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1、第五节 心悸,一、概况： 1、心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，可伴心前区不适感。 2、心悸时，心率可决、可慢，也可有心律失常。 3、心率和心律正常者亦可有心悸。,二、病因： 1、心脏搏动增强 （1）生理性： 1）健康人在剧烈运动或精神过度紧张时。 2）饮酒、喝浓茶或咖啡后。 3）应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。,（2）病理性： 1）各种器质性心脏病： 高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。 动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。,2）其他： 甲状腺功能亢进，系由于基础

2、代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。 贫血、以急性失血时心悸更为明显。 发热、此时基础代谢率增高、心率加快、心排血量增加、也可引起心悸。 低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。,脚气性心脏病，因维生素B1缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。,2、心律失常： （1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等。 （2）心动过缓：由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。 （3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，心脏跳动不规则或有一段间歇。,3、心脏神经症： （1）由自主

3、神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。 （2）多见于青年女性。 （3）临床表现除心悸外尚常有心率加快，心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、清绪激动等情况下更易发生。,（4）肾上腺素能受体反应亢进综合征： 1）与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生。 2）除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST 段下移及 T 波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。 3）本病进行普萘洛尔（心得安）试验可以鉴别，肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普萘洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。,三、发生机制：

4、 1、心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。 2、在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。,3、心律失常如期前收缩，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。 4、心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关。 5、心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。,四、临床表现,（一）发病情况 心脏神经官能症多见于青壮年 生理性心悸多见于健康青壮年 病理性心悸多发生于有器质性心脏病的中老年人 绝经期综合症发生于绝经期妇女,四、临床表现,（二）伴随症状 1.心悸伴心前区疼痛

5、：冠心病、心包炎、心肌炎、肥厚性心肌病 2.心悸伴晕厥：高度、完全性房室传导阻滞，病窦综合症室颤引起的Adams-Stokes综合症 3.心悸伴发热：风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎 4.心悸伴食欲亢进、消瘦、发汗：甲亢 5.心悸伴贫血：急性失血,五、处理原则,急救：心脏骤停时，首先治疗是心肺复苏，点击除颤 应用抗心律失常药物 针对病因及诱因等给予相应治疗,心悸小结,1.心悸可发生在正常人也可发生于病人; 2.心悸病人可以有器质性心脏病,也可以没有器质性心脏病; 3.心悸时病人的心率可以快,也可以慢,也可以是正常.,第六节、腹 痛,是临床极其常见的症状，也是促使病人就 诊的主要原因。 腹

6、痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。,腹 痛（abdominal pain）,有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。 病变的性质可为器质性，也可能是功能性。,病原因 复杂 ，引起 腹痛 机制 各异,认真了解病史,作出正 确的诊断,联系病理 生理改变,进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）,综合分析,胃 ： 病变压痛区,肝、胆 ： 病变压痛区,盲肠、阑尾 ： 病变压痛区,肾脏：病变压痛区,输尿管：病变压痛区,附件：病变压痛区,临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,1、腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、

7、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 2、空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。,（一）、急性腹痛,3、脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。 4、腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 5、腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。,6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状 疱疹。 7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如炎、肺梗 阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 8、全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫癜、 尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。,1、腹腔脏器的慢性炎症 如反流

8、性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。 2、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。,（一）、慢性腹痛,3、胃、十二指肠溃疡。 4、腹腔脏器的扭转或梗阻 如慢性胃扭转。 5、脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿 胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝 淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。,6、中毒与代谢障碍 如铅中毒、尿毒症等。 7、肿瘤压迫及浸润 以恶性肿瘤居多 ，可能 与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 8、胃肠神经功能紊乱 如胃肠神经症。,腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。,发生机

9、制,是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神 经通路传入脊髓，其疼痛特点为：,单纯性内脏疼痛（visceral pain）：, 疼痛部位含混，接近腹中线； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经 兴奋症状。,是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传 至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮 肤。其特点是：,腹壁皮肤反射痛：, 定位准确，可在腹部一侧； 痛的程度剧烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。,也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表， 即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位 明确，局部

10、有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,牵涉痛（referred pain）：,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。,，,持续而强烈的炎症刺激影响相应脊 髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，,当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则 出现躯体性疼痛，,早期疼痛在脐 周，常有恶心 、呕吐，为 内脏性疼痛,程度剧烈， 伴以压痛、 肌紧张及 反跳痛。,疼痛转移至右 下腹麦氏点 （Mc Burney point）,1、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。,临床表现,腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。,2、腹痛性质和程度,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵

11、发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。,绞痛的鉴别诊断,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性 肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或 板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化

12、或轻度炎症引起。 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。,胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史， 而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可 能是肝、脾破裂所致。,3、诱发因素,餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关； 卵泡破裂者发作在月经间期。,4、发作时间与体位的关系,如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。 例 如： 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。 胰

13、体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显，而直立位时减轻。,伴随症状 腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。 腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。,腹痛 伴 休克,同时有贫血者,无贫血者,见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎,可能是腹腔脏器 破裂（如肝 脾或异位妊娠 破裂）；,腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕； 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻； 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹

14、泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。 此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。,1、腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。 2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。,问诊要点,3、腹痛的部位 明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。 4、腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。 5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问 腹痛的诱因及

15、缓解因素（Provocative palliative factors） 腹痛的性质（quality）、 腹痛的部位（region）、 腹痛的严重度（severity） 时间特点（temporal characteristics） 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,【诊断与鉴别诊断】,辅助检查：血常规，反应有无感染、贫血或脾亢；粪常规，了解有无红白细胞及寄生虫；血尿淀粉酶帮助诊断急性胰腺炎 X线检查：腹部平片可判断腹腔内有无游离气体、钙化的结石或组织以及肠曲内气体和液体的意义；钡餐可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张（但疑有肠梗阻、胃肠穿孔或2周内有大出血时不易做此检查） 超声显像：对于肝癌

16、和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大价值,【诊断与鉴别诊断】,内镜检查：上消化道内镜可检出食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡。炎症及血管病变；纤维结肠镜可深达回盲部，检出结肠病变 MRI：对占位性病变的定性诊断有意义。多用于肝、胰腺、脾等实质性脏器疾病的诊断 脏器功能检查及胃肠动力检查 心电图：除外心梗，了解心脏供血情况,【处理原则】,一般处理措施：1、建立通畅有效的静脉通道，酌情补液2、应用止痛剂：阿托品 、654-2(但除外肠梗阻、青光眼及前列腺肥大；在未明确诊断之前禁用吗啡。杜冷丁等镇痛药）3、应用抗菌药物4、应用抑酸药物5、对于穿孔、肠梗阻及明显腹胀的患者应留置胃管，进行胃肠减压,【处理原则

17、】,急腹症外科处理：1、持续6小时不缓解2、白细胞很高3、腹胀4、伴有休克5、肠鸣音改变6、腹肌紧张有明显的压痛及反跳痛7、肝浊音界消失8、有包块 外科急症手术：1、空腔脏器穿孔伴有弥漫性腹膜炎2、实质脏器破裂，大动脉破裂，异位妊娠合并失血性休克3、血管闭塞和组织缺血性坏死疾病,病历分析（） 病史,患者，男性，42岁，反复发作性上腹隐痛1年，加重1月余。患者于1年前出现反酸、暖气，进食酸甜食物尤甚，常于餐后半小时开始中上腹隐痛，灼烧祥，持续23小时逐渐缓解，曾按“胃炎”治疗不见好转。1个月前症状加重，食欲下降，体重减轻4kg。无夜间痛及饥饿痛。大小便正常。有吸烟史lo余年，每日1包。查体：一般

18、情况可，心肺无特殊。腹平软，上腹部轻度压痛，以剑突下偏左处较明显。肝脾不肿大。腹水征(一)。,病历分析（） 辅助检查,实验室及辅助检查：血象正常。粪隐血试验(十)。血清胃泌索正常。心电图(ECG)、B超(Bus)无异常。Gx：胃小弯lcM2cm食龛影，周围粘膜皱壁向龛影集中。内镜：胃窦小弯例15cm2cm溃疡，边缘规则，充血水肿明显，中央凹陷覆白苔。十二指肠球部及球后无异常。活捡符合慢性溃疡改变，末见肿瘤细胞。,病历特点,1、中年起病。 2、中上腹节律性疼痛1年余，餐后重，下一餐前缓解。 3、剑突下偏左压痛。 4粪隐血试验(十)，血清胃泌素正常。 、内镜示胃小弯溃疡。病理示慢性溃疡，未见肿瘤细

19、胞。,鉴别诊断,1十二指肠溃疡 该病痛的节律是疼痛进食缓解，常有饥饿痛及夜间痛，不符。GX及内镜未发现十二指肠球部及球后病变，可以除外。 2反流性食管炎 可有剑突下灼烧祥涌、反酸、暖气，但缺乏节律性，且常伴有吞咽困难及胸骨后灼烧祥痛，内镜检查可明确诊断。本例内镜检查未发现食管病变，可以除外。 3功能性消化不良 也称非溃疡性消化不良，即症状似消化性溃疡而GX或内镜检查末见溃疡，主要为胃肠道动力障碍。本例内镜及GX已发现溃疡，故不考虑此病。 4、冠心病 可于餐后特别是饱餐后，因冠状动脉相对缺血而导致心绞痛。疼痛多见于胸骨后或创突下，且无节律性疼痛，发作时ECG可见段sT压低。本例ECG正常，不考虑

20、,鉴别诊断,5胃粘膜脱垂 可有上中腹疼痛，尤以右侧卧位时加重，左侧卧位时缓解。GX可见幽门管增宽、胃粘膜脱入十二指肠球部，使球底部呈皲伞状改变。内镜可见增粗的胃粘膜皱壁随蠕动进入幽门。本例无上述表现可以除外。 6胃癌与胃溃疡癌变 二者均可有胃溃疡相似的症状，单凭临床症状难以鉴别GX有时也难以区别，故最可行的鉴别方法为内镜检查加做粘膜活检。胃癌者溃疡边缘不规则，活捡时质硬，易出血，局部僵硬，蠕动少。病理检查可见肿瘤细胞。本例均与此不符，故可除外。,第七节 腹泻,腹泻(diarrhea)指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻 可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。

21、“ 病因 1.急性腹泻 (1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性 坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可 致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。 (2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。,腹泻(diarrhea)指排便次数增多，粪质稀薄，或带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻 可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。 “ 病因 1.急性腹泻 (1)肠道疾病:包括由病毒、细菌、霉菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性 坏死性肠炎、Crohn病或溃疡

22、性结肠炎急性发作、急性肠道缺血等。此外，医院内感染可 致腹泻，亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎。 (2)急性中毒:服食毒蕈、河啄、鱼胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。,(3)全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。 (4)其他:如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯 的明等引起腹泻。 2 慢性腹泻 (1)消化系统疾病: 胃部疾病:如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。 肠 道感染:如肠结核、慢性细菌性痢疾。慢性阿米巴性痢疾、血吸虫病、梨形鞭毛虫病、钩虫 病、绦虫病等。 肠道非感染性病变;如Crohn病、溃疡性结肠炎、结肠多发性

23、息肉、吸收 不良综合征等。 肠道肿瘤:结肠绒毛状腺瘤及小肠、结肠恶性肿瘤，如癌肿、恶性淋巴瘤等。 胰腺疾病:慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化、胰腺广泛切除等。 肝胆疾病:肝硬化、胆汁淤积性黄疽、慢性胆囊炎与胆石症等。,3 全身性疾病 (1)内分泌及代谢障碍疾病，如甲状腺功能亢迸、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血 管活性肠肤(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病。 (2)其他系统疾病:系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。 (3)药物副作用:如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等。此外，某些抗肿瘤药 物和抗生素使用亦可致腹泻。 (4)神经功能紊乱:如肠易激综合征、神经功能性腹泻。,发生

24、机制 腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。 1 分泌性腹泻 由胃肠粘膜分泌过多的液体所引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水 样腹泻即属于典型的分泌性腹泻、霍乱弧菌外毒素刺激肠粘膜细胞内的腺苷酸环化酶， 促使环磷酸腺苷（cAMP)含量增加，引起大量水与电解质分泌到肠腔而导致腹泻。产毒 素的大肠杆菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属分泌性腹 泻。 2渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高;阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如 乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属 此型。,3渗出性腹泻 是由粘膜炎症

25、、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出，见于各种肠道炎症疾病。 4动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，末被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、胃肠功能紊乱及甲状腺功能亢进等。 5.吸收不良性腹泻 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征等。 这一分类较简单明了，对理解腹泻的发生机制甚为有用。不过，具体病例往往不是单一的机制致病，而可能涉及多种原因，仅以其中之一占优势而已。 临床表现了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义。,1.起病及病程 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸

26、收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。 2腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。 3腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,伴随症状和体征了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都

27、有重要价值。如:伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等; 伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等;伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征;伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫瘫、糙皮病等;伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿;伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物呻毒或尿毒症等;伴关节痛或肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。,问诊要点 1.腹泻的起病

28、有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与脂餐厚味摄人有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多为直肠激惹有关，反之病变部位较高。 2大便的性状及臭味 如前临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍;严重感染性肠病，无臭多为分泌性水泻。 3腹泻伴随症状 发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。,4.同食者群集发病的历史 地区和家族中的发病情况，以便对流行病、地方病、遗传

29、病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。 5.腹泻加重、缓解的因素 如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。 6.病后一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小;而器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患)、小肠病变影响则较大。,第八节 呕血与便血,定义,呕血：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆系或胰腺疾病）、胃空肠吻合术后的空肠出血或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出，称为呕血。 黑便：呕血同时因部分血液经肠道排出体外，形成粘稀发亮的柏油样便称黑便,病因,1.食管疾病：如食管癌等。 2.胃及十二指肠

30、疾病：如消化性溃疡(最常见) 、胃癌等。 3.肝、胆疾病：如肝硬化所致的食管或胃底静脉曲张破裂、胆石症等。 4.胰腺疾病：胰腺癌等。 5.急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病等 6.血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 7.其他：尿毒症等。,临床表现,1.呕血的表现 呕血前多有上腹部不适及恶心，随后呕血，可呈鲜红色或混有凝血块，或为暗红色，或呈咖啡渣样棕褐色。,临床表现,2.失血的表现 (1)急性失血的表现：上消化道出血在1000ml以下，主要表现为头晕、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快。 (2)急性周围循环衰竭表现：上消化道出血在1000ml以上，可有烦躁不安或神志

31、不清、脉搏增快(P120次/分) 、血压下降(收缩压80mmHg) 、脉压差变窄(2530mmHg)、面色苍白、四肢湿冷、少尿或无尿等。,临床表现,3. 发热 出血后24h内多可有发热，一般不超过38.50C，持续35天。 4.血象 早期血液检查血液学改变可不明显，随后出现血红蛋白和红细胞降低，血止后逐渐恢复正常。 5、氮质血症 因肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收；出血导致周围循环衰竭，可引起氮质血症。故在出血数小时后血中 尿素氮开始上升，2448小时可达高峰。如无继续出血34天即可降至正常。,伴随症状,1、呕血伴上腹痛：消化性溃疡等。 2、呕血伴肝、脾大：肝硬化、肝癌等。 3、呕血伴皮肤粘膜

32、出血：血液病等。 4、呕血伴黄疸：胆系疾病、钩端螺旋体病等。 5、呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：胃癌等。,便血,便血：是指消化道的出血经肛门排出体外。,病因,1.小肠疾病：如肠结核等。 2.结肠疾病：如结肠癌、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾等。 3.直肠疾病：如直肠癌等。 4.肛门疾病：如痔、肛裂等。 5.全身性疾病：如流行性出血热、钩端螺旋体病、尿毒症等。,临床表现,1.便血 小肠病变引起者，粪便可呈黑色或柏油样。 降结肠、乙状结肠、直肠或肛门病变引起的便血，血色鲜红色，不与粪便混合而仅附着于粪便表面。直肠或肛门病变，如痔、肛裂或直肠肿瘤等引起的便血，常于排便前后滴出或喷出。 急性出血坏死性肠炎可排

33、出洗肉水样血性粪便，且有特殊的腥臭味。 结肠或直肠炎症、肿瘤引起者，可表现为粘液血便或脓血便。 急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎多呈粘液脓血便。 阿米巴痢疾，呈果酱样脓血便。,临床表现,2.全身表现 短时间内大量出血，可有急性失血及周围循环衰竭。 长期慢性失血可出现乏力、头晕、失眠等贫血症状。,伴随症状,1、伴中腹部疼痛多见于小肠病变；伴下腹部疼痛多见于结肠病变。 2、伴里急后重：无痛性鲜血便多见于直肠癌、痔等。 3、伴腹部肿块：结肠癌等。 4、伴发热多见于急性细菌性痢疾和溃疡性结肠炎等。 5、伴全身出血倾向者，提示可能为血液系统疾病。,鉴别诊断,呕血应与口、鼻、咽喉部出血相区别 食管静脉曲张破裂

34、与非食管静脉曲张破裂出血区别：前者常有慢性肝病史或引起门脉高压病史，出血急，多为鲜红色，量大有诱因；后者一般呈咖啡色，量大时可呈暗红色，多与食物混杂,鉴别诊断 呕血与咯血,处理原则,一般治疗：卧床休息、监测生命体征；活动期间禁食，出血大时可放置胃管 补充血容量：注意心肺功能 药物治疗：1、去甲肾上腺素2、抑酸药3、血管加压素4、生长抑素及其类似物 三枪二囊管压迫止血 手术治疗,第七节 腹泻,腹泻是指排便次数较平时增加，且粪质稀薄、水分增加，并含有未消化的食物、粘液、脓血等异常成分。 急性腹泻：起病急，病程不足4周者。 慢性腹泻：起病缓慢，病程超过4周者。,分类与病因,（一）急性腹泻 1.急性肠

35、道疾病：如细菌性痢疾 2.急性中毒 3.传染病：钩端螺旋体病等。 4.药物性腹泻：泻药 5.其他：甲状腺危象等。,分类与病因,（二）慢性腹泻 1、胃部疾病：如胃大部切除等。 2、肠道疾病：如细菌性痢疾、结肠癌等。 3、胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌等。 4、肝胆疾病：肝硬化、胆囊炎胆石症等。 5、内分泌与代谢障碍疾病：甲状腺功能亢进症等。 6、药源性腹泻：口服甲状腺激素等。 7、其他：尿毒症等。,发生机制,1.分泌性如腹泻：霍乱、沙门菌属感染等。 2.渗出性腹泻：如细菌性痢疾、结肠癌等。 3.渗透性腹泻：如胃大部切除、服用甘露醇等。 4.吸收不良性腹泻：小肠吸收不良 5、动力性腹泻：如甲状腺功能

36、亢进症等。,临床表现,1.渗出性腹泻：粪便含水量增加，可有脓血或粘液，且多伴有腹痛及发热。 2.分泌性腹泻：多为水样便，排便量每日大于1000ml，甚至可达数千毫升，粪便无脓血及粘液，与进食无关，伴或不伴有腹痛及。 3.渗透性腹泻：粪便常有不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴有腹痛，禁食后腹泻可在2448h后缓解。 4.动力性腹泻：多不伴有腹痛，粪便较稀，无脓血及粘液,临床表现,急性严重腹泻可引起脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，甚至失液性休克。 慢性腹泻可致营养障碍、维生素缺乏、体重下降，甚至发生营养不良性水肿。,伴随症状,1、伴高热多见于细菌性痢疾、伤寒等；伴低热多见于肠结核等。 2、伴体重下降多

37、见于肠道肿瘤、甲状腺功能亢进症、肠结核等。 3、伴关节肿痛：系统性红斑狼疮等。 4、伴腹部包块：消化系癌、肠结核等。 5、伴里急后重：直肠炎等。,诊断与鉴别诊断,粪便检查：确定是否存在红白细胞或阿米巴原虫及寄生虫等。细菌培养对确定病原菌有重要意义。疑有血吸虫病应作粪便孵化检查。 血液检查：血红蛋白、白细胞及分类、血电解质 小肠吸收功能：粪脂试验、呼气试验、胰功能试验 B超、内镜、X线,处理原则,病因治疗 基本原则：1、纠正患者因腹泻所致的水电解质紊乱和酸碱平衡失调，补充机体所需营养2、止泻剂，严重的腹泻短期使用。3、抗胆碱能药：伴有痉挛性腹痛的患者可酌情使用。必要是654-2或阿托品，可以与安

38、定等镇静药合用。,第九节、恶心和呕吐,目的要求,掌握恶心呕吐的发病机制 掌握恶心呕吐的常见病因 熟悉恶心呕吐的伴随症状及相关疾病,发病机制,呕吐是一个复杂的反射过程，分为三个阶段，即恶心、干呕与呕吐。 恶心：上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状 干呕：胃上部放松而胃窦部短暂收缩 呕吐：胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象,发病机制,分为中枢性呕吐和反射性呕吐 各种冲动刺激呕吐中枢，达到一定强度，再有呕吐中枢发出冲动通过支配咽、喉部的迷走神经，支配食管及胃的内脏神经，支配膈肌的膈神经，支配肋间肌及腹肌的脊神经，与肌肉的协调反射动作，完成呕吐,各种病因所致呕吐的临床特

39、点 中枢性呕吐,颅内压增高：脑水肿、颅内占位病变、脑炎、脑膜炎。多为喷射性呕吐 化学感受器触发区受刺激：代谢障碍（酮中毒、代酸、低钠、低氯）；内分泌（甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠） 脑血管运动障碍：如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐 第卢神经疾病：梅尼埃病、迷路炎、晕车；小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不足 神经性呕吐：与精神及情绪有关,各种病因所致呕吐的临床特点 反射性呕吐,腹部器官疾病：胃及十二指肠疾病；肠道疾病；胆道疾病；肝脏疾病；胰腺疾病；腹膜疾病；尿路结石；妇科疾病 胸部器官疾病：如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起恶性、呕吐，且有时较顽固 头部器官疾病：如闭角型青光眼，由于眼压

40、突然升高，经三叉神经的反射作用引起,病 因,咽部受到刺激 胃、十二指肠疾病 肠道疾病 肝、胆、胰疾病 腹膜及肠系膜疾病 全身性疾病,病 因,颅内感染 脑血管疾病 颅脑损伤 癫痫 全身性疾病 药物：抗生素、抗癌药等,病 因,胃肠神经官能症 神经性厌食,诊断与鉴别诊断,呕吐与进餐的关系：餐后近期出现的群体发病，多考虑食物中毒；消化性溃疡，大多位于幽门部，常可出现餐后呕吐；精神性呕吐在餐后即刻发生 呕吐的时间：女性早孕反应多在晨间呕吐，有时也可见于尿毒症或慢性酒精中毒。鼻窦炎后鼻孔溢脓，刺激咽部，常有晨起恶心和干呕,诊断与鉴别诊断,呕吐的特点：神经性呕吐可无先驱性恶心，呕吐不费力。颅内高压时，呕吐可

41、呈喷射状，患者伴有头痛与脉缓 呕吐物的性质：幽门梗阻含有隔夜宿食，呈酸酵气味，一般不含胆汁；含胆汁见于频繁剧烈呕吐、十二指肠以下的十二指肠和空肠梗阻、胃空肠吻合术后。大量呕吐见于病程较长的幽门梗阻或急性胃扩张。呕吐物有粪臭提示小肠梗阻、麻痹性肠梗阻等,诊断与鉴别诊断,腹痛：可见于引起急腹症的相关疾病。腹痛在呕吐暂时的缓解，多提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎时，呕吐后多不能使疼痛得到缓解 头痛与眩晕：伴有头痛考虑偏头痛、鼻窦炎、青光眼等；伴有眩晕考虑迷路病变,伴 随 症 状,伴腹痛、腹泻 伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸者 伴头痛及喷射性呕吐 伴眩晕、眼球

42、震颤 抗癌药物、抗菌药物 已婚育龄妇女,病历分析（二） 病史,女，32岁，中上腹疼痛l天，加重半天。患者昨晚参加宴会时进食较多油腻食物，井饮啤酒1瓶，餐后感上腹饱胀，2小时后隐痛，持续性并逐渐加重，以上腹偏左为重，无明显放射涌。曾呕吐1次，为食物。无腹泻。晨起进食豆浆1杯，油条2根。腹痛剧烈难忍，肌肉注射山宕碱(6542)10 mg，稍有缓解但仍有疼痛。 既往无类似发作，无慢性胃病史，曾因体检做B超，示“胆囊小结石1枚”。体格检查T378BG11070mmHg)巩膜无黄染。心肺无异常。腹乎软，上映部及偏左腹肌稍紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛，未们及包块，肝牌肋下末们及，肝区叩痛不明显，MMrp

43、by征(一)，肝浊音界于右第6肋间，移动浊音()，下肢无浮肿。,辅助检查,查周围血白细胞128109l，中性粒细胞o83，淋巴细胞o17，尿常规无异常，尿淀粉酶2000U，血淀粉1000IU(Somqyi法)，血糖52mmoL/L，血清钾、钠、钙、磷及氯化物正常。B超：腹腔内1、2cm15cm强光团伴声影，胰腺体积稍增大，边缘清晰。x线腹部平片无明显异常。,病历特点,1、突发急性中上腹痛，持续性并逐渐加重，曾呕吐1次。餐前有大量油腻食物史。 2中上腹及偏左例腹部有轻度肌紧张，压痛明显，并有轻度反跳痛。 3周围血白细胞总数及中性粒细胞百分比增高。血尿淀粉酶增高，血糖、血钙正常。 4超：有胆囊结石

44、及胰腺轻度肿大,临床诊断,临床诊断：暴饮暴食或大量饮酒为诱因，常突然起病，以中上腹剧痛为主，持续性，剧烈，进食可使症状加重，80伴有呕吐。查体：上腹部或左上腰部压痛，严重者可伴轻度腹膜炎表现，周围血白细胞总数及中性粒细胞百分比增加，血淀粉酶及尿淀粉酶明显增加。本例均符合。由于患者血压正常，腹部及腰部无GreyTurner征，血糖不高，血钙不低，B超胰腺呈肿大，但边缘清晰，故可除外急性坏死性胰腺炎。,鉴别诊断,1消化性溃疡穿孔 约有15的消化性溃疡临床无症状，当溃疡穿孔后才因腹痛就诊。但本例肝浊音界正常，腹部移动浊音(一)，x线腹部平片无隔下游离气体，故溃疡穿孔可以除外。 2慢性胃炎急性发作 慢

45、性胃炎起病常隐匿。以腹部隐痛为主，少有剧烈腹痛，更不会有腹膜炎表现。确诊有赖于内镜检查及胃粘膜活检。本例即使有慢性胃炎也难于解释临床表现，如血淀粉酶增高不可能发生于胃炎。,治疗,1禁食，静脉摘注葡萄檀、水和电解 2给予抗胆融能药物解痉及减少胃肠分泌，如东菌若碱10mg肌肉注射，每8小时1次或阿托品o5mg肌肉注射，每8小时1次。 3胃肠激素应用，如生长抑素(人工合成制剂善得定、施他宁等)。 4胰蛋白酶抑制剂如抑泰酶静脉滴性,治疗,1镇静止痛：可应用安定或度冷丁治疗，但吗啡禁用 2纠正电解质和酸碱平衡失调。 3有继发感染者，应给予抗生素治疗。 手术治疗：出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效者，并发胰腺脓肿或假囊钟者，以及胰腺炎与其他急腹症如胃穿孔等难以鉴别者可剖腹探查。,谢谢,