T细胞减少，CD4/ CD81.0 病毒及特异性抗原抗体检测 抗体检测 急性HIV感染的检测 艾滋病机会性感染的相关检查,七、实验室检查,初筛试验：通过酶联免疫吸附法（ELISA）、凝集法和 免疫层析法在HIV感染后13月，可从血液、血清、血 口腔液、手指针刺或尿液中检查到抗体。但是因窗口期的 存在，不能确定急性感染 确认试验：常采用免疫印迹试验（Western blot）、条带免疫试验及免疫荧光试验等方法 HIV抗体快速检测：目前美国FDA批准上市了一批HIV抗体快速检测试剂盒，其特异性和敏感性均较高，我国尚未开展相应检查,抗体
13、检测,HIV p24抗原检测和HIV核酸检测可于HIV感染后11日内 检测到 抗原检测：p24抗原可用于窗口期的检测，敏感性近 89%，特异性可达100% 。常用于HIV阳性母亲所生婴儿的早期辅助鉴别诊断 HIV核酸检测：采用RT-PCR技术检测血浆中HIV RNA, 敏感性为100%，特异性为97%。HIV核酸检测阳性，可 作为诊断HIV感染的辅助指标，不能单独用于HIV感染的 诊断。,急性HIV感染的检测,Time of detection of specific markers of HIV infection,诊断原则 需结合流行病学史，根据临床表现和实验室检查等需进行综合分析，慎重诊
14、断。 诊断标准 急性期 患者近期内有流行病学史和临床表现，结合抗-HIV由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。 无症状期 有流行病学史，结合抗-HIV阳性即可诊断，或仅实验室检查抗-HIV阳性即可诊断。 艾滋病期 有流行病学史、HIV抗体阳性，结合以下任何一项 HIV抗体阳性，CD4+ T细胞计数200/l 对于18个月的婴儿，首选PCR法检测HIV cDNA，阳性可诊断 可用RT-PCR法检测HIV RNA，两次检测阳性可诊断HIV感染,诊 断,2005年3月艾滋病诊疗指南（草案）,围生期HIV感染的婴儿平均于48个月内发病，并于15年内死亡 新生儿期感染H
15、IV，常在1岁前出现临床症状和体征，50%婴儿在半年内死亡，直接死亡原因为全身衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒和低血容量性休克 未接受HAART治疗的HIV感染儿童约20%于第1年进展为艾滋病，多数儿童于5年内死亡。接受抗病毒治疗的儿童10年存活率大于60% HIV感染的成年患者，预后取决于HAART治疗的早晚,八、预 后,九、治疗,以高效抗逆转录病毒治疗（HAART）为主的综合治疗 机会性感染治疗 免疫调节治疗 对症治疗、支持治疗,HAART治疗目标,减少HIV相关的发病率和病死率 改善生活质量 重建或者维持免疫功能 抑制病毒载量至小于50 copies/ml 预防母婴传播 减少免疫重建综合征
16、 较少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率 获得正常的期望寿命 减少HIV的传播,HAART主要药物,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：齐多夫定、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、去羟肌苷 双汰芝（拉米夫定+齐多夫定）、三协唯（拉米夫定+阿巴卡韦） 非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：奈韦拉平、地拉韦啶、依非韦伦 蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦、奈非那韦、安普那韦,我国推荐的一线抗病毒药物治疗方案,*对于基线CD4+ T淋巴细胞250个/l的女性病人或基线CD4+ T淋巴细胞550个/l的男性病人要尽量避免使用含NVP的方案,注：无法检测CD4细胞数且出现临床症状时，淋巴细胞总
17、数1200/mm3 时可开始HAART 在开始HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗,我国成人和青少年HARRT治疗时机,我国婴幼儿和儿童开始HARRT治疗时机,机会性感染推荐治疗方案,卡氏肺孢菌肺炎（PCP） - 复方新诺明（SMZ+TMP） - 轻症：TMP+氨苯砜 - 中重症：戊烷脒 - 中重症PaO270mmHg：早期使用激素,机会性感染推荐治疗方案,鹅口疮：氟康唑或伊曲康唑 念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑 隐球菌脑膜炎：二性霉素B+氟胞嘧啶,预 防,管理传染源 切断传播途径 性传播途径的阻断 血液传播途径的阻断 垂直传播的阻断 保护
18、易感人群 暴露后处理,用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部 污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗 存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口 用75%的酒精或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理,HIV职业暴露后的处理原则,HIV暴露后预防性抗逆转录病毒治疗,尽可能在暴露后2小时内（不超过24小时）预防性用药 即使暴露时间超过24小时，也建议预防性用药，疗程28日,HIV职业暴露后的监测,发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV 抗体 不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA测定 若暴露者存在慢性基础疾患或免疫功能差可适当延长随访检测时间,思考题,简要阐述HIV感染分期及其各期的主要临床表现 HAART的定义是什么？它的组成原则是什么？ 试述我国HIV/AIDS患者抗逆转录病毒治疗时机？ 免疫重建炎性综合征的定义是什么? 其诊断依据是什么? 试述阻断HIV母婴垂直传播的方式和可能采取的措施 简要阐述HIV职业暴露后的治疗原则和救治流程,病例介绍,男，5个月龄 2001年9月因持续高热伴消瘦入院， 体检发现脾肿大和口腔及消化道霉菌感染,HIV阳性,父亲阳性,母亲阳性,血友病,性传播,母婴传播,血行传播,Thank you！,