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1、截瘫的概述,截瘫是指胸腰段脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的一种病症。上述功能完全丧失者，称完全性截瘫，还有部分功能存在的，称不完全性截瘫。,一、神经源性膀胱,定义：由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。,常见的病因,脊髓损伤：创伤性、非创伤性 脑外伤 脑卒中 脑肿瘤 多发性硬化症 老龄：张力性尿失禁 产后：张力性尿失禁 ,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
2、,交感神经-支配逼尿肌-储尿,来自脊髓T11-L1、2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发生节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,副交感神经-支配逼尿肌-排尿,副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。,躯体神经,主要由第2-4骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。,分类1,上运动
3、神经源性膀胱（高张力）发生于颈胸腰髓的损伤患者； 下运动神经源性膀胱（低张力）发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。,特点： 上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小（300ml），因为小便次数增加而每次的小便量减少。 下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容量增大（350ml），当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。,分类2,失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常（因认知、运动等引起） 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降,潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常（因认知、运动等引起） 流出道：高排出压、伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约
4、肌过度活跃（括约肌或假性括约肌协调不良）,失禁+潴留 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降,分类3,神经源性膀胱尿流动力学分类,特点： 逼尿肌反射亢进型：膀胱容量300ml,顺应性差（低），不稳定，感觉无或过敏，膀胱内压高，无主动收缩逼尿肌能力或不持久，残余尿150ml。 逼尿肌无反射型：膀胱容量300-400ml,顺应性高，稳定，感觉无，膀胱内压无，主动收缩无，残余尿量多。,顺应性：在膀胱充盈期，逼尿肌能够适应不断增加的充盈体积，保持膀胱内压不变。顺应性低提示膀胱张力高，顺应性高见于逼尿肌无反射或无张力。 逼尿肌稳定性：膀胱充盈时，任何诱因都不应引起逼尿肌无抑制性收缩（自主收缩），出现
5、无抑制性收缩是膀胱不稳定的表现，也是逼尿肌反射亢进的主要标志。,膀胱功能障碍及并发症 逼尿肌亢奋膀胱反复高压返流、感染、肾积水、肾衰、死亡 尿失禁 内括约肌松弛膀胱持续低压膀胱丧失或部分丧失储尿功能 （尿道括约肌） 逼尿肌无反射膀胱持续低压膀胱容量过大，造成新的风险 尿潴留 内括约肌压高膀胱持续高压返流、感染、肾积水、肾衰、死亡 （尿道括约肌）,神经源性膀胱主要检查 尿常规、肾功能等检查 尿流动力学检查 膀胱压力容量测定 膀胱造影（动态观察膀胱排尿情况及有无膀胱-肾脏返流） 残余尿测定 肾脏B超（判断有无积水） ,神经源性膀胱治疗和护理流程 评估 辅助检查 制定选择合理的个体治疗方案（使膀胱处
6、于安全即膀胱压在40cmH2O以下状态下的方案） 治疗和护理,尿流动力学,尿流动力学是依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率及生物电活动，从而了解尿路排尿功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化。,残余尿 初始膀胱反射 最大膀胱容量 膀胱内压 腹压 逼尿肌压 尿流率 括约肌情况 逼尿肌情况,静止期膀胱压力：仰卧5-10cmH2O,立位20-50cmH2O 充盈期膀胱压力15cmH2O 排尿期膀胱压力40cmH2O 最大膀胱容量 男350-750ml,女250-550ml (临床上以500ml为标准）,基础压（排空尿时）： 腹压padb(肛门内压）=28-39c
7、mH2O 逼尿肌压Pdet=膀胱压-直肠压=0-4cmH2O 膀胱压Pves 膀胱内压31-42cmH2O=膀胱压-逼尿肌压,尿流率指单位时间内自尿道外口排出体外的尿量，及尿流速度。 最大尿流率：正常参考值男性为15ml/s,女性为20ml/s。 初始排尿尿意容量：150ml(100-200ml) 尿流率减低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收缩力减低,正常膀胱,无残余尿（15%最大膀胱容量，一般小于100ml) 膀胱充盈期内压10-15cmH2O 顺应性良好，没有无抑制性收缩 膀胱最初排尿感觉时的容量为100-200ml 膀胱总容量400-500ml 排尿及中止排尿受意识控制,安全膀胱,储尿
8、期膀胱压低于安全压 膀胱能保持适当容量 膀胱贮尿在无损害性阶段 不会发生上尿路损害,贮尿期的压力变化40cmH2O 排尿期的压力变化60cmH2O 男：50-55cmH2O 女：无定量，结合自由尿流率20ml/min，10-15cmH2O，综合分析。,安全压力的上限是40厘米水柱 定期尿动力学检查 膀胱容量压力测定 漏尿点压超过40厘米水柱提示有上尿路感染风险,膀胱安全容量,低于安全膀胱压力的膀胱容量就叫 “膀胱安全容量”,压力容量测定，可知道膀胱是否处于安全容量压力状态 为患者选择药物，正确导尿方法：留置导尿？间隙导尿？造瘘导尿？ 区分逼尿肌的亢奋还是不反射 可知道尿道括约正常与否 间接知道
9、尿失禁和尿潴留的原因所在,贮尿和排尿同等重要,规律完全排空膀胱是预防感染和尿控的前提 选择正确的治疗方案,二、神经源性膀胱的治疗总原则,针对原发病进行治疗 针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗：恢复膀胱的正常容量，增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱-输尿管返流，保护上尿道 减少尿失禁 保护膀胱功能：不用导尿管或造瘘，恢复膀胱的可控制性排尿 预防上尿路损伤 处理尿路并发症：减少和避免泌尿系感染和结石等并发症,治疗的总体目标,1、保护肾功能=维系病人的生命 -排空膀胱 -避免感染 2、提高病人的生活质量 -无尿失禁 -用简单的方法排空膀胱 3、正确膀胱引流、实现膀胱低压储尿、低压排尿,美国
10、学者Cardenas和Mayo根据排尿障碍的表现及其尿流动力学检查所见，制定了神经源性膀胱的治疗方案,失禁治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 1、痉挛膀胱治疗原则小膀胱变为大膀胱，增大膀胱容量 2、括约肌松弛致尿失禁采用生物反馈可促进肌肉收缩,潴留治疗原则：促进膀胱排空,三、神经源性膀胱的护理,留置导尿 适用于： 输液量大的急性期 不能主动配合的尿潴留病人 上尿路受损或膀胱输尿管返流病人等,留置导尿的并发症,尿路感染 尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘 膀胱颈松弛，括约肌糜烂 膀胱结石 肾结石 膀胱癌,留置导尿的护理,定时夹管放尿； 定时更换导尿管； 减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，
11、多排尿，外阴擦洗及尿道口消毒 防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次： 正确合理的运用膀胱冲洗：不主张膀胱冲洗和预防性抗生素为常规控制感染的措施。,预防尿道并发症 尽可能选用小规格（男性12-14F，女性14-16F）、内径大和水球囊较小（5-10ml）的导尿管，以减轻对尿道表面和膀胱颈的压力，并减少对男性尿道腺体的影响。 早期阶段应尽可能减少留置导尿的时间,耻骨上膀胱造瘘,并发症与留置导尿相似。 尿道并发症少于留置导尿。 特有的并发症是在插入尿管的手术过程中发生肠穿孔。 不建议将耻骨上膀胱造瘘作为神经源性下尿路功能障碍长期处理的常规方式。 但耻骨上膀胱造瘘对四肢瘫病人具有一定
12、的意义。,耻骨上膀胱造瘘并发症的预防及处理,与留置导尿相同，注意预防和治疗泌尿系感染，筛查膀胱癌。,间歇性导尿,每4-6h为病人导尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制饮水量，若连续一段时间内残余尿小于或等于100ml或为膀胱容量20%以下时，即膀胱功能达到平衡后，即可停止导尿。,机理： 间歇性导尿术定时排空积尿 减轻逼尿肌压力 保持逼尿肌良好的血液供应 降低泌尿系感染率,目的： 防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率。 避免因积尿而引起的膀胱炎。 避免失禁。 避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘等尿道并发症。 增强病人自尊。 降低膀胱贮存尿太多以致自主N反射亢进发生率。,
13、适应症：受伤后（8-35天）早期开始，病情稳定可以接受适当限制入量，自愿接受间歇性导尿并能合作的病人。 膀胱容量良好 膀胱内低压力 尿道有足够的阻力或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人,不适合间歇性导尿的病人： 膀胱容量小 膀胱内高压力（频繁出现自主N反射亢进） 严重的尿失禁 尿路梗阻 膀胱内感染,间歇性导尿分类与方法,清洁间歇性导尿和清洁自我间歇性导尿 操作方法为无触摸式导尿管的导尿方法,操作准备： 评估患者的饮水和排尿情况，既往排尿问题、膀胱充盈度、会阴部皮肤、心理状况、知识水平、配合程度等。 告知患者/家属清洁间歇性导尿的原因、目的及操作过程，鼓励主动参与护理。 在全面评估排尿情
14、况的基础上制定饮水计划和确定间歇排尿频次和时间表。 按要求准备用物：一次性间歇导尿包和一次性间歇导尿管/亲水性涂层导尿管，水、肥皂/洗手液、消毒湿巾/干毛巾、集尿器等。,导尿管： 成人10-12型号或亲水性涂层的一次性导尿管12-14型号； 儿童6-8型号 润滑剂 清洁小毛巾或湿纸巾 肥皂或洗手液或手消毒液 镜子 垃圾袋,导尿管的选择 产品选择：亲水性涂层的一次性导尿管12-14型号 导尿管型号选项：根据患者膀胱分类选择合适的导尿管，如失禁、无尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较细尿管；内外括约肌紧张（行扩管术时逐渐增加）且有尿路结石或尿液浑浊患者选择管径较粗尿管,清洁间歇性导尿流程,流水洗手，时
15、间15s,尿道口、会阴部清洁液： 凉开水 直饮自来水 生理盐水 湿纸巾 清洁会阴部方法： 女病人清洁方法为由上向下完全清洁大小阴唇尿道口至肛门及会阴，再次清洁尿道口,男病人清洁方法： 翻开包皮，由里向外清洗尿道口及周围皮肤，再次清洗尿道口,操作中动作轻柔，插尿管或拔尿管遇到困难-括约肌痉挛-停顿,间歇性导尿注意事项,1、在开始间歇性导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患者的思路顾虑，配合操作进行； 2、插管时运动要轻柔，以免损伤尿道粘膜；合适导尿管。 3、当尿液停止流出时，可以将导尿管抽出1cm，确定是否仍有尿液流出，然后将导尿管慢慢拉出，如发现仍有尿液流出，应稍做停留至无尿液再流出时，将
16、导尿管水平或向上拔出。 4、每次导尿后，均要求时间，尿量准确记录在专用记录纸上。,制定间歇性导尿术的导尿次数,每隔4-6h一次，如尿量过多，要严格限制进水量 导尿次数根据自行排尿、残余尿的量而决定 每次导尿之间能自行排尿100ml以上，残余尿量300ml以下时，每6h导尿一次 每次导尿之间能自行排尿200ml以上，残余尿量200ml以下时，每8h导尿一次 当残余尿量少于100ml或为膀胱容量20%以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。,饮水计划,对进行间歇性导尿的患者，每日液体量应限制在2000ml以内，并要求能够逐步做到均匀摄入，即每小时在125ml左右，并避免短时间内大量饮水，以防止
17、膀胱过度充盈，要反复向患者作解释工作，取得配合。 具体方案为：早、中、晚各400ml，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水200ml，晚8点到次日晨6点，不再饮水。,感染的处理： 间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规，细菌培养及细菌计数一次，以后根据情况延长到每2-4星期一次，如尿内发现脓细胞或白细胞计数10个/每高倍视野，或细菌计数连续2日超过104/m时，并出现一系列症状，应立即使用抗菌药物，如口服呋喃坦丁或诺氟沙星（氟哌酸），也可根据尿细菌培养及药敏试验选用其他药物。 是否需要进行膀胱冲洗，要根据具体情况，对尿液混浊，沉淀物较多时，酌情冲洗。,行为疗法,在每次间歇性导尿前半小时，配合各种
18、辅助方法进行膀胱功能训练，以期出现自发性排尿反射。 对膀胱输尿管返流，肾积水，肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染，结石，高血压病，糖尿病和冠心病患者慎用。 制定饮水-排尿-导尿时间表是行为疗法基础，24h摄入量不超过2000ml，排尿时间根据饮水及膀胱容量和功能状态制定，一般3-4h/次。,方法,触发性排尿： 叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压捏阴茎、牵撑肛门括约肌等。叩击时轻而快，避免重扣。频率50-100次/min，叩击次数100-500次。 有潜在危险：自主N反射亢进的高位SCI患者禁用,屏气发： 患者身体前倾，屏住呼吸10-12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节
19、和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,盆底肌肉训练： 嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次/天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。,尿意习惯训练： 训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每3h排尿1次，夜间2次，可结合患者具体情况进行调整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。,行为疗法注意事项,患者在开始训练之前要接受尿流动力学，简易膀胱压测定，膀胱碘水造影等检查以确定膀胱类型和安全的训练方法。 逼尿肌-括约肌不协同型膀胱不适宜采用训练，要避免因训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。 痉挛型膀胱训练时要观察有无自主N反射亢进的临床表现，并给予及时处理。 训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止训练。,谢 谢！,