抗心律失常药物临床应用的现代观点幻灯-文档资料.ppt

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1、1,主要内容,一、抗心律失常药物的再评价 二、抗心律失常药物临床应用中的某些具体问题 三、心律失常治疗的未来趋势,2,前言,当前心律失常的治疗主要有两个方面：药物治疗及非药物治疗，且均取得了长足的发展，但抗心律失常药物的应用，仍不失为是临床上最重要的，最先试用的一种手段。,3,前言,自从CAST（Cardiac Arrhythmia Supprassion Trial, CAST, 心律失常抑制试验）结果报告后，对以往抗心律失常药物选择的认识，提出了新的挑战，出乎意料地改变了抗心律失常药物应用的观点。对传统抗心律失常药物应该重新评价。,4,心律失常抑制研究（CAST）综述,2309例病例中17

2、27例心律失常得到抑制。 1455：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。 262：莫雷西或安慰剂。 随访：平均9.7个月。 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,5,Coplen荟萃分析摘要,奎尼丁对维持窦性心律的疗效和安全性 6个研究包括808个病人，随访12个月 窦性心律患者的百分比 总死亡率 3m 6m 12m % 奎尼丁 69 58 50 2.9 安慰剂 45 33 25 0.8,6,评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的。而治疗任何类型心律失常的目的： 1、缓解症状。 2、改善生活质量。 3、预防因心

3、律失常发生的死亡。 4、延长生存期。,7,一、抗心律失常药物的再评价,目前临床上有多种抗心律失常药物，在此仅对每一类药物做一总的评价，或对代表性药物进行重点介绍。 当今国内外仍然沿用1971年Vaughan Williams提出的，后经Harrision 修改的分类方法，把抗心律失常药物分为四类，现分别做一评价。,8,一、抗心律失常药物的再评价,（一） 类：钠通道阻滞剂 分类： Ia类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、吡哌醇、阿义吗林、常咯林等； Ib类：利多卡因、美西律、苯妥英钠、乙吗噻嗪、茚丙胺等； Ic类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼、心律平、环苯唑啉等。 现对I类抗心律失常药物的价值，有了新的认识。,

4、9,（一） 类：钠通道阻滞剂,评价： 1、单独应用类药物治疗心律失常，可使病死率增加。莫雷辛、心律平、氟卡因、英卡因等均是如此。 2、 类药物的近期疗效还是好的，只不过能增加病死率，尤其长期应用。 3、 类药物+-阻滞剂，可降低病死率。 4、心衰并心律失常患者，应用奎尼丁后，也使病死率增加。 所以国外认为类药物是魔鬼，尽量不用或慎用。,10,一、抗心律失常药物的再评价,(二)类： -受体阻滞剂 分类 以1受体选择性和内在活性为纲的分类法： A类：无内在活性的1、2阻滞剂,如心得安、噻吗心安、索他洛尔、纳多洛尔等； B类：有内在活性的1、 2阻滞剂，如心得静、 心得平、心得舒等；,11,(二)类

5、： -受体阻滞剂,2A类：无内在活性的1阻滞剂，如氨酰心安、美多心安、倍他洛尔等； 2B类：有内在活性的1阻滞剂，如醋丁心安、心得宁等； 3类： 1、阻滞剂，如卡维地洛尔（无内在活性）、柳安苄心定（弱内在活性）等。,12,目前从实用的观点分类法： （1）第一代 特点：非心脏选择性 -阻滞剂，使1、2受 体 均失活。 无附加作用（指阻断受体 以外的作用）。 不宜用于心衰的治疗。 代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗 洛尔 、 纳多洛尔、索他洛尔。 有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯 洛尔、烯丙洛尔。,13,（2）第二代 特点： 心脏选择性1-阻滞剂。 多无附加作用可试用于心衰的治疗。 代

6、表药物： 无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、 艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）。 有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。,14,（3）第三代 特点： 心脏非选择性-阻滞剂：主要阻断1受体，一定程度地阻断2受体，有的还阻断受体。 有附加作用。 用于心衰的治疗。 均无或仅有弱内在拟交感活性作用。,15,代表药物： 卡维洛尔：阻断1-受体+兼阻断2受体兼 阻断1受体。 扩张血管、抗氧化、 抗 自由基、Ca+2拮抗剂、抑制SMC增殖。 拉贝洛尔：阻断-受体+兼阻断1受体。 布兴洛尔：阻断-受体+兼阻断2受体。抗 心 律失常。 比索洛尔：阻断阻断1受体+兼阻断2受体。 抗心律失常,16,(二)类： 受体阻滞

7、剂,评价： 1、心衰+心律失常患者，应用阻滞剂好，可使病死率降低。 2、心衰+心律失常患者，应用阻滞剂+ACEI，可改善预后。 3、无心衰的心律失常患者，应用阻滞剂，疗效差。 4、心衰而无心律失常患者，应用卡维地洛尔，可使病死率降低。,17,(二)类： 受体阻滞剂,选用问题： 1、有内在活性的阻滞剂疗效差，尽量少用。 2、 1受体选择性强的阻滞剂（氨酰心安、美多心安等），抗心律失常疗效差。 3、非选择性且无内在活性的阻滞剂（卡维洛尔、布兴洛尔、心得安等）抗心律失常疗效好。,18,一、抗心律失常药物的再评价,（三）延长动作电位时程的药 代表性药物 ： 溴苄胺 乙胺碘呋酮 Sotalol(d-,

8、dl-) Dofetilide,19,（ 三）延长动作电位时程的药物,新型类药物：Dronedarone Ibutilide Azimilide Trecetilide Tedisamal,20,（ 三）延长动作电位时程的药物,III类药物应用的现状： 1、III类药物+ICD联用日趋增多。这可减少ICD放电频率。 2、III类药物越来越多地用于预防AF或AFI的发生。 3、III类药物用于心脏手术后SVT的发生具有重要的作用。 4、静注胺碘酮治疗不稳定性室性心律失常有疗效。 5、静注胺碘酮抢救心脏骤停正在研究中。,21,（三）延长动作电位时程的药,III类药物主要用于下列病人： 1、频发或反

9、复室早患者。 2、左室功能损害的患者。 3、具有上述两类特征的患者。 4、房颤、房扑患者。,22,（三）延长动作电位时程的药,III类药物中最主要的、也是当前应用最广泛的是胺碘酮，它是强效、长效、广谱抗心律失常药物。 胺碘酮作用特点：是K+、Na+、Ca2+通道阻 滞剂，但主要是阻断K+通道。 是、受体阻滞剂。 胺碘酮的药动学特点：是三室型药物，半衰期 长， 排泄慢，作用持久。,23,（三）延长动作电位时程的药,评价： 1、乙胺碘呋酮 （1）用于心律失常治疗，可使病死率下降。 尤其当心率90次/分时，可明显降低病死 率； 当心率90次/分时，病死率下降不明显。 （2）可用于高危心梗或心衰合并心

10、律失常患者，用药2年，可使总病死率下降13%，使 心律失常病死率下降1/3。,24,胺碘铜+B联合用药： EMIAT及CAMIAT显示：应用预防剂量的胺碘铜+B，可明显降低心梗后高危人群的心梗性死亡的危险性，降低心率失常性心脏性死亡的危险性，及降低复苏后（resuscitated)，心脏停跳的危险性。虽然该两药联用可导致心动过缓，但病人尚能耐受。,25,心梗后高危人群：LVEF40%；PVC10次/h，1陈成串的非持续性室速。 EMIAT：European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (Lancet 1997,349：675682) CAMIAT:C

11、anadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (Lancet 1997, 349：675682),26,1、乙胺碘呋酮评价,（3）胺碘酮用于非缺血性（如扩张型）心肌病，可降低心律失常病死率，使猝死（心律失常死亡）率下降29%，使总死亡率下降3%。 胺碘酮较溴苄胺好。 （4）胺碘酮的副作用 总起来说是安全的。,27,乙胺碘呋酮副作用,甲减（7.0%）、甲亢（1.4%）、周围神经病变（0.5%）、心动过缓（2.4%）、肝功异常（1.0%）、肺纤维化（1.6%）。后者是最重要的，可能与碘在肺中沉积或与变态反应有关。 因此要求在可接

12、受范围内，小量应用更好（152-330mg/日），一般连用12个月，副作用不多，安全、有效。 胺碘酮可使Q-T间期延长，即使QT0.60”也不必停药（因QT是均匀地延长）。,28,III类药物评价,2、Sotalol 本药既是阻滞剂，又是钾通道阻滞剂，能延长动作电位。 通常有两种制剂，即dl-Sotalol（混旋Sotalol）及d-Sotalol（右旋Sotalol ）。前者因含有阻滞剂，所以疗效较后者好。有研究表明,陈旧心梗者,当EF31%时, d-Sotalol可使病死率上升。,29,DLSotalol （1）用于安装ICD的病人，固Sotalol 能减少快速性心率失常（VT/VF）的发

13、生，所以可减少ICD的放电，有报道Sotalol可减少放电频率达46%，可节约1/3的电量。 ICD放电（电休克），可致病人精神障碍，所以同时应用Sotalol可改善病人精神状态，提高生活质量。 应用剂量120mg 1次/12h 应用禁忌症 LQTS；0CHF。 （J Candiovasc Electrophysiol 1998,9：864891),30,(2)用于Af或者AF的病人 用于防治Lgaf AF是有效的，关键是多大计量为好。最近有资料对应用量进行了专题研究（Am J Candiol,1999,84：270277)结果表明： 应用剂量：80mg 2次/日， 疗效不佳。 120mg,2

14、次/日，是最理想的剂量， 既有良好的疗效，又无明显不良反应。 160mg 2次/日， 不良反应明显。 应用禁忌症：LQT（QT450ms），sss，HF（EF28%），肾功明显（CC 40ml/m），有尖端扭转室速史，有组织结构异常的心脏病者，不宜在门诊应用，但可住院应用。,31,（3）用于CABG术后Af或AF的病人 对于CABG或心胸手术后发生Af或AF时，应用Sotalol也可产生良好的防治效应。 一般认为120mg 1次/12h即可，且应在术前12天及术后几天（4天）连续应用。,32,Sotalol 用于以上心率失常的防治，其机制主要源于第三类抗心率失常的作用特征，并非源于第二类抗心率

15、失常的作用。相反地，如果sotalol+B联合应用，不仅不能增加sotalol的疗效（维持窦率），反而会增加不良反应的发生（主要表现为心动过缓、乏力等）。,33,3、Dofetilide 这也是一个延长动作电位类抗心率失常药物，且这种电生理的作用，在心率快时较心率慢时更强，因此， Dofetilide 这种现象称为“reverse”频率依赖性。 这一种药物是由美国FAD提供推出的，预计不久的将来可广泛地应用于临床。,34,（1）Dofetilide 是一个更纯的K+通道阻断 剂，能延长心房的复极（repolarization) (2)对转复房颤有较好的疗效（DIAMOND 试验 1997，19

16、98） （3）能明显减少新的房颤的发生 （ DIAMONDCHF实验，1999，N Engl J Med 341：857865） （4）其疗效有剂量依赖关系（一般口服 125mg、250mg、500mg，2次/日）,35,4、用药注意事项 （1）该药经肾排泄，所以应根据肾功能状态来调节药量 （2）如果用药过程中QT间期明显延长（通常发生在用药后第二天），应停用该药 （3）用药后可能会发生尖端扭转室速（3.2 %），且76%发生在用药的最初3天之内。,36,(四)钙通道阻滞剂,分类： 1987年WHO提出：按化学结构及其对慢钙通道选择性分类： 1、慢钙通道选择性阻滞剂 （1）二氢吡啶衍生物：硝苯

17、地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平、氟地平、布地平等。 （2）苯噻氮唑衍生物：地尔硫卓、克拉硫卓、磷地尔等。 （3）苯脘胺衍生物：维拉帕米、加洛帕米、阿尼帕米、罗尼帕米等。,37,(四)钙通道阻滞剂,2、慢钙通道非选择性阻滞剂 （1）苯呱嗪衍生物：桂利嗪、氟桂利嗪等。 （2）普尼拉明衍生物：普尼拉明、芬地林等。 3、其他：呱克昔林、依地苯酮等。,38,最近按化学结构、药代动力学 及药效学来分类 （见下表）：,39,组别 第一代 第二代 第三代 （选择性） 新剂型（IIa） 新化合物(IIb) 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 伊拉地平

18、氨氯地平 （动脉 尼卡地平 （SR/GITS） 马尼地平 尼伐地平 拉西地平 心脏） 尼卡地平 尼莫地平 尼索地平 （SR） 尼群地平 非洛地平 （ER） 苯噻氮衍化物 （动脉= 地尔硫卓 地尔硫卓 心脏） （SR） 苯烷胺衍化物 （动脉 维拉帕米 维拉帕米 戈洛帕米 心脏） （SR） 苯并咪唑类 （动脉 米倍地尔 心脏）,SR：缓慢释放；ER：延迟释放；GITS：胃肠道治疗系统。 只有第三代是真正的长效CCB。,40,(四)钙通道阻滞剂,评价： 在所有钙通道阻滞剂中，唯一对心律失常有益处的是异搏定，其他所有钙通道阻滞剂用于心律失常治疗均增加病死率，尤其长期应用时。 异搏定主要用于快速型心律失

19、常，有效率高，且能降低病死率。,41,钙通道阻滞剂评价,异搏定： 1、室上速：IV，转复成功率6090%。 AVNRT：可终止发作。 AVRT：可终止或预防发作。 SANRT：转复有效。 房性自律性（AAT）及房内折返性室上 速（IART）：通常无效。 旁路前传型室上速：不宜应用。,42,钙通道阻滞剂评价,2、房早：一般无效，其他药物无效时可试 用。 3、室速： 特发性室速：十分有效。 触发活动多形性室速：十分有效。 继发于AMI的自主性室速：有效。,43,钙通道阻滞剂评价,合心爽： 1、房颤、房扑：可使室率下降。 通常转复无效。 少数近期发作者可转复 成功。 2、不宜长期用于心律失常患者。,

20、44,抗心律失常药物应用评价小结,1、类钠通道阻滞剂，增加严重心脏病患者心律失常的发生率及总病死率。 2、类钠通道阻滞剂，应限制在仅仅用于治疗心脏正常的心律失常的患者。,45,抗心律失常药物应用评价小结,3、目前在心律失常的治疗中，应重点使用类乙胺碘呋酮药物。因这可降低心律失常的病死率及总病死率（后者是由心律失常病死率的降低而下降）。其次为应用阻滞剂。 4、电生理检查在判断抗心律失常药物疗效、预后方面是无价值的，运动试验也是如此。,46,抗心律失常药物应用评价小结,5、应用ICD治疗心律失常，在降低病死率方面优于常规抗心律失常药物，但与胺碘酮、 阻滞剂基本相似。 6、对冠心病患者应用搭桥手术，

21、是改善心律失常最好的办法，优于抗心律失常药物。,47,抗心律失常药物应用评价小结,7、抗心律失常药物对病死率影响的比较 病死率低(1.0) 病死率高（1.0） 类 类 类 类 ,48,抗心律失常药物应用评价小结,8、几种抗心律失常药物安全性比较（表1） Table 1 Antiarrhythmic Drugs: Safety in CHF not sure not known safe Propafenone Procainamide Dolfetilide Flecainide Mexiletine Amiodarone Disopyramide Quinidine Sotalol,49,抗

22、心律失常药物应用评价小结,9、几种抗心律失常药物疗效的比较（表2） Table 2 Antiarrhythmic Drugs: Efficacy in CHF Contraindicated not known Probably Effective Propafenone Procainamide Dolfetilide Flecainide Mexiletine Amiodarone Disopyramide Quinidine Sotalol,50,抗心律失常药物应用评价小结,总之，胺碘酮在抗心律失常的治疗中，占有突出的地位。因此，John Camm 教授(London st. Georg

23、ess Hospital)于1997年在巴黎一次国际会议上，提出抗心律失常药物可分为两大类： （1）胺碘酮； （2）其他。,51,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,1、心脏骤停复苏后的病人，在维持窦性心律时，不宜使用钙拮抗剂，因该药可阻止窦性心律重建。 2、对冠心病病人抗心律失常药物的应用： （1）缺血性心脏病+室早，不需抗心律失常药物治疗； （2）心绞痛+频发室早，不必抗心律失常治疗，可试用阻滞剂；,52,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,（3）缺血性心脏病+严重心律失常，应用阻滞剂较好，也可应用胺碘酮，或阻滞剂+胺碘酮更好。 这类病人应用Sotalol疗效差。因Sota

24、lol是钾通道阻滞，而胺碘酮不仅是K+、Na+通道阻滞剂，还是-、-受体阻滞剂，又是抗凝剂，所以应用胺碘酮较Sotalol为好。,53,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,3、房颤时的用药问题： （1）I类抗心律失常药物须审慎：因可增加死亡率。 （2）II类及类抗心律失常药物疗效不佳。 （3）III类药物（胺碘酮）小量应用是安全、有效的。,54,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,4、胺碘酮在房颤中的应用： 指征： （1）房颤+EF0.3 （2）房颤+心力衰竭 （3）房颤+冠心病 （4）房颤+肥厚型或扩张型心肌病,55,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,在心脏结构异常

25、的心脏病、左心功能异常或临床上已有心衰的病人中，一旦发生房颤时病死率高，应予以纠正。 在以上指征中（左室CO下降、HF、有器质性心脏病），一旦发生了房颤，应用胺碘酮是安全的、有效的。但有时胺碘酮疗效欠佳，改用较Sotalol则有效。,56,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,房颤转复后，窦律维持的问题： 胺碘酮维持窦律好，优于Sotalol。但转复后约有20%的病人长期不复发，不必用药来维持窦律；如果病人又复发房颤，再转复后即需要用药来维持窦律。故房颤转复后，一般应先观察，先不用药维持窦律。,57,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,心脏外科手术，预防房颤的发生问题： 选用胺碘

26、酮为好，既安全又有效。其他药物，尤其是类抗心律失常药物不宜应用，尤其不宜首先选用。地戈辛、异搏定及-受体阻滞剂是无效的。,58,二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题,5、我国当前应用抗心律失常药物的观点： 国人认为，中国国情不同。这不仅因为类药物种类多，可供选择的药多，医生应用有较多的临床经验，而且I类药物价格较便宜。所以当前，在国内可以是有限制地适当应用I类药物，严格指征，一般不宜作为首选药物，尽量减少应用机率，不可滥用。,59,三、抗心律失常药物应用的未来趋势,抗心律失常药物+非药物来协同应用，例如抗心律失常药物+ICD，消融术后+ ICD +胺碘酮等。其理由如下： 1、一起应用，可降低除颤阈，提高致颤阈；,60,三、抗心律失常药物应用的未来趋势,2、一起应用可降低心动过速的频率，增加ATP效应，减少发作次数； 3、一起应用，可增加药物的有利作用而减少副作用； 4、非抗心律失常药物的应用。例如ASA与华法令可分别使死亡率下降24%及31%，故在抗心律失常治疗中，应配合应用该两种药物。,61,Thank You,