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1、组织器官萎缩，生理机能减退 易患细菌性感染，常较严重 不良反应发生率高于年轻人 抗菌药物给药方案不同于一般治疗量,抗菌药物在老年人中应用,老年人的药动学特点,对吸收的影响,胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液pH 药物离子化、溶解度发生改变，胃酸 氨苄西林酯，头孢呋辛酯等吸收 胃肠血流量 粘膜表面具功能细胞数 口服药物吸收 肌肉萎缩，体力活动 局部血流量 肌注药物吸收,对分布的影响,体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量，肌肉组织减少，脂肪，使水溶性药物Vd,脂溶性药物Vd 心输出量以每年1递减，局部血流量分布 血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度,易分布至组织体液中,老年人的药动学特点,对代谢的影响,

2、老年人肝组织逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，65岁较25岁者减少4045 肝微粒体酶活性 老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多 个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究,老年人的药动学特点,对排泄的影响,经肾排泄者多：氨基糖苷类、内酰胺类等 正常人肾小球滤过率（GRR）随年龄而，2050岁间每年降低0.4ml/min，50岁1.0ml/min，90岁较20岁50以上 GFR同时肾小管分泌功能及再吸收功能 肾功能改变应以GFR为准，老年人肌肉减少，Cr生成 Cr测定可为假象，应测Ccr 老年人自肝胆系统排泄功能,老年人的药动学特点,尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案：氨基

3、糖苷类、万古霉素：TMD 毒性低的内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据Ccr减量，。头孢唑林t1/264y 189min，年轻人94min，青霉素G延长2倍以上，70岁以上可减半量 宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂,老年人抗菌药物应用原则,对吸收的影响,肾功能衰竭时一般情况差 吸收速率及吸收程度均可降低 肾功能衰竭伴严重感染时宜静脉给药,肾功能减退时抗菌药物的药动学,对分布的影响,水肿等因素可使细胞外液，Vd 小肠对氨基酸的吸收障碍血浆蛋白药物游离部分, Vd致血药浓度较正常肾功能者略低,肾功能减退时抗菌药物的药动学,对代谢的影响

4、,肾功能减退时经肾排出代谢物减少 大多代谢物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反应发生机会增多 多数药物的代谢过程在肾功能时的影响尚不清,肾功能减退时抗菌药物的药动学,对消除的影响,总清除率常数 Ke=Kr+Knr Kr远Knr者，Kr时Ke明显 Knr远Kr者，Kr时Ke不明显 Ke t1/2Ke（t1/2Ke=0.693/Ke), 血药浓度，毒性，自肾主要排出的药物，t1/2Ke明显，毒性反应增加,肾功能减退时抗菌药物的药动学,肾功能损害程度 抗菌药物对肾毒性的大小 药物体内过程，即药动学特点 抗菌药物经血透或腹透的清除情况 血药浓度监测结果,肾功能减退时剂量调整根据,不宜应用者,肾功者应用可

5、发生其他系统严重毒性反应,肾功能减退时抗菌药物的应用原则,各类抗菌药物简介,根据抗菌作用特点分类,头孢菌素类,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,各代头孢菌素特点,碳青霉烯类抗生素适应证,多重耐药菌，仅对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染 包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致： 败血症、下呼吸道感染 肾盂肾炎和复杂性尿路感染 腹腔、盆腔感染等 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic)、 舒巴坦 （Sulbactam

6、) 三唑巴坦（Tazobactam) 特点： 对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强抗生素的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱,氨基糖苷类,特点： 抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用 胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障 具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用 药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,大环内酯类,特点: 主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌 细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性 血浓度低，不易透过血脑屏障 主要副作用为胃肠道反应、静脉炎 药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉

7、素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,新大环内酯类特点,药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用 药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长 不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低 服药方便，每日一次,万古霉素,特点： 主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌 体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度 有明显耳毒性和一定肾毒性 药物：去甲万古霉素、万古霉素 适应症：金葡菌（包括MRSA及肠球菌所致败血症、心内膜炎及口服治疗难辨梭菌所致伪膜性肠炎,喹诺酮类,特点： 抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括

8、对绿脓、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用 口服吸收好，部分可静脉给药 体内分布广，组织浓度高 不良反应轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头晕、抽搐 适应症：G菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染,抗菌药物的局部应用,能杀灭及抑制细菌生长 对皮肤无刺激性 不易产生过敏 大面积烧伤时防止过量吸收致不良反应 主要用于局部抗菌药物：新霉素、莫匹罗星、SD-银,抗菌药物的联合应用,适应症： 病因未明的严重感染：免疫缺陷、白血病、化疗等 单一抗菌药物不能控制的严重感染：败血症、中性粒细胞下降等 单一抗菌药物不能控制的混合感染：细菌、厌氧菌 长期用药细菌

9、有产生耐药可能者：结核 降低毒性、减少药物剂量：两性霉素B+5-FC 药物：青霉素、头孢菌素、+氨基糖苷类 （繁殖期杀菌剂）+（静止期杀菌剂）,done内科、儿科预防用药原则,用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，往往徒劳无功 用于一段时间预防感染，可能有效,如长期用药预防，常不能达到目的 患者原发疾病可以恢复者，预防用药可能有效；如原发疾病不能治愈或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用,外科预防用药适应征,手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头

10、颅手术，心脏手术 高龄或免疫缺陷患者,预防用药给药方法,术前30min-2h内或麻醉开始时给药 对手术时间较短的清洁手术（3h以内）术前用药1次 超过3h的手术约每3h用药1次，术后再用药1次 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,不良反应（adverse reactions, ADRs） 一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应； （判定有罪）,不良事件（adverse events, ADEs） 指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等； 可由药物引起，亦可由固有疾病或

11、新并发症引起；这一概念多用于药物临床评价； （犯罪嫌疑）,血流感染,菌血症（bacteremia） 细菌在血液中呈一过性，毒血症不明显 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒症（sepsis） 病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应 败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstream infection),医院获得和社区获得性血流感染病原菌分布,抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后） 根据细菌药敏调整用药 尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合 血清杀

12、菌滴度宜1：8以上，至少1：4 治程初必须静脉给药，保证药物吸收 剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 环丙沙星注射剂+阿米卡星等 Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等 碳青霉烯类,病原菌,心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变） 草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b,瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）,早期（术后12月） 表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属） 后

13、期（术后 12月 ） 链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见） G-b（少见） 静脉注射毒品 沙雷菌属、铜绿假单胞菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌,病原菌的变迁,链球菌属：55%65% 早年80% 草绿链45-50% 肠球菌10-15% 中间型链球菌25% 葡萄球菌：金葡菌、CNS GNB：7-10%，60年代1.7% PVE增多占20-30%，IVDA发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等 真菌：PVE中多见，10-20% 念珠菌属、曲霉,抗菌治疗原则,应用杀菌剂，避免用抑菌剂 根据药敏选择用药 联合具有协同作用的抗菌药 剂量高于一般治疗量 疗程4-6周，减

14、少复发 静脉给药 血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌 首选：青G+庆大或丁卡 过敏:头孢唑啉 瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 头孢唑啉 氟康唑,感染性心内膜炎手术绝对指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗 由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者 由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者 已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞 细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者 修复瓣膜已发

15、生感染，修补附件已不稳固者,社区获得性肺炎病原体,细菌： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 非典型病原体 (Atypical Pathogens)： 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 鹦鹉热衣原体 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒 混合感染： 细菌与病毒 细菌与不典型病原体 其他：真菌 结核杆菌 立克次体 “病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多,医院获得性肺炎病原体,核心病原体（core organism) ： 肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,

16、其它： 厌氧菌 糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 嗜肺军团菌 MRSA 真菌,铜绿假单胞菌感染治疗原则 Principle of treatment for P. aeruginosa infections,剂量足 high dosage 疗程足 long treatment course 联合 combination： -内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大 -内酰胺药物+-内酰胺药物：可诱导-内酰胺酶产生 -内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高， 抑制biofilm,尿路感染的分类 Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎

17、 急性单纯性肾盂肾炎 复杂性尿路感染（包括男性尿路感染） 反复发作性尿路感染（复发，再感染） 无症状性菌尿,复杂性尿路感染的复杂因素 Infect Med 1999,16:533-40,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染 口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染 疗程1014天 孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,复杂性尿路感染,

18、住院治疗 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类 而后根据药敏结果调整抗菌药物 肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗 热退后序贯继以口服剂 总疗程1421天，至少1014日,厌氧菌治疗原则,破坏厌氧环境 局部病灶清除 清除坏死组织 解除梗阻 选择合适的抗菌药物 根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗 病原菌不明时，进行经验治疗 选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物 厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药 对症处理与支持治疗 脓毒性血栓性静脉炎应用肝素 破伤风抗毒

19、素 血浆或全血 积极治疗原发病,常用抗厌氧菌药物,几乎总有抗厌氧菌活性 甲硝唑、替硝唑 氯霉素 碳青霉烯类 BL/BLI 通常有抗厌氧菌活性 头霉素类 林可酰胺类 广谱青霉素,呈现不同的抗厌氧菌活性 青霉素 氧头孢烯类、个别头孢菌素 四环素 万古霉素 大环内酯类 FQs：曲伐沙星、克林沙星,感染性腹泻病原学,病毒：轮状病毒、腺病毒、肠道冠状病毒 细菌：志贺菌属、沙门菌属、霍乱弧菌、大肠埃希菌、金葡菌、难辨梭菌 寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、弓形虫 真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉,感染性腹泻治疗,治疗原则 纠正水、电解质平衡失调 饮食调整、对症治疗 抗感染治疗 大多数感染性腹泻均为自限

20、性，应避免常规给与抗生素治疗 老年人、糖尿病人、肝硬化者和免疫功能低下者需抗菌治疗 卫生工作者、幼儿教师、食品工作人员 伴有发热等全身症状的中、重度炎性腹泻 病程超过10-14天 旅行者腹泻,艰难梭菌,发热28% 如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物 首选：甲硝唑1014d 可选：万古霉素，替考拉宁10d 不能口服者静脉滴注 复发者：甲硝唑+利福平10d 住院患者应用3rd头孢艰难梭菌肠炎危险，应用BL/BLI危险,深部真菌病,各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染深部真菌病 表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染浅部真菌病,病原菌,致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、

21、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等 条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病,诊断,诱发因素 病原学检查 涂片检查，可行痰、尿、粪、脑脊液、脓液和血标本的直接涂片检查，怀疑隐球菌感染时，需墨汁涂片镜检，早期阳性率可达85%； 培养：可取各种体液标本及骨髓等组织进行培养，但除念珠菌属以外，各种真菌的阳性率均较低 组织病理学检查：淋巴结、皮肤、粘膜、肝脏、肺等内脏组织的穿刺、活检均有助于明确诊断。,深部真菌的治疗原则,根据感染部位、病原菌种类选择 疗程需较长，一般为周或更长 严重感染的治疗宜联合用药，两性+5FC 治疗条件致病菌

22、感染，抗真菌同时，治疗原发病 深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜赘生物），根据病情需外科手术治疗,两性霉素B不良反应,常见不良反应： 输液相关不良反应：静滴后寒战、高热、头痛 肾功能损害：尿中红细胞、白细胞、蛋白、管型、血尿素氮、肌酐增高 低钾血症 血液系统毒性：贫血、白细胞及血小板下降 局部反应：注射部位疼痛、血栓性静脉炎 少见不良反应： 消化道反应：恶心、呕吐、肝毒性 心血管系统反应：低血压、心律紊乱、心脏骤停 中枢神经系统：头痛、发热、尿潴留（鞘内注）,两性投药法,初试以-mg/次或.02-0.1mg/kg/次，以后酌情 每加mg(qd或qod), 直至每日总剂量0.6-0.7m

23、g/kg/次，（25mg/日）维持应用，隔日，最高可至mg/kg/次，现少用。 总疗程剂量1.5-3.0g,疗程月，长者月，敏感真菌2030mg/次。 注意事项 ；、静滴避光，每次滴注时间不6h,浓度不大于10mg/100ml;2、给药前解热镇痛剂；3、同用琥氢考2550mg或地米mg;4、每周随访电解质，血、尿常规、EKG、肝、肾功能；5、根据调整药物剂量,两性B局部用药,鞘内：成人0.05-0.1mg/次,渐增至0.5mg/次，不1mg/次,隔日，总量15mg,同用肾上腺皮质激素，0.3mg/ml,缓慢。 气溶吸入：成人510mg/次（50中510mg) 超声雾化吸入：0.010.02%

24、（50中510mg) 眼、皮肤：0.20.3%溶液 膀胱冲洗:5mg/日,0.010.02%浓度，5mg加入1000ml灭菌注射用水，40ml/h,疗程5-10天,根据药敏结果分类,青霉素 S 不产青霉素酶葡萄球菌 苯唑西林 S 甲氧西林敏感葡萄球菌 （头孢西丁） 苯唑西林 R 甲氧西林耐药葡萄球菌,抗葡萄球菌药物,-内酰胺类： 耐酶青霉素：苯唑西林、邻氯西林 一代头孢 酶抑制剂合剂：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 其他-内酰胺类 糖肽类： 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素） 氨基糖苷类： 庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿贝卡星,抗葡萄球菌药物（续）,利福平 磷霉素 氟喹诺酮类 林可酰胺类 克林霉素、林可霉素 SMZ-TMP 夫西地酸（褐霉素）,葡萄球菌感染的病原治疗,不产青霉素酶菌株（极少，几乎没有）： 青霉素 产青霉素酶菌株： 一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂 MRSA、MRCNS: 去甲万古、万古霉素、替考拉宁,葡萄球菌感染的治疗（续）,严重感染须联合用药 常用联合用药： 耐酶青霉素 +氨基糖苷类 一代头孢 +氨基糖苷类 肾毒性，需TDM 万古/去甲 +氨基糖苷类 万古/去甲 + 磷霉素 利福平,