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1、前言,妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12%-15% ，尽管多数 发生于老年女性，但仍有21%发生于年轻未育女性， 而抗肿瘤治疗经常会对其生育功能有影响。,目前，随着手术、放化疗水平及分子生物学的不断进 展，肿瘤患者的存活率逐渐上升，临床治疗目的已不 限于延长生存期，提高患者的生活质量已成为妇科医 师的主要任务 因此对于年轻未育患者首先面临的问题是如何保留生 育及内分泌功能。,妇科恶性肿瘤保留生育 及内分泌功能治疗的理论依据,1、宫颈癌 （1）宫颈癌生长速度相对较慢. （2）宫颈癌的直接浸润主要沿主韧带以横向水平为主，很少纵向浸润至宫体 （3）向输卵管、卵巢方向转移极少早期宫颈癌的卵巢转移率很低
2、Bloemers等1研究表明，早期鳞癌的卵巢转移率1，腺癌约8.2。 卵巢分泌的性激素与子宫颈鳞癌的发生无明确关系。 据统计，约有43%的宫颈癌患者初次诊断时处于生育年龄期间。 因此，早期宫颈癌患者保留宫体，术中可常规保留双侧卵巢，维持 生育及内分泌功能的手术治疗具备理论依据。,1Bloemers M C W M，Portelance L，Legler C，et al. Preservation of ovarian function by ovarian transposition prior to concurrent chemotherapy and pelvic radiation f
3、or cervical cancer. A case report and review of the literatureJ.European Journal of Gynaecological Oncology，2010，31（ 2） ：194- 197.,2、子宫内膜癌 年轻子宫内膜癌患者的肿瘤多处于期且具有 分化程度较高( G1G2)、极少发生肌层浸润的 特点，预后较好; 此外，这些患者发生卵巢转移和输卵管转移的 可能性较低，发生率分别约为 5%和 1.49%。这 些特点都从一定程度上保证了保留生育功能的 可行性和安全性。,妇科恶性肿瘤保留生育 及内分泌功能治疗的理论依据,3、卵巢癌
4、早期卵巢上皮癌占上皮性恶性肿瘤的25%-30% 恶性生殖细胞肿瘤多发生在育龄期及青少年,多为 单侧 性索间质类恶性肿瘤双侧性仅占5%-8% 抗癌新药物的不断出现和化疗方案的不断完善使 卵巢恶性肿瘤的疗效不断提高。, ,早期上皮性卵巢癌患者5年生存率达76%-89%。 卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感,总的5年生存率 已由20%-30%提高到目前的80%-90%。,妇科恶性肿瘤保留生育 及内分泌功能治疗的理论依据,宫颈癌 保留生育及内分泌功能治疗,宫颈癌保留生育功能治疗的发展现状 浸润癌 Ia1期：如果切缘阴性，颈管内诊刮阴性， 且无LVSI者、，锥切可作为保留生育功能的 治疗方法，淋巴转移率
5、小于1，复发率也 极低随访。有LVSI者，行LRT+盆腔淋巴 结清扫术； Ia2期：淋巴结转移率为5,宫颈癌保留生育功能治疗的发展现状,根治性宫颈切除术 1994年Dargent首先提出根治性宫颈切除术。目前已经被 广泛采用，手术包括经阴道根治性宫颈切除术+腹腔镜下 盆腔淋巴结清扫术（laparoscopic radical vaginal trachelectomy，LRVT) 适应证： 年轻患者要求生育； 没有生育功能被破坏的临床证据； Ia2期或Ib1期的患者；肿瘤直径小于2cm； 腹腔镜下淋巴结清扫病理证实没有淋巴结转移； 无血管及淋巴管浸润。除外小细胞神经内分泌肿瘤、宫 颈恶性腺癌，
6、宫颈粘液性腺癌。,临床资料,但是需要强调的是，在术前选择适合的患者，在经 过腹腔镜下淋巴结清扫后由于淋巴结阳性有11%的患 者需要放弃LVRT，因此术前要与患者和家属进行充 分的沟通，得到理解。 LRVT术后妊娠的流产、早产及胎膜早破发生率较高， 估计与宫颈缝合环扎失败有关。 Schlaerth报道了术后妊娠的晚期流产率为50%。因 此，建议孕18-28周时每2周检查一次，决定是否再 次环扎。 子宫颈广泛切除术20世纪宫颈癌治疗的发展标志。,宫颈癌保留内分泌功能,1988年McCall首先报道了宫颈癌患者卵巢的原位保 留,引起了妇科肿瘤医师对宫颈癌卵巢转移率及卵巢 保留问题的关注。 一般认为b
7、期以前的宫颈浸润性鳞癌发生卵巢转移 机会几乎为0，bb期也仅为0.6-1.3%，而腺癌 有较高的卵巢转移率b期为1.7-3.2，a期可高 达33.3%，建议慎重考虑宫颈腺癌卵巢的保留及保留 的方法。,宫颈癌保留内分泌功能,保留卵巢功能的治疗 对于年龄45岁的b期以前的浸润性癌患者，根治 性子宫切除加上盆腔淋巴结清扫是常规术式。手术 治疗给这些患者提供了保留卵巢功能的机会。 保留方式： 卵巢原位保留 卵巢移位保留 卵巢移植 卵巢埋藏,宫颈癌保留内分泌功能临床资料分析,易学兰1等对 98 例接受保留卵巢的根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者 进行半年以上的术后随访，测定性激素（FSH、E2）水平。,结
8、果：40 岁患者发生术后卵巢功能衰竭和 40 岁者发生的 OR 值为 3.589； 术后放疗患者和术后未放疗患者发生的 OR 值为 4.354。 结论：早期宫颈癌保留卵巢手术的年轻患者术后有一定的卵巢功能衰竭发生的机会，这跟患者 年龄和是否术后放疗有关。,子宫内膜癌 保留生育及内分泌功能治疗,子宫内膜癌保留生育功能治疗的发展现状,子宫内膜癌约有20%-25%发生于生育年龄，40岁以下 的患者所占比例已由1%-8%增至13.3%，至少25%患 有PCOS。 目前的治疗以全子宫、双附件、盆腔淋巴结切除术 为主，术后根据情况予以放疗，结果会导致生育功 能丧失。 对于早期高分化内膜腺癌应用激素治疗已经
9、有报道。 尽管成功率有限，但多数作者认为大剂量孕激素治 疗适于高分化IA期，G1的患者，治疗期间应间断进 行诊刮、磁共振及超声检测。病情缓解后尽快施行 助孕技术1。 1GUNDERSON C C, FADER A N, CARSON K A, et al. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a system review J. Gynecol Oncol, 2012 :Epub a
10、head of print.,当患者无生育要求时再次考虑行子宫全切术 目前,对孕激素治疗药物的种类、剂量及治 疗时间尚不统一；病情缓解后是否继续治疗、 分娩后是否预防性切除子宫等尚有争议。 孕激素保守治疗患者的妊娠率较低,这可能 与孕激素治疗有关,以助孕技术提高妊娠率 的安全性还有待进一步研究。,子宫内膜癌保留内分泌功能,一般认为子宫内膜样癌为激素依赖性肿瘤，卵巢转移率为 12%，因此原则上在手术时应切除双侧卵巢。 随着内膜样癌年轻化的趋势，目前已有人开始尝试为这些 年轻患者保留卵巢的手术治疗 选择标准： 1.年龄40岁； 2.子宫内膜样癌； 3.Ia期G1或G2； 4.腹腔细胞学阴性；5.病
11、变局限在子宫内膜、无肌层浸润（阴道超 声和MRI评估） 5.术中卵巢活检病理阴性,无子宫外扩散；6.无可疑淋巴结转移； 7.患者迫切要求；8.有随诊条件。在选择保留卵巢时，应在术中切 下子宫后切开标本，选择子宫病变轻的一侧卵巢保留。9.血清 Ca125水平正常(35u/ml) and CEA水平正常（5ng/ml）,卵巢癌 保留生育及内分泌功能治疗,某些明显为早期和/或低危肿瘤（生殖细胞肿 瘤、低度恶性潜能病变、早期浸润性上皮肿瘤 或性索间质肿瘤）患者，如希望保留生育功能 ，可以考虑患侧附件切除，保留子宫和对侧卵 巢。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在 的隐匿性高期别疾病。,卵巢癌（上皮性）
12、 FIGO推荐： 应按规范进行分期手术评估 术中证实为单侧卵巢受累且包膜完整 对侧卵巢检查正常(不需行剖检术) 符合以上条件可考虑保守手术！,卵巢癌保留生育及内分泌功能治疗, 渴望（强烈要求！不仅仅是“要求”）生育的年轻患者 IA期（全面手术分期）明确： 局限于一侧；包膜完整；腹冲液阴性； 对侧卵巢外观正常或活检阴性； “高危区域”(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、 大网膜、腹膜后淋巴结探查或活检均阴性） 细胞分化好(G1) 有密切随访条件 完成生育后根据情况再行子宫和对侧附件切除术,基本一致的谨慎意见,Ia期,G1上皮性卵巢癌患者保留生育功能的治疗是安 全的,但是Ic期患者应谨慎。 建议：I
13、a期以上的卵巢上皮性癌患者不宜行保留生育 功能手术 对于Ia期卵巢上皮癌保留内分泌功能是可行的, 但是高于Ia期尚无定论。,存在的疑问,I期G1、G2肯定安全吗？ I期G1、G2 ，患者强烈要求？ 除分期、分化程度外，组织学亚型？ “保留生育功能的手术”范围？对侧楔切？ 腔镜手术？ 术后如何监测？ 是否化疗？ 完成生育后或多次尝试未生育根据情况再行子宫和 对侧附件切除术？ 是否可以超促排卵？ ,卵巢生殖细胞恶性肿瘤 （OGCT）, 5年存活率：40岁：96.8%、95.4%、74.5% I-II期：97.6% III-IV期：85.5% 未成熟畸胎瘤：94.3% 无性细胞瘤：99.5% 内胚窦
14、瘤：85.4% 当对侧卵巢和子宫不受累时，只切除患侧附件，几乎 不受期别限制，保留生育手术都是可行并安全的。 除内胚窦瘤外，Ia期术后随访 Ia期及内胚窦瘤，术后化疗：BEP、PVB 保留生育功能的手术联合术后化疗,晚期肿瘤患者同 样也可保留生殖功能。,卵巢性索间质肿瘤,颗粒细胞肿瘤占70%80% 5年生存率：期：90%、期5574% -期2250% 患侧附件切除，强调须做分期手术 I期术后可不化疗 可远期（20年后）复发 完成生育后是否行根治术尚有争议,疾病治疗可 以延后,疾病治疗不 能耽误,IVF-冻胚,卵巢组织冷 冻,冻卵,为增加雌激素敏感性， 添加它莫昔芬或芳香化 酶抑制剂,因卵巢受累
15、，体外 发生突变率增高,保留生育的策略,NCCN 我国临床指南,2006年，美国临床肿瘤学 会(ASCO)发表了第1个肿瘤 患者(包括成人和儿童)保 留生育功能诊治的临床指 南：2012年，该指南由专 家小组修订，新版指南的 总体推荐原则基本未变。 根据我国的具体情况，借 鉴ASCO制定保留生育功能 诊治临床指南的经验，汇 总和分析相关数据库的重 要文献，通过妇科肿瘤学、 生殖医学、妇科内分泌学 专家充分讨论，达成共识， 制定了中国第一部妇科恶 性肿瘤保留生育功能临床 诊治指南。,总结,患者及其家属必须：对疾病有充分的认识 ，参与最终的决定,一旦患者完成生育，就应考虑进行功能毁坏性手术 掌握正确的个体化治疗方案，严格掌握的适应证，同时也要 认识到技术手段的局限性，要联合妇科肿瘤、生殖内分泌、 社会心理学等专业协同合作。 虽然妇科恶性肿瘤保留生育功能的临床探索在过去的十几年 取得了一些进展，但在肿瘤疗效判断、生育和内分泌结局及 子代健康方面尚需积累更多高级别循证医学证据。 对妇科恶性肿瘤患者进行保留生理功能的治疗时,应遵循“三 化”原则,即规范化、人性化和个体化。,谢谢聆听,