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1、定义 n子宫内膜出血的机理十分复杂，但总的说仍在 雌孕激素有序而波动的控制下进行的，因此临 床上当雌孕激素水平单独或同时改变时即可引 发一系列的出血机制。 定义 n功血是指由丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌 功能失调导致的异常子宫出血.在妇科临床上很 常见.虽然目前医学上已公认的诊治方案，但效 果有时不尽如人意. 功血含义 n无排卵型与有排卵型，其中无排卵型占85%。 主要发生于青春期和绝经前期，即生殖功能开 始发育和衰退过程中两个神经内分泌系统波动 大的阶段。少数发生于生殖期，如人流后、产 后需要重新恢复排卵功能，也可发生于生活上 多种变动、应激因素（气候、水土、情绪、运 动等）而发生的异常出
2、血。. 功血含义 n青春期初潮的第一年内80%的周期是无排卵的 ，第三年为50%，第六年为10%。 n初潮并不意味着发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢 轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 概念 n1.月经稀发，月经周期超过35天，如超过6个 月无月经，诊断为闭经。 n2.月经频发，月经次数过频，月经周期小于24 天，通常与排卵有关，有时因为黄体期过短造 成。 n3.月经过多，是指月经量过多或月经期延长（ 七天以上），月经周期正常。 概念 n4.子宫出血。月经间期出血，是指在月经间期 的任何时间子宫出血，排卵期出血是指月经期 间的中间点滴出血，可由BBT测定。 n5.无规则性月经过多，月经无规律，
3、经量及持 续时间也无规律。 功血含义 n青春期功血与多囊卵巢等体征（PCOS）的关 系。腹部超声检查（已列为常规检查之一）、 肛查及器均属于正常范围，偶可有单侧或双侧 卵巢囊性增大。 临床表现 n完全无规律的子宫出血： n1.间隔时间可长可短，从几天到数月，甚至 1 年以上，可确诊为闭经。 n2.出血持续时间可长可短。 n3.出血量可多可少，少时点滴出血，多时可有 大血块严重贫血。 临床表现 n长期出血可见盆腔充血而下腹坠胀，乳房受雌 激素影响而胀痛，也可出现面部和四肢浮肿， 一般伴有痛经，BBT测定单相、LH与SH在正常 范围，测定E2的水平可评估预后， E2水平在正 常范围，易出现排卵，过
4、高或过低疗效均相对 较差。 临床表现 n除血液病，血小板减少、再障、白血病等 n病历记录注意：详细询问用药经过，必须将所 用药物名称与每日用量以及出血多少详细记录 ，为决定下一步处理十分重要。至少记录三次 月经情况。 子宫内膜的病理改变 n1.子宫内膜增生症。 n1.1单纯型增生-发展成子宫内膜癌的仅为1%； n1.2复杂型增生-发展成子宫内膜癌的仅为3%； n1.3不典型增生-约有33.3%发展成为子宫内膜 癌，它已不属于功血范畴。 子宫内膜的病理改变 n2.增生期子宫内膜：在月经期或周期的后半期 出现。 n3.萎缩型子宫内膜。 诊断 n排除性诊断，与下列不正常子宫出血鉴别： n异位妊娠、流
5、产、滋养叶肿瘤、小米粒大的子 宫肌瘤、宫颈及宫颈恶性肿瘤、功能性卵巢肿 瘤、子宫肌瘤、肉瘤样变向粘膜下生长、内异 症、腺肌病、盆腔结核、宫内节育器的“带器 出血”等等。 功血超声检查 n功血病人的子宫内膜可表现为增厚，回声增强 ，内膜厚度在增生期大于8mm，分泌期大于 7.5mm可视为异常，绝经后一般小于6mm，但 内膜厚度不一定与血中雌孕激素水平相关。 青春期功血 n青春期功血在月经第21天查雌激素，E2水平在 正常范围，易出现排卵，过低或过高疗效均相 对较差。 n注意：青春期和更年期功血缺的都是孕激素， 而非雌激素。 功血含义 n青春期初潮的第一年内80%的周期是无排卵的 ，第三年为50%
6、，第六年为10%。 n初潮并不意味着发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢 轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间。 (一)诊断 n诊断的确立必须要除外生殖道其它部位的出血 及全身或生殖系器质性疾病所引起的子宫异常 出血.在临床实践中有时仍会出现误诊. 防止误诊的方法 n1.1:提高警惕，尤其对按功血治疗效果差的患 者不宜盲目行人工周期替代疗法或急于切除子 宫.应该复核病史及盆腔器.逐一与有关易混淆 的器质性疾病进行鉴别，以决定进一步检查方 案. 防止误诊的方法 n1.2:选择较灵敏的诊断手段;诊刮盲取内膜病理 检查及子宫碘油造影虽然有其肯定的诊断价值 ，但对小型宫内膜病变(如宫内膜息肉，粘膜 下肌瘤等)
7、漏诊率达标17-38%.目前国内外采 用宫腔镜检查有助于发现宫腔息肉，粘膜下肌 瘤，子宫不全纵膈等，并可在直视下选点活检 ，以增加器质性病变的检出率. 防止误诊的方法 n1.3: B超扫描的广泛应用有利于发现小型肌间 或宫腔内病变及小型卵巢肿瘤，并可测量内膜 厚度观察其质地，由于B超检查的无创伤性， 故可反复进行，以跟踪病灶的动态变化.阴道B 超探头距盆腔脏器近而尤为敏感，还可以在B 超监测下行生理盐水通液，增加声像对比度， 有报道检出了小型宫腔息肉及粘膜下肌瘤. 防止误诊的方法 n1.4：腹腔镜检查能发现子宫内膜异位症，子 宫腺肌病，盆腔炎或血管异常。 n2.1.1青春期功血的诊断，1992
8、年全国妇产科 妊娠并发症及功血学术研讨会视为初潮2年内 发病患者诊断青春期功血为宜.其病因为为垂体 性腺功能不全，反馈机制尚未建立以致缺乏LH 高峰引起排卵障碍而有不规律子宫出血.但也应 除外其它器质性病变.如果病程延长至10年以 上，则不属于青春期功血的范畴.青春期功血病 程长达四年者，日后建立正常周期的可能性明 显少于病程短于四年者. (二)诊断的另一个重要内容是 n2.1.2青春期患者B超卵巢内无卵泡，子宫内膜 增厚8mm，子宫内膜光点均匀.由于大脑中枢 延迟成熟，仅有下丘脑持续中枢发挥作用，其 结果垂体分泌FSH多于LH.FSH使卵泡发育在少 量持续分泌的LH协同作用下，发育中的卵泡分
9、 泌雌激素，但垂体对正反馈刺激缺乏反应，月 经中期无LH高峰，P值也处于低值. (二)诊断的另一个重要内容是 n2.1.3更年期功血的主要原因是卵巢功能衰退， 失去了性激素对下丘脑，垂体的正反馈作用， 垂体分泌FSH及LH增高(往往是FSH高于LH)缺 乏 LH中期波峰，不能排卵，子宫内膜在长期 雌激素作用下，发生增生过长. (二)诊断的另一个重要内容是 n2.1.4 育龄妇女无排卵性功血少见，其发病原 因可由于内外环境某种刺激短期排卵停止，内 膜受单一雌激素刺激无孕酮对抗而发生雌激素 突破出血，亦可由于肥胖，多囊卵巢综合征， 高泌乳血症等长期因素所致，故必要的内分泌 激素测定，尽量找出原因，
10、可使治疗更有针对 性. (二)诊断的另一个重要内容是 n2.2.1月经过多及经期延长多因黄体功能不健全 ，黄体过早衰退导致子宫内膜提前脱落而出血 ，表现为经期过频，经量过多。另一类型是黄 体萎缩不全，雌孕激素不能迅速下降，子宫内 膜脱落不全，使出血期延长，经量增多，黄体 功能缺陷月经过多，并非每一周期都有相同的 表现，诊断需要时间观察，为此可观察 ，若上升几天或上升幅度0.，或 提早下降。或上升下降幅度较大，或行经期下 降缓慢等。均疑为黄体功能缺陷。 (二)诊断的另一个重要内容是 n2.2.1 但不能据此确诊，子宫内膜病检可以确 诊，一般疑黄体功能不全者于经前进行，疑黄 体萎缩不全者于月经第五
11、日进行。上述方法不 能定量反映黄体功能而尿孕二醇或血孕酮测定 则能更准确反映黄体功能，同时常伴有孕酮受 体不足由于黄体期孕酮量呈抛物线变化，取样 时间不同，所得结果亦异，因此必须多次采血 或尿反复检测，这在理论上是对的，但临床常 难做到而不如单次内膜活检方便。 (二)诊断的另一个重要内容是 n2.2.2 经后不净（卵泡期出血）卵巢新的卵泡 发育迟缓，或发育欠佳而体内雌激素水平不足 。致子宫内膜不能及时再生，修复以止血之故 ，此时体内雌激素水平常低于正常。待卵泡发 育后，雌激素水平达到正常水平时则可止血， 另有少数病例因子宫内膜炎，刮宫过度或内膜 受体不足等原因，造成宫内膜对雌激素反应降 低，亦
12、可导致不能及时止血. (二)诊断的另一个重要内容是 n2.2.3 月经间期出血（排卵期出血），一般月 经周期正常。仅在两次月经中间期即排卵期有 少量出血，这是由于排卵期体内雌激素水平暂 时下降，致子宫内膜发生短暂的撤退性出血所 引起，如量少仅持续天，属生理现象。 通常不需要处理。如出血量多，持续时间长， 则应治疗。 (二)诊断的另一个重要内容是 (三)治疗 n确认为功血的患者应对具体年龄，功血类型， 血色素水平，有无生育或避孕要求而不同。患 者的文化水平及当地医疗随诊条件等社会因素 亦应考虑，总的原则是出血阶段应快速有效地 止血，止血后应选择合适的方案预防复发。用 药力求简单，易为患者接受和掌
13、握，并尽可能 用最低有效剂量以减少长期用药的副反应。服 药数月后可考虑短期停药以观察机体有无自然 调整恢复功能之可能。若功血再发，即使再用 药亦有把握控制，不必顾虑。 n止血的方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、雌激 素内膜生长法、合成孕激素内膜萎缩法。近期 刮宫病检阴性者不必反复进行。 n内膜生长法只适用于青春期功血伴重度贫血者 ； n内膜萎缩法止血用于育龄期或更年期伴重度贫 血者且排除宫腔恶性病变者。 (三)治疗 n3.1.1刮宫止血对已婚育龄及更年期患者应常 规采用。据统计，有一定数量的功血患者，在 刮宫后自然痊愈，刮宫是最迅速而有效的止血 方法，特别是在严重出血，出血时间较长，威 胁患者健康
14、时，能迅速止血，可以在精神上协 助患者建立治疗疾病信心。 (三)治疗 n3.1.2 青春期的功血治疗原则是止血、调整周期 、诱导排卵； n育龄期和更年期的功血治疗原则是止血、调整 周期。 n要求24小时后出血明显减少，48小时血量止住 。 (三)治疗 n3.2 激素止血。除雌，孕，雄激素等止血外今 天主要介绍使用第三代避孕药妈富隆在功血治 疗中的应用。 （适用生育期、更年期） (三)治疗 n3.2.1 采用逐渐减量法。 (三)治疗 n3.2.1 对于出血量较多的病人，服用妈富隆4 片X2d后，改3片X2d，2片X2d，再改为1片 X15d后停药.月经第五日再继续用药3片X2d，2 片X2d，1
15、片X17d.一般用三个周期. (三)治疗 n3.2.2 出血量少或点滴出血病人，每日一次一 片X21天，共三个周期. (三)治疗 n3.2.3 孕激素撤退出血第一日口服妈富隆每日 一片，连服21天后停药，3-7天来月经，于撤 退出血后1-5天重复3个周期. (三)治疗 n3.2.3 出血量大的患者，妈富隆8小时1片持续 7天，然后每12小时1片持续7天，最后减至1片 每天1次维持至下次月经，如出血量不多，妈 富隆可12小时1片持续7天，然后递减，第2个 月月经第5天起继续用药3个月. (三)治疗 n3.2.4 自然月经或孕激素撤退出血第1-5日， 妈富隆每次2片，每12小时1次，连服2天;后改
16、 为每次2片，每24小时1次，连服2天(阴道流血 减少或停止时减量)，之后每次1片，每24小时 1次连服20天，撤药性出血第五天开始，每次1 片，每24小时1次，连服21天共2-3个月，同时 给予支持疗法，调整月经周期后巩固疗效. (三)治疗 n妈富隆为第三代口服避孕药，每片含地索高孕酮 0.15mg和炔雌醇0.03mg，地索高孕酮为第三代炔诺类 孕激素，是一种高度选择性孕激素，与孕激素受体亲 和力强，其孕激素活性较炔诺酮强18倍，没有雄激素 活性，使子宫内膜由增殖期转变为分泌期的作用，同 时雌孕激素联合早期应用可限制子宫内膜生长，并使 过度增生的子宫内膜退化至正常水平，从而有效减少 月经量.每日服药时间固定意义在于维持血药浓度，使 血液中激素水平波动不大，以免造成用药期间出血， 妈富隆治疗功血，服用简单，安全性高，止血迅速， 副作用少，患者易于接受，值得推广应用. (三)治疗 n对于要求生育的妇女雌孕激素序贯治疗，注意 要使用天然的雌激素，如：补佳乐、倍美力、 炔雌醇。天然的孕激素，如：黄体酮注射液。 (三)治疗