《慢性咳嗽诊疗指南及临床思维-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性咳嗽诊疗指南及临床思维-文档资料.ppt（71页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、概 况 u咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。 呼吸专科：95% 普通内科：50% u唯一的症状或伴随症状 u呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 u不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10 38 咳嗽的诊断与治疗理念 w克服习惯思维局限 w合理的诊治思路 w对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效 的治疗 咳嗽对病人的影响 98% 57% 45% 45% 43% 45% 42% 55% 39% 不舒服失眠 生活方 式改变 声音 嘶哑 肌肉骨 骼疼痛 多汗不自 在感 疲劳尿失禁 患者常常因为咳嗽的并发症而就医！ 严重咳嗽的并发症 w咽喉声带损伤 w头晕/晕厥 w 呕吐 w 大便失禁 w 尿失禁 w 肋骨骨
2、折 咳嗽的危害 心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、 骨骼肌、呼吸器官的多种并发症 300mmHg以上 的胸内压 高达280m/s或 500里/小时（ 85声速）的 气流速率 收缩压达 140mmHg（胸 部正压时为 75mmHg） 能量可达1- 25焦耳 剧烈咳嗽 咳嗽的分类 w 性质： 干咳 湿咳 w时间： 急性：20%。 3.支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。 4.排除其它原因诱发的慢性咳嗽。 咳嗽变异型哮喘的治疗 w哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断 w开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强 化处理 w注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合 征者，应该同时处理 w支气管舒
3、张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮 抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用 三、胃食道反流性咳嗽（GERC） w定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导 致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是 慢性咳嗽的常见原因之一。 GERC的临床特征 w以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状 w少数伴有胸闷 w无喘息 w典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷 等）少见 w可以有咽喉部症状（与咽部反流有关） GERC的诊断思维 w是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。 w病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。 u诊断方法 食道内窥镜检 食道吞钡 食道测压 腔内阻抗 24小时食道pH监测 n食道pH值
4、24 h监测 是目前诊断GER性 咳嗽最为有效的方法 n钡餐和胃镜检查对胃 食管反流性咳嗽的诊 断价值有限 GERC的诊断思维 w食道pH值24 h监测是目前诊断GER性咳嗽最为 有效的方法 v诊断GERD最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% Irwins, Am Rev Respir Dis 1990 v证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系 w钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价 值有限 24h食道pH值监测与评分 24h食管pH5 min的次数 最长反流时间 总、立位、卧位pH2.5% 诱导痰方法 超声吸入高渗盐水法 1、梯度法：3%4%5%，5%7%9% 2、
5、单一法：4%，4.5% 诱导痰检测的安全性（1） 304例哮喘患者 8%患者 FEV 1.0降低20%以上，30分钟内恢复。 诱导痰成功率93% Mayer et al, Eur Respir J 2000 诱导痰的安全性（2） v慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68 例，成功率96% v哮喘患者检测前吸入Ventolin v无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少 广州呼研所 （mg/L）（ng/ml ） EB患者临床随访 34 例EB 随访 21 个月(电话) w27例 (79.4%) 症状未再复发(终止治疗) w6 (17.6%) 症状复发或迁延 w1例最近3个月出现运动时气喘
6、 ( 陈如冲,等. 2005) 广州呼研所 嗜酸细胞性支气管炎-中心气道性嗜酸细胞炎症 -可能是一独立的气道疾病 EB的临床特点 w慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳 ，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。 w部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常 为咳嗽的诱发因素。 w无气喘、呼吸困难等症状 w通气功能正常，无气道高反应性。 w诱导痰嗜酸细胞增加。 w糖皮质激素治疗有效。 EB临床特征 赖克方,罗炜,等.广州呼研所 EB CVA 例数 51 31 年龄（岁） 40.412.3 48.810.0 性别（女/男）20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2
7、-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%） EB的诊断标准 w临床表现缺乏特征性，通常无异常体征 w慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。 wX线胸片正常。 w肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。 w痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 w排除其它嗜酸细胞增多性疾病。 w口服或吸入糖皮质激素有效。 EB的治疗 1.短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。 2.吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德 400-800 g/d），持续应用4周以上。 气流阻塞气流阻塞 Asthm
8、a COPD ？ ？ Hancox RJ, et al. Lancet 2001 Sung-Woo Park, et al. Chest 2004 Brightling CE, et al. Eur Respir J 1999 EBEB ( (中心气道炎症中心气道炎症) ) EB与哮喘及COPD的关系 EB EB n=14n=14 CVA CVA n=13n=13 Asthma Asthma n=6n=6 诱导痰诱导痰 中心气道中心气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜纤支镜 BALBAL 外周气道外周气道 嗜酸细胞嗜酸细胞 组胺组胺 LTC4LTC4 纤支镜 活 检 基底
9、膜 肥大细胞 嗜酸细胞 EB与CVA及哮喘的比较 广州呼研所 五、变应性咳嗽(AC)的定义 w是指一组以发作性咳嗽为特征的病人 w通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和 实验室依据 w没有肺功能异常和气道高反应性 w不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管 炎的诊断标准 w抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 w与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽 的关系及异同，有待进一步明确 AC的临床特征 w刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间 w常伴有咽喉发痒 w油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽 w通气功能正常 w诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 AC的诊断 w目前尚无公认
10、的标准，以下标准供参考： w慢性咳嗽 w具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过 敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏 感性增高 w肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性 w诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高 w排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性 鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 w抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效 六、感冒后咳嗽 （气道感染后刺激性综合症） w上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽 w吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转 w诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和 慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸 烟、支气管腔内病变
11、、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽 治疗： w常为自限性，通常能自行缓解 w抗菌药物治疗无效 w可以短期应用中枢镇咳药、抗组胺药等 七、药物性咳嗽 wACEI引起咳嗽发生率达5- 20%。 w好发于女性，常在服药后1周-6个月后出现咳 嗽。 w血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利、依那普 利、赖诺普利等可出现慢性咳嗽 w继续服用或更换另一种ACEI药还会引起咳嗽。 w停药后14天-3个月可自行消失。 八、其他原因引起的咳嗽 w需要详细的检查和综合的 分析 w常用的检查：纤维支气管 镜、高分辨CT、内科和五 官科检查等。 不明原因性慢性咳嗽病因的 特异性治疗方案 CVA PNDS EB GERC
12、普通感冒,非变 应性鼻炎,血管 舒缩性鼻炎,全 年性鼻炎 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 吸入糖皮质激素治疗 首选第一代抗组胺药（马来酸氯苯那敏）和减 充血剂（盐酸伪麻黄碱） 首选第二代抗组胺药(氯雷他定、阿斯咪唑) 鼻腔吸入糖 皮质激素;色甘酸钠吸入、改变环境、避免变应原刺激 抗生素 3W;第一代抗组胺剂+减充血剂 3W;鼻用减充 血剂 1W;鼻吸入糖皮质激素 3个月15 吸入糖皮质激素 生活方式调整、抑酸药、促动力药 慢性咳嗽病因诊断 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食
13、管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（19例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所2004 咳嗽的复合病因 广州呼研所2004 咳嗽的临床处理的策略 w有针对性分步检测，逐步诊断或排除病因 w结合临床分析检查结果 w病因治疗对照治疗 止咳治疗：常用的对照治疗 w在病因治疗的基础上应用 w缓解症状 w避免严重咳嗽的烦扰和并发症 w避免剧烈咳嗽对机体的损伤 w避免咳嗽的恶性循环 w（禁忌症：痰液多伴有排痰障碍；呼吸衰竭和意识障碍 等） 常用止
14、咳药物的组成 w中枢或外周镇咳药物 w抗组胺药物（第一代） w鼻血管收缩剂 w低剂量平喘药物 w润喉药物？ w首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗，可有效缓解打喷嚏、鼻塞 等症状。 w咳嗽明显者选用中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等 慢性咳嗽治疗临床思维 w慢性咳嗽的病因相对复杂 w明确病因是治疗成功的关键 w病因治疗同时应考虑兼顾症状治疗 w多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药 物治疗 w咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮 质激素 总 结 w慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状 w引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：鼻后滴流综 合征、哮喘、胃食管反流、嗜酸细胞支气管炎，变 应性咳嗽等。 w少见的疾病众多 w临床上应该重视病因的诊断，建立合理的工作常规 ，提高诊疗水平