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1、20092009年更新的高血压相关指南年更新的高血压相关指南 uu日本高血压诊治指南日本高血压诊治指南2009 (JSH 2009)2009 (JSH 2009) uu欧洲高血压指南更新版（欧洲高血压指南更新版（ESC 2009ESC 2009） uu加拿大加拿大“ “高血压教育计划高血压教育计划” ” 更新更新 20092009 uu台湾高血压指南台湾高血压指南20092009 uu美国高血压协会高血压分类和定义更新美国高血压协会高血压分类和定义更新 稳中求细 uu 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 uu 靶目标靶目标- J- J型曲线型曲线 uu 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 u
2、降压药物的选择与定位 u 联合降压方案 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 u血压的评估 u靶器官损害的评估 危险因子: 糖尿病、高血压 血管功能障碍 动脉粥样硬化和 LVH 组织损伤 (MI, 卒中) 病理重建 靶器官功能障碍 (HF, 肾) 终末期 器官衰竭 死亡 血压测量 u诊所血压：收缩压140mmHg 和/或 舒张压90mmHg u家测血压：推荐135/85mmHg为正常上限值 u动态血压：全天血压曲线 血压昼夜变异性 血压负荷値 药物治疗评价 高血压的诊断 100 120 140 160 180 200 Masked HT 隐性高血压 True NHT 正常血压 True HT 高血
3、压 WCH 白大衣高血压 Ambulatory BPAmbulatory BP Office BPOffice BP 家测血压 135/85mmHg 诊室血压 140/90 mmHg 非杓型血压、凌晨高血压的血压特点非杓型血压、凌晨高血压的血压特点 Kario K et al. Am J Hypertens 2005;18:149-151 夜间血压升高型 (riser/non-dipper) Morning hypertension Surge type 135/85 120/75 Normal pattern Time Sleep (mmHg) Blood pressure Going go
4、 bed Rising Associated conditions Nocturnal hypertension Type (riser/non-dipper) 糖尿病 脑卒中后 心衰患者 呼吸暂停 Surge type 动脉僵硬度增加 动脉压力反射受损 直立性高血压 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 u血压的评估 u靶器官损害的评估： 左心室肥厚：心电图 超声心动图 肾损害：微量蛋白尿-微量白蛋白尿/肌苷比 eGFR 颈动脉超声 uu 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 uu 靶目标靶目标- J- J型曲线型曲线 uu 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 u 降压药物的选择与定位 u 联合降
5、压方案 靶目标靶目标 u基于大量循证医学研究结果，“降压达标 ”已被视为抗高血压治疗的核心策略。 u对于有血管病变的重要脏器，过低的血 压水平将不能保证人体各脏器的有效血 流灌注，进而对人体产生不利影响！ J J形曲线形曲线 uINVEST研究 22576 例伴有冠心病的高血压患者 舒张压6070mmHg患者组主要终点发生率增高近1倍 舒张压60mmHg组的主要终点发生率增高2倍 血压为112/72mmHg时其心血管风险最低 方方 法法 根据治疗疗中的SBP 均值值将基线线糖尿 病患者分组组 严严格控制 组组 常规规控制 组组 未控制组组 结果：终点事件的发生率 INVEST 研究随访 n=6
6、400 严格控制组 n=2,255 常规控制组 n=1,970 未控制组 n=2,175 P值 终点事件数 (事件率 %) 主要终点286 (12.7)249 (12.6)431 (19.8)130/70mmHg的患者组相比 ，收缩压110mmHg的患者终点事件发 生率增加3倍，舒张压60mmHg者终点 事件发生率增加3.3倍。 J J形曲线形曲线 uu过度的降压治疗过度的降压治疗可能导致冠状动脉灌注可能导致冠状动脉灌注 不足，不足，可以增加冠心病患者不良心血管可以增加冠心病患者不良心血管 事件的发生率。事件的发生率。 uu当舒张压水平低于当舒张压水平低于60mmHg60mmHg左右时患者左右
7、时患者 心脑血管事件危险性逐渐增加。心脑血管事件危险性逐渐增加。 J J形曲线形曲线- -老年高血压患者老年高血压患者 u收缩压显著增高，舒张压正常甚至偏低 u高血压的主要危害在于增加脑卒中的发生率 u强力控制血压可能会减少由收缩压升高所导致 的卒中事件 u但有可能因舒张压过低而增加缺血性心脏事件 的风险。 J J形曲线形曲线- -老年高血压患者老年高血压患者 u脉压较大的单纯收缩期高血压患者，需要根据 患者靶器官损害情况在收缩压与舒张压水平之 间寻找一个最为理想的平衡点。 u已经存在明显冠心病的患者，在保证舒张期血 压不低于70mmHg的前提下，应该积极降低收 缩压水平。 颈动脉狭窄病人血压
8、对卒中危险的影响 Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:2583 uu 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 uu 靶目标靶目标- J- J型曲线型曲线 uu 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 u 降压药物的选择与定位 u 联合降压方案 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 uu20072007年年ESCESC指南：指南： I I级高血压、中低危组级高血压、中低危组 适当的生活方式改善不能使血压保持在适当的生活方式改善不能使血压保持在 140/90mmHg140/90mmHg 不要等到血压进展到不要等到血压进展到IIII级高血压级高血压 不要等到出现靶器官损害不
9、要等到出现靶器官损害 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 u2007年ESC指南： 正常高值血压、糖尿病： 目前没有证据 正常高值血压、心血管事件史： 目前没有证据 影响指南降压目标值的临床研究 糖尿病人群的研究 SBP（mmHg） 获益无获益部分获益 ABCD HT NT IDNT IR AM 148 154156 143 162 138137 144145 140 144 143 J Hypertens. 2009;27(11):2121-58. 130 研究 名称缩写 仅1项研究中（ABCD），积极治疗组SBP130mmHg，但仅带来部分终点获益； 降压治疗带来获益的临床研究中，SBP
10、并未被控制到130mmHg 治疗组和对照组治疗 后血压值的差异 影响指南降压目标值的临床研究 CVD人群的研究 SBP（mmHg）获益无获益部分获益 CAM AM EN 脑卒中 冠心病 149 141 150 140 130 138 133 136 130130 132 140 J Hypertens. 2009;27(11):2121-58. 部分研究中，SBP降至130mmHg并未带来终点获益； 取得终点获益的研究中，SBP也并未被降至130mmHg 130 治疗组和对照组治疗后血 压值的差异 欧洲高血压指南对降压达标值的推荐 所有高血压患者的SBP/DBP至少将至 140/90mmHg以
11、下，在可耐受的情况下，可 以降至更低； 糖尿病患者、高危或极高危患者（如卒中、 心梗、肾功能不全、蛋白尿）血压目标为 130/80mmHg以下 根据现有证据，建议全部高血压患者的目标 血压控制在130-139/80-85mmHg，在此 范围内越低越好 Journal of Hypertension 2007, 25:11051187 Journal of Hypertension 2009, 27:21212158 ESH/ESC 2007 高血压治疗指南 ESH/ESC 2009 高血压治疗指南 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 uu20092009年年ESCESC指南更新：指南更新：
12、正常高值血压、糖尿病：正常高值血压、糖尿病： 正常高值血压、心血管事件史：正常高值血压、心血管事件史： 慎重推荐慎重推荐 一旦进入高危阶段，强化药物治疗也只能使一旦进入高危阶段，强化药物治疗也只能使 危险程度稍有降低，仍有相当的残留危险。危险程度稍有降低，仍有相当的残留危险。 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 uu美国最新高血压定义及分类强调：美国最新高血压定义及分类强调： 血压仅是高血压病的一个标志物！血压仅是高血压病的一个标志物！ 借用心血管事件链的概念借用心血管事件链的概念 有无高血压性心血管病的标志及靶器官损害作为高血压分期的特征有无高血压性心血管病的标志及靶器官损害作为高血压分期
13、的特征 ，淡化血压数值在高血压诊断中的地位，淡化血压数值在高血压诊断中的地位 高血压患者的预后不仅取决于血压数值，更取决于相关的心脏结构高血压患者的预后不仅取决于血压数值，更取决于相关的心脏结构 和功能、血管生理功能及重塑、肾脏及脑组织损伤等，而这些可能发生和功能、血管生理功能及重塑、肾脏及脑组织损伤等，而这些可能发生 在血压升高之前。在血压升高之前。 The lower the better XThe lower the better X The early the better The early the better 正确的血压评估正确的血压评估 保证器官灌注保证器官灌注 危险因子: 糖
14、尿病、高血压 血管功能障碍 动脉粥样硬化和 LVH 组织损伤 (MI, 卒中) 病理重建 靶器官功能障碍 (HF, 肾) 终末期 器官衰竭 死亡 靶器官损伤在现代高血压领域中的地位 ASH 高血压定义更新的启示 J Clin Hypertens (Greenwich). 2009;11:611614. 1.高血压压并不仅仅仅仅 意味着血压压升高； 2.靶器官损伤损伤 是反映病情进进展的重要标标志，是高血压这压这 一“心血管综综合征”的本质质改变变 uu 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 uu 靶目标靶目标- J- J型曲线型曲线 uu 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 u 降压药物的选择与
15、定位 u 联合降压方案 u国内外指南：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管 紧张素受体阻滞剂（ARB）以及-受体阻滞剂 均可作为一线降压药物 u一些研究结果：对-受体阻滞剂甚至利尿剂在 降压治疗中的地位提出质疑。 降压药物的选择与定位 降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 u-受体阻滞剂 多项荟萃分析：虽然-受体阻滞剂与其他常用降压药物的 降压幅度相似，但在靶器官保护以及降低主要不良心 血管事件危险性方面其效果却较差，不应继续用于多 数高血压患者的首选治疗。 血流动力学影响不同：中心动脉压 中心动脉压： 主动脉根部血管所承受的侧 压力。 以血液充盈压为
16、基础。 心室收缩射血与升主动脉扩 张性。 舒张期时程及血流向外周流 动速率（外周阻力）。 反射波的重要作用。 单纯收缩期高压的升主动 脉压力波。波反射提前落在收 缩中晚期，使收缩压增高而舒 张压呈指数衰减。 正常成年人升主动脉压 力波：波反射主要落在舒 张期。 ASCOT -亚组研究: CAF 纳入2199名ASCOT研究的病人 u主要研究目标 ASCOT研究中，不同降压方案对中心动脉压 存在不同影响 u次要研究目标 不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能 够解释临床终点的差异 CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:CAFE Investigato
17、rs, Circulation. 2006;113: 肱动脉收缩压 平均差异(AUC)=0.7mmHg 133.9 133.2 氨氯地平 阿替洛尔 P=.07 125.5 121.2 P.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC 115 140 135 130 125 120 mm Hg 中心动脉收缩压 平均差异(AUC)=4.3mmHg 时间(年) 阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031 氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 1
18、01 1042 CAFE Investigators, Circulation. 2006;113: ASCOT-亚组研究: CAF 纳入2199名ASCOT研究的病人 CAFECAFE研究主要结果研究主要结果 u两组降压方案相比 降低袖带血压的作用相近0.7mmHg u钙拮抗剂/ACEI组中心动脉压低 中心主动脉收缩压 - 4.3mmHg u钙拮抗剂/ACEI组 进一步降低复合终点危险13 CAFE Investigators, Circulation. 2006;113: 影响中心动脉压的因素 uu脉搏波传导速度脉搏波传导速度 uu反射点位置反射点位置 uu反射波振幅反射波振幅 uu心率心
19、率 受体阻滞剂 u在缺血性心脏病、心力衰竭等方面的卓越表现 已经被大量临床研究所证实，并得到了国内外 学者的一致认可。 u对于合并有这些疾病的高血压患者继续将受 体阻滞剂作为首选的一线降压药物是无可争议 的。 u任何药物可能均有其作用的盲区或表现欠佳之 处以及相应的不良反应。 uu 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 uu 靶目标靶目标- J- J型曲线型曲线 uu 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 u 降压药物的选择与定位 u 联合降压方案 降压药物的联合应用 uu流行病学及临床研究显示流行病学及临床研究显示：应用单种降压药物应用单种降压药物 只能使三分之一左右的患者血压达标，多数患只能使
20、三分之一左右的患者血压达标，多数患 者需要联合应用降压药物才能使血压降低至目者需要联合应用降压药物才能使血压降低至目 标值以下，因而联合用药被视为提高降压达标标值以下，因而联合用药被视为提高降压达标 率的主要手段。率的主要手段。 降压药物的联合应用 uu容量容量-RAS-RAS两级学说两级学说 uuRASRAS利尿剂利尿剂 RAS-RAS-钙拮抗剂钙拮抗剂 联合用药的基本原理联合用药的基本原理 机制上都有协同机制上都有协同 + + + + RAASRAAS阻滞阻滞剂剂剂剂与利尿与利尿剂剂剂剂/CCB/CCB联联联联合用合用药药药药的基本原理的基本原理 Source: Stanton T, et
21、 al. Source: Stanton T, et al. J Hum HypertensJ Hum Hypertens. 2002; Jamerson K, et al. . 2002; Jamerson K, et al. Am J HypertensAm J Hypertens. 2004. 2004阿阿 RAASRAAS阻滞阻滞剂剂剂剂CCBCCB利尿利尿剂剂剂剂 血管内容量减少和排血管内容量减少和排 NaNa + + 血管舒血管舒张张张张 激活激活RAASRAAS反射反射 RAASRAAS阻滞阻滞剂剂剂剂 发挥发挥发挥发挥 作用作用 RAASRAAS阻滞阻滞剂剂剂剂ACCOMPLI
22、SH试验显示： 与ACEI和利尿剂联合方案相比，由 ACEI和CCB所组成的联合降压方案能够更 为有效的提高血压达标率并降低心脑血管 事件发生率。 基线线控制率 37.2 37.9 ACCOMPLISH: 初始联合治疗达到了 优异的血压控制率 ACEI / HCTZ N=5731 控制率 (%) CCB / ACEI N=5709 10 20 30 40 50 60 70 80 90 78.5 81.7 随访访30个月时时 P0.001 血压压控制是指 140/90 mmHg 0.50.51.01.02.02.0 主要终点及组成 复合复合 CV CV发发发发病率病率/ /死亡率死亡率 心血管死
23、亡率心血管死亡率 非致死性心梗非致死性心梗 非致死性中非致死性中风风风风 不不稳稳稳稳定心定心绞绞绞绞痛入院痛入院 冠脉血管成形冠脉血管成形术术术术 因猝死行复因猝死行复苏苏苏苏治治疗疗疗疗 主要终点发生率, 基于 3/24/2008的统计分析 （意向治疗人群） 危危险险险险比比(95%)(95%) 利于 CCB / ACEI 利于 0.80 (0.720.90)0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05)0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13)0.87 (0.67-1.13) 0.
24、74 (0.49-1.11)0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99)0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17)1.75 (0.73-4.17) INTERIM RESULTS Mar 08 ACEI / HCTZ RASRAS抑制剂和抑制剂和CCBsCCBs对血管的效应对血管的效应 uuRAASRAAS阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势阻滞剂与氨氯地平联合的多重优势 内皮保护，促进内皮保护，促进NONO生成的协同作用生成的协同作用 3 3 较单药治疗显著改善动脉弹性较单药治疗显著改善动脉弹性 4 4 较单药治疗显著逆转左室肥厚较单药治疗显著逆转左室
25、肥厚 4 4 uu利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用利尿剂尚未被证实有任何血管保护作用 5 5 1.Schiffrin EL, et al. Circulation. 2000 2.Zhang X, et al. Circulation. 1998 3. Zhang X, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2000 4.Neutel JM, et al. Am J Hypertens. 2002 5.Sihm I, et al. Am J Hypertens. 1998 Messerli. Am J Hypertens 2001;14:9789Messerli. A
26、m J Hypertens 2001;14:9789 Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305Weir. J Clin Hypertens 2003;5:3305 ArterialArterial dilationdilation No venousNo venous dilationdilation Fluid leakageFluid leakage Fluid leakageFluid leakage Capillary bedCapillary bed 与与CCBsCCBs相关的外周水肿发生机制相关的外周水肿发生机制 ACEIACEI / CCB / CCB
27、联合降低联合降低CCBCCB导致的水肿的机制导致的水肿的机制 Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:9789 ArterialArterial dilationdilation (CCB and(CCB and A ACEICEI) ) VenousVenous dilationdilation (A(ACEICEI) ) Capillary bedCapillary bed uu 强调治疗前的评估强调治疗前的评估 uu 靶目标靶目标- J- J型曲线型曲线 uu 启动高血压药物治疗启动高血压药物治疗 u 降压药物的选择与定位 u 联合降压方案