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1、耐药和耐多药结核病产生主要原因 世界卫生组织对新涂阳患者推荐 I 类治疗方案能导致MDRTB 吗？ 以前从未抗结核治疗患者使用I类治疗方案可能出现四种耐药情况 世界卫生组织II 治疗方案产生MDR-TB 或扩展 耐药？ 控制二线药物滥用是预防XDR 产生重要措施 减少I类治疗方案产生耐药扩展的措施 减少II类治疗方案产生耐药扩展的措施 几种I 类治疗方案效果比较,1.耐药和耐多药结核病产生主要原因 未执行DOTS策略 患者依从性差，没有监督治疗 没有标准化学治疗 间断药品供应 抗结核药品质量差 结核病治疗主要在私利机构 缺少医院感染控制 高耐药和耐多药结核病疫情 自身免疫缺陷.,2.世界卫生组
2、织对新涂阳患者推荐 I 类治疗方案 能导致MDRTB 吗？,世界卫生组织推荐 I 类治疗方案有两种： （1）2HRZE/4H2-3R2-3 （2）2HREZ/6HE 2HRZE/4H2-3R2-3 ：效果好，应用广泛 ，但易导致MDRTB。 绝大多数是由于在不严格监督下患者不充足服药，因此，应严格监督患者服药，尤其含利福平的方案。,3.以前从未抗结核治疗患者使用I类治疗方案可能出现四种耐药情况 1) 对所有药物敏感; 2)仅对异烟肼初始耐药； 3) 仅对利福平初始耐药; 4) 初始 MDR-TB.,图1：全国结核病防治规划实施过程中出现选择性耐多药/广泛耐药结核病的模式。,2HRZE/4H2-
3、3R2-3,对利福平初始耐药,对所有治疗药物敏感,对异烟肼初始耐药,初始耐多药,3.1 对I类治疗方案中所有药物敏感 监督服药，几乎可以保证全部治愈；当不是全程监督服药，且在继续期使用INH + RMP，会出现MDR-TB 可能性； RMP 杀菌时间可维持3-4天，INH可维持7-10天。因此当患者每周服1次利福平和异烟肼，从第47天仅异烟肼起作用，导致在此期间单用药 ，这种情况不少见，尤其在继续期当患者感到好转会工作岗位。如果反复几次，导致先耐异烟肼，再耐利福平。为此，世界卫生组织推荐间歇化疗方案在继续期至少每周3次服药。 继续期INH + EMB或INH + RMP每日服药，即使自服也可减
4、少MDR-TB 发生。,2HRZE/4H3R3,对所有治疗药物敏感,严格DOT,治愈,依从性差,危险间断治疗,3.2 仅对I类治疗方案中异烟肼初始耐药 患者对RMP, PZA and EMB敏感，绝大部分可治愈 ，90%患者 进入继续期治疗时，痰涂片阴转，利福平杀死很少残留细菌。,这些患者在I 类方案治疗结束时，仍对 EMB + PZA敏感. 继续期使用6HE失败率高，会产生 EMB耐药，因为 EMB 不如RMP有效，不会产生MDR,3.3 仅对I类治疗方案中利福平初始耐药 绝大数耐利福平患者同时耐异烟肼，即MDR-TB （任意耐利福平率9.6%，耐多药率8.32%， MDR-TB 占87%）
5、 尽管患者对EMB + PZA 敏感，但有数据证明耐利福平患者易耐异烟肼 如果患者继续期痰涂片阳性，耐异烟肼可能性较大，在继续期使用6HE无效。,3.4 使用I类治疗方案中初始 MDR-TB,治愈可能性为 2050%, 主要是EMB + PZA作用，再发生率高（60%左右） 不但治愈低，而且造成EMB + PZA耐药，成为耐 NIH+RMP+EMB+PZA,4.世界卫生组织 II 治疗方案产生MDR-TB 或扩展耐药？ 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3，强化期仅增加SM，继续期增加EMB，该方案可治愈仅耐 INH或 RMP患者 对 II类治疗方案 敏感患者，(丢失返回、复发、缺乏监督管
6、理、某些失败）在监督管理下可以治愈。 对单耐 INH 或RMP 患者，使用 I 类治疗方案可产生MDR ，若对 EMB + PZA 敏感，II类治疗方案在强化期可提供3种有效药物 (EMB + PZA + SM) , 在第二期2种药物 (EMB + PZA) ，在第三期仅1种药物(EMB)，很可能 导致EMB耐药。为此，The Union 推荐在第三期使用6HRZE。 对初始MDR I类治疗方案失败：很可能耐INH + RMP + EMB + PZA。使用II 类治疗方案后：耐INH + RMP + EMB + PZA+SM.,5. 控制二线药物滥用是预防XDR 产生重要措施 在不能保证有效药
7、物（至少4种有效药物）全程（18-24月）治疗 MDR-TB情况下，不治疗是预防 XDR-TB 有效措施 MDR-TB防治 应成为 NTP 主要内容 二线药物治疗方案相对弱： 一线抗结核药+ FQ或 AMG 一线抗结核药（耐药）+ FQ +AMG,6. 减少 I 类治疗方案产生耐药扩展的措施 I 类治疗方案对初治患者仍然是最理想方案 间歇方案必须在严格监督下使用， 如果管理跟不上，间歇方案应由每日方案替代或使用8个月(2HRZE/6HE) NTP推行FDC; 2月末痰涂片阳性，应延长1个月强化期治疗 高耐药疫情国家，应对MDR-TB可疑者进行DST,7. 减少II类治疗方案产生耐药扩展的措施
8、初治失败发生 MDR-TB可能性较高，复发和丢失返回发生MDR-TB可能性小 如果 MDR-TB疫情低，可直接使用II 类治疗方案；如果耐药疫情高，应对2个月末涂阳患者和进入II 类治疗方案涂阳患者进行培养和药敏，至少进行RMP药敏 如果确诊MDR-TB，应给予二线标准化疗方案 ，如果敏感，继续原方案。,8. 几种 I 类治疗方案效果比较,2 HRZE / 6 HE 2 HRZE / 4 HR 2 HRZE / 4 HRE 在资源匮乏地区，设计一线治疗方案时应考虑挽救疗法,新患者 :,新诊断肺结核病例化学治疗的两种8个月治疗方案,2EHRZ/6HE, 2EHRZ3/6HE, 2EHRZ/4HR 治疗2个月后培养阴性 EHRZ 85% EHRZ3 77% 出现不理想结果的比例 2EHRZ/6HE 10% 2EHRZ3/6HE 14% 2EHRZ/4HR 5%,Jindani A, et al. Lancet 2004; 364: 124451,异烟肼初始耐药停止治疗12个月后的不理想结果 (%),Lancet 2004;364: 1244-1251,异烟肼初始耐药,2HERZ/ 6 HE 治疗失败/复发 相对常见 治疗失败 = 耐多药结核病 相对少见,2HERZ/4HR 治疗失败/复发 相对少见 治疗失败 = 耐多药结核病 相对多见,Thanks,