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1、工作指南,医院感染管理办法 医院感染感染监测规范 医院感染诊断标准等法律法规,报告内容,医院感染管理质量控制指标（2015年版）完成情况： 1.医院感染发病（例次）率 2.医院感染现患率 3.医院感染病例漏报率 4.多重耐药菌感染发现率 5.多重耐药菌感染检出率 6.医务人员手卫生依从率 7.住院患者抗菌药物使用率 8.抗菌药物治疗前病原学送检率 9.类切口手术部位感染率 10.类切口手术抗菌药物预防使用率 11.血管内导管相关血流感染发病率 12.呼吸机相关肺炎发病率 13.导尿管相关泌尿系感染发病率,一、医院感染发病（例次）率,概念：医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例
2、（例次的比例）。,各科室医院感染发病率,感染部位分布,小结,2015年医院感染发病率1.1%，符合二级医院标准要求8%。感染病例涉及各临床科室，除重症医学科外各科室感染发病率也在指标控制范围内。 重症医学科是特、急、危、重症一体的科室，也是感染高发科室，感染率为11%，仍然控制在医院下达指标内（ 20% ）。,二、医院感染现患率,概念：确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。,小结,根据医院感染监测规范等要求，现患率每年进行一次。实查率要求96%。感染率反映确定时段或时点医院感染实际发生情况。我院2015年11月25日，对全院各临床科室进行了调查。实查率为99
3、.7%，发生医院感染1例，感染率0.3%，控制在指标要求范围。所发病例为骨科1例左足跟骨骨折切开复位手术切口感染。,三、医院感染漏报率,概念：应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。 全年无感染流行或暴发事件发生，医院感染漏报率0。 以下所述为各科室院内感染漏报率。,小结,漏报率医院控制指标20%。2015年我院漏报率21%，超出指标要求1个百分点。呼吸消化内科、神经内科、妇产科、普外科、骨科、儿科、重症医学科等多数科室存在漏报。漏报病例包括上、下呼吸道感染、泌尿道感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染及手术切口感染。,存在问题及原因,1.不熟悉、不理解“医院感染”概念。
4、 2.对医院感染防控意识淡薄。 3.对医院感染诊断标准不掌握，没有按照标准要求进行判定。 4.没有执行医院感染上报制度。,整改措施,1.各科室认真组织学习医院感染诊断标准。 2.加强培训医院感染相关知识，提高知晓率。增强思想意识。 3.加大医院感染各项制度执行情况的督导力度，把措施落到实处。,四、医务人员手卫生依从率,2015年各月手卫生依从率%,手卫生五个重要环节执行率,手卫依从率低的原因分析,手卫生依从率差的原因分析,1、手卫生的态度方面：对手卫生不重视，认为工作繁忙、病人需要优先、频繁的手卫生没有必要，手卫生用品投入是增加科室支出、造成浪费，认为手卫生用品配备、执行就是为了应付上级部门检
5、查。 2、手卫生的认知方面：医护人员对手卫生重要性认识不足，对手消毒剂的安全性、有效性认知程度较低，未完全正确掌握手卫生知识及时机，对手卫生依从性影响较大。 3、手卫生设施：普遍存在擦手纸，洗手液、速干手消剂用完未及时补充。 4、手卫生执行中存在问题：医护人员未养成良好的手卫生习惯，发现有感控人员在场时执行较好，洗手方法正确，但卫生手消毒时使用消毒剂量不足，使用方法不正确（未按照七步洗手法使用）。,改进措施,1、提高手卫生意识。加强手卫生知识宣传，反复强化手卫生的必要性和重要性，提高医护人员自我保护和保护患者的意识，从而提高手卫生依从性。 2、加强教育培训，掌握手卫生知识。全员培训为辅，主要以
6、科室为单位组织培训学习，以现场提问或定期考核，检验培训效果，发挥科室医院感染管理小组成员的积极性，继续暗访自查手卫生执行情况，总结问题所在并反馈，全院知晓并整改。促使全院工作人员熟练掌握手卫生知识和方法。 3、加强对手卫生的监督和反馈。手卫生落实考核结果与科室绩效挂钩。每月医院感染管理质量自查中，将手卫生作为重点项目进行检查，并对存在问题进行原因分析和帮助整改，以进一步提高医务人员手卫生依从性，降低医院感染发生率，保障患者安全。,五、住院患者抗菌药物使用率,2015年住院患者抗菌药物使用强度,2015年各月抗菌药物使用强度,小结,1.2015年全院抗菌药物使用率42.9%，符合专项整治要求（6
7、0%）。 2.科室抗菌药物使用除儿科（64.9%）、重症医学科（89.9%）外，其他各科室符合专项整治要求。 3.儿科、重症医学科虽然超出专项整治要求，但是符合我院下达指标要求（儿科90%、重症医学科100% ）。 4.除2、5、6、7、8月外，其他各月均超出专项整治要求(40DDD) 5.存在问题及整改措施详见药事及医务科下发文件。,六、抗菌药物治疗前病原学送检率,2015年各科室治疗前限制级抗菌药物病原学送检率,2015年各科室治疗前非限制级抗菌药物病原学送检率,小结,1.2015年治疗前抗菌药物病原学送检率：限制级抗菌药物67.9%、非限制级抗菌药物65.2%。符合专项整治要求（限制级抗
8、菌药物50%、非限制级抗菌药物30% ）。 2.各科室治疗前抗菌药物病原学送检率符合专项整治要求。,七、类切口手术部位感染率,手术科室类切口手术部位感染率,小结,1.类手术切口手术部位感染率0.9%，符合二级甲等医院标准要求（1.5%）。 2. 感染发生科室涉及普外科及骨科，骨科感染率较高。 整改措施： 加强病人管理。充分进行术前、术中、术后感染风险评估，最大限度的降低感染发生。 严格执行无菌操作原则及消毒隔离制度。 认真落实预防和控制医院感染操作规程。 执行手卫生规范。 合理应用抗菌药物。 保持环节清洁卫生。,八、2015年1-11月类切口手术抗菌药物预防使用率,2015年1-11月手术科室
9、类切口抗菌药物预防使用率,小结,1.类切口抗菌药物预防使用符合专项专项整治要求。 2.问题咨询与药剂科及医务科联系。,九、多重耐药菌感染发现率,十、多重耐药菌感染检出率,多重耐药菌标本中分布,多重耐药菌比例,大肠埃希菌对常用抗菌药物耐药率,肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物耐药率,金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率,细菌耐药预警、干预措施,1.金黄色葡萄球菌对洛美沙星、诺氟沙星的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对青霉素、阿奇霉素、红霉素、克林霉素、四环素的耐药率超过75%应考虑暂停使用。可选用米诺环素、庆大霉素等。 2.大肠埃希菌对氨苄西林舒巴坦、氨曲南的耐药率超过50%应参照药敏结果选用，对氨
10、苄西林、哌拉西林、头孢唑林的耐药率超过75%应考虑暂停使用。可选用阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦等。 3.肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林的耐药率超过75%应考虑暂停使用。可选用阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素等。,小结,1.2015年检出多重耐药菌感染181例，医院感染13例，168例为社区感染，多重耐药菌感染占医院感染比例为10.5%。 2.检出金黄色葡萄球菌非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为产超广谱-内酰胺酶细菌，多重耐药菌的鲍曼不动杆菌。 3.无多重耐药菌交叉感染发生。,十一、 “三管”监测,小结,2015年重症医学科发生医院感染8 例，感染率6.2%，医院感染例次
11、13例，例次率10.2%。患者日感染率为9.3。其中呼吸道感染6例，泌尿道感染4例，为尿管插管所致泌尿道感染，皮肤及软组织感染3例。无呼吸机相关肺炎感染及中心静脉导管相关血流感染。导尿管相关尿路感染率为12.1,控制在我院下达指标内（20）。持续改进措施，加大尿管插管监管力度，注重留置尿管各个环节，减少感染。,感染管理工作存在问题,1.预防和控制医院感染制度执行不力，措施落实不到位。 2.感染管理科监督检查力度不够。 3.科室感染监控小组未履行工作职责。 4.部分医务人员医院感染意识淡薄。 5.手卫生观念差。,整改措施,1.加强培训：科室组织培训学习为主，大课培训为辅，提高全员素质。 2.督导科室监控小组开展预防医院感染工作。 3.我科将加大督查力度，对反复出现、屡教不改的个人和科室，我科将按医院感染管理奖惩制度严格执行。,谢谢大家的聆听！ 欢迎指正！,