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1、教学目的与要求,1掌握窒息的临床表现与复苏方案 2熟悉窒息的病理生理 3了解窒息的病因,一.概 念 指婴儿出生时无呼吸或呼吸抑制者； 窒息的本质是缺氧(低氧血症、高碳酸血症、代酸)。 其发生率约占活 产数5%10%， 病死率要占 活产新生儿 死亡的30% 左右,二.病 因,一)孕母因素 母亲全身疾病；产科疾病；母亲吸毒、吸烟或被动吸烟；母亲年龄大于35或小于16，多胎妊娠 二)分娩因素 脐带受压、打节、绕颈；手术产；产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当 三)胎儿因素 早产、小于胎龄儿、巨大儿；畸形；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损,一）胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 二
2、）窒息时各器官缺血缺氧改变 三）呼吸改变 四）血液生化和代谢改变,三.病理生理,正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变,胎儿肺液从肺中清除 表面活性物质分泌 肺泡功能残气量建立 肺循环阻力体循环阻力 动脉导管和卵圆孔功能性关闭,一）胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻,窒 息 呼吸停止或抑制,肺泡扩张受阻,缺氧、酸中毒,表面活性物质产生、活性,肺液不能被清除,胎儿循环重新开放持续性肺动脉高压,组织缺氧、缺血、酸中毒,不可逆性器官损伤,肺血管阻力,二）窒息时各器官缺血缺氧改变,缺O2,PH,PaO2,PaCO2,潜水反射 血液再分配,无氧酵解,低血糖,儿茶酚胺,血钙,心纳素,抗利尿激素,细胞膜,钠泵,钙泵
3、,钙离子内流,高血糖,肠,血钠,NEC,肾,肾V血栓 肾功能衰竭,肾上腺,脑,缺O2 加重,压力被动 性脑血流,体循环压,体循环压,颅内出血,HIE,脑血流灌注,大脑半 球血流,矢状旁 区及其 下白质 受损,心脏,肺A压,心功能受损,心衰,休克,PFC,缺O2 加重,原发性呼吸暂停(primary apnea),胎儿或新生儿窒息缺氧时,起初12分钟有呼吸深快,如缺氧未及时纠正,即转为呼吸抑制和反射性心率减慢,此为原发性呼吸暂停。刺激后可以恢复自主呼吸,三)呼吸改变,： 缺氧继续存在,则出现喘息样呼吸, 心率继续减慢,血压开始下降,肌张力消 失,苍白,呼吸运动减弱,最终出现一次深 度喘息而进入继
4、发性呼吸暂停,如无正 压呼吸帮助则无法恢复而死亡。,继发性呼吸暂停(secondary apnea),三)呼吸改变,PaO2、pH及混合性酸中毒 糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及高血糖素释放血糖正常或 继之糖原耗竭血糖 高胆红素血症 胆红素与白蛋白结合、肝酶活力未结合胆红素 低钠血症 心钠素、抗利尿激素分泌异常稀释性低钠 低钙血症 钙通道开放、钙泵失灵钙内流,四）血液生化和代谢改变,四.临床表现,一) 胎儿宫内窒息 二）新生儿窒息（Apgar评分) 三）各器官受损表现,早期 胎动 胎心率160次/分 晚期 胎动 胎心率100次/分 羊水胎粪污染,一)胎儿宫内窒息,二)新生儿窒息,Apgar评分系统,
5、皮肤颜色 （appearance） 心 率 （pulse） 对刺激反应（grimace） 肌张力 （activity） 呼 吸 （respiration）,新生儿Apgar评分表,评 分 标 准 体征 0 1 2 皮肤颜色 青紫或苍白 身体红，四肢青紫 全身红 心率（次/分） 无 小于100 大于100 弹足底或插管反应 无反应 有些动作如皱眉 哭，喷嚏 肌张力 松弛 四肢略屈曲 四肢活动 呼吸 无 慢,不规则 正常,哭声响,重度 03分 轻度 47分 正常 8 10分 生后1分钟、5分钟和10分钟评分 如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分,窒息分度,单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时
6、窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。,目前国内外多数学者观点,美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG） 共同制订了以下窒息诊断标准(1996年),1.脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 2.Apgar评分03分，并且持续时间5分钟 3.有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 4.多脏器受损,Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians
7、 and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score.Pediatrics,1996,98(1):141-142,三)围产期窒息对各系统可能的损害,系 统 损 害 中枢神经系统 缺氧缺血性脑病，颅内出血 泌尿系统 肾小球滤过率和/或肾小管重吸收功能下降， 肾小管坏死，肾功能衰竭 心血管 持续肺动脉高压，心肌损害(心律失常,心衰,休克) 呼吸系统 胎粪吸入性肺炎，肺泡表面活性物质减少 代 谢 酸中毒,低血糖或高血糖,低血钠,低血钙 消化道 应激性溃疡,坏死性小肠结肠炎,肝功能损害 皮 肤 皮下脂肪坏死 血液系统 弥漫性血管内出血;血小板减少,血气
8、分析、血糖、电 解质、肾功能、心肌酶谱、 头颅B超、头颅CT等,五.实验室检查,一)复苏方案 二)复苏步骤和程序 三)复苏后监护与转运,六. 治 疗,一)ABCDE复苏方案 A (air way) B (breathing) C (circulation) D (drug) E (evaluation) A是根本;B是关键;E贯穿全过程 分秒必争，产科、儿科和麻醉科医生共同进行,六. 治 疗,行动评价决策循环,循环 评价 行动 决策,评价的体征 呼吸、心率、皮肤颜色,1.最初评估 2.初步复苏步骤 3.气囊面罩正压人工呼吸 4.胸外心脏按压 5.药物治疗,二)复苏步骤和程序,出生后立即用数秒钟
9、时间快速评估4项指标 是足月吗 羊水清吗 有呼吸或哭声吗 肌张力好吗,?,任何1项为“否”,初步复苏!,1.最初评估,2. 初步复苏步骤(30秒内完成) 保 暖； 摆好体位； 吸净口、咽、鼻部粘液； 擦干皮肤； 触觉刺激,100%的氧进行正压通气,经30秒人工呼吸,3.气囊面罩正压人工呼吸,持续性中心性青紫,新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸,自主呼吸不充分,气囊面罩或气管插管正压通气,有自主呼吸,心率100bpm,继续,评估心率,心率100bpm,减少并停止正压人工呼吸,心率100bpm,放置喉镜的解剖标志,气管插管,拇指或手指的放置,4.胸外心脏按压,双拇指或中食指按压胸骨体下13处，频率为90次分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的13。,肾上腺素 扩容剂 碳酸氢钠 纳洛酮,5.药物治疗,体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤,三)复苏后观察监护,并发症严重,转运,NICU,八.预 防 产前检查；提高产科技术； 胎儿监测；推广ABCDE复苏技术； 配备复苏设备；新生儿医生进产房,七.预 后 与窒息类型与程度有关,谢 谢 !,