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1、教学目标,1、了解护理文件书写的意义 2、了解护理文件书写的种类 3、熟悉护理文件书写要求 4、掌握生命体征记录单的书写,什么是护理文件书写,指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。,护理文件书写的意义,1、沟通 2、评估患者 3、调查研究 4、教学资料 5、考核 6、法律依据,护理文件书写的种类,1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院护理评估单 6、转运交接单 7、翻身卡 8、交班本,1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。 2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强
2、加主观评判。,书写要求,书写要求,3、护理文件书写应当文字工整、字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4、护理文件书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,书写要求,5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清楚可辨。 6、护理文件原则上由具有执业资格的护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院的执业护士审阅、修改并签名。,书写要求,7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、手术室巡回护士根据患者
3、术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。,书写要求,7、护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。 8、手术室巡回护士根据患者术中护理情况及所用器械、敷料的情况，书写手术护理记录单。,书写要求,9、因抢救急危患者，未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。 10、所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。,一、生命体征记录单,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏，均使用蓝色水笔书写 使用阿拉伯数字表述,一、生命体征记录单,楣栏项目包括： 姓名、年龄、性别、科别、床号 入院日期、住院病历号。,一、生命体征记录单,一般项目包括： 日期、住院天数、手术后
4、天数等。,一、生命体征记录单,日期： 第一日应填写年、月、日，如在同一页中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。,一、生命体征记录单,住院天数 ： 自入院当日开始计数，直至出院 。,一、生命体征记录单,手术日期或分娩日期： 以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日 如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。,一、生命体征记录单,4042之间的记录： 用红色笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写，,
5、一、生命体征记录单,体温测量与绘制时间同步，为26一10141822 口腔体温以蓝色实心圆表示“”，蓝色圆珠笔连线 腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“ ” 蓝色圆珠笔连线 肛温用蓝色圆圈内加点表示，“” 蓝色圆珠笔连线,一、生命体征记录单,物理降温用红“”表示，并用红色虚线与降温前体温相连， 体温不升，用蓝色在35以下敲上“不升”图章，体温绘制不连线。 脉搏：以红点“”表示，红圆珠笔直线连线。,一、生命体征记录单,使用心脏起搏器的患者，心率应以 “”表示。 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以红色空心圆圈表示,“” , 脉率以红色实心圆表示， “”，心率与脉率用红色直线相连。 如果患者“外出”，则体温
6、绘线不连。,H,一、生命体征记录单,呼吸记录区 用蓝色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。,一、生命体征记录单,使用呼吸机的患者，呼吸应以蓝色 “ ”表示。 在体温单相应时间内呼吸次数下敲“ ”的图章,一、生命体征记录单,测量频次： 1、一般住院患者每日下午2点测量体温1次 2、患者体温37.5及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后测体温每曰1次。,一、生命体征记录单,3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:00-18:00-22
7、:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常一天后测体温每曰1次。 4、儿科、新生儿测量时间例外。,一、生命体征记录单,5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。 6、新病人：从入院起至次日，每天测量体温4次，以后为每日测1次 7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨6:00测体温，术后起每日测量体温4次至少连续三天(手术日不包括)至体温正常改为每日测1次，,一、生命体征记录单,出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联系,一、生命体征记录单,特殊项目栏包括： 血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高、药物过敏等内容。,一、生命体征记录单
8、,1、血压： 记录频次：新入院患者当日测量并记录血压 根据医嘱血压测量的频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上体现记录， 特殊血压测量频次在护理记录单上体现。 每周有一次血压的记录。,一、生命体征记录单,2、大便： 记录频次：应当将24小时大便次数记录在相应日期栏内。 特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 大便失禁“”表示，人工肛门“”表示。,一、生命体征记录单,3、小便： 记录频次：应当将24小时小便次数记录在相应日期栏内。 特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，记录尿量在出量以m
9、l为单位记录。,一、生命体征记录单,4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 5、出量： 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。,一、生命体征记录单,6、体重： 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者医嘱测量并记录，每周有一次体重的记录。 病情重不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。,一、生命体征记录单,8、药物过敏：记录患者药物敏感试验结果 青霉素过敏：每页体温单都应有记录 其他
10、药物过敏：第一页体温单只记录一次。,一、生命体征记录单,9、其它栏： 可作为需观察内容和项目，如记录腹围、各种引流液等。,医嘱种类,1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停 止，有效时间在24小时以上 2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，通常只执行一次,医嘱种类,3、备用医嘱:根据病情需要分为 (1)长期备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停止后失效 (2)临时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未执行则失效,二、 医嘱单,填全楣栏。 医嘱由医师直接书写在医嘱单上（长期医嘱和临时医嘱），并签全名。,
11、二、 医嘱单,长期医嘱或临时医嘱输入电脑后在执行转录栏签全名，核对者在核对栏签全名。 临时医嘱执行后在执行时间栏填日期、时间，并签全名。,二、 医嘱单,在整理手术、分娩、转科医嘱时，分别在长期医嘱和临时医嘱最后一行下用红笔划两条红线，并在红线中注明“术后医嘱”、 “转科医嘱”。 重整医嘱时，在长期医嘱最后一行下用红笔划两条红线，并在红线中注明“重整医嘱”，若有空格应用红笔从左上到右下顶格划一斜线。,三、入院护理评估单,记录方式：划线处须填写具体文字内容，小方格内用打钩表示肯定。 入院护理评估单日班由责任护士负责填写,中、夜班由当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评估和填写。,四、护理记录
12、单 一般护理记录单,要求： 1、首次记录应与入院护理评估单同步完成 2、后续的记录频次为：,级护理每日3班连续记录3天，病情稳定后每日记录1次 大手术病人每日3班连续记录3天 中手术病人每日3班连续记录2天 小手术病人每日3班连续记录1天 病情有变化时应随时记录，出院前记录出院健康教育情况,四、护理记录单 一般护理记录单,四、护理记录单 一般护理记录单,1、病人转入、转出均在病情栏中注明，盖交接章、双签名。 2、凡有病情变化通知医生后用药情况及时记录，并记录效果。 3、当患者使用止痛措施后，应做好疼痛缓解情况记录，疼痛再次评估分值绘制在体温单上 4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿
13、等专科诊疗检查，当班者记录一次，有病情变化及时记录。 5、介入治疗、输血记录三班，有病情变化及时记录。,四、护理记录单重危护理记录单,医师开具医嘱：病危、一级护理 病情危重，随时需要抢救的患者 各种复杂或新开展的大手术患者等,四、护理记录单重危护理记录单,入量包括： 食物含水量 鼻饲量和饮水量 相应时间内静脉液体的入量,出量包括： 尿量 呕吐量 大便 各种引流液 、渗出液、穿刺液,四、护理记录单重危护理记录单,除记录量，还需将其 颜色、性质、记录于病情栏内 日班、中班小结后以蓝笔划双线，夜班小结后以红笔划双线。每班总结出入量。每天总结24小时（7：00次日7：00）出入量。,四、护理记录单重危
14、护理记录单,详细、准确记录生命体征 记录时间应具体到小时,分钟 每小时记录一次，有病情变化及时客观记录，病情、护理措施及效果应与实际相符。,四、护理记录单重危护理记录单,患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察要点 护理措施 效果观察 皮肤情况,五、翻身卡记录要求,1、三班交接班做到交、接双签名。 2、翻身卡只记录体位变化情况，不记录皮肤请况，但应做到记录与实际相符。 3、转科时转出科室必须在翻身卡上划双 红线，在红线中写转科。 4、转科交接时做到书面、床旁交班，并双签名，如有疑问当场提出。,六、交班报告书写要求,1、各班护士掌握本班内的病区动态和病情，正确记录病区内的动态情况。 2、所有眉栏及所列项目填写完整无遗漏。 3、内容真实完整，书写整洁，使用医学术语。 4、日班用蓝黑色墨水笔书写，中夜班用红色墨水笔书写。 5、如遇几个病人出入院、抽血等，集体交班可用直尺画记号 “ ”。,小 结,护理文件的书写质量反映了护理工作质量,是具有法律效力的重要文件,在一些医疗纠纷中,护理文件提供了重要依据。 护理记录及时、准确、完整、真实，不仅反映了护理质量，也确保了护理安全，因此，护理文件的书写质量应该引起每位护士的重视。,谢谢聆听,