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1、定义:由于生殖内分泌轴功能紊乱 造成的子宫异常出血 分类:无排卵型功血 有排卵型功血 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 正常月经的发生 - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生 增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子 宫内膜转化为分泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素 水平下降，子宫内膜失去支持而脱落 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 促性腺激素FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 ？ 基础体温、激素水平与子宫内膜 1 1 14 14 2828 基础基础 体温体温 垂体垂体 激素激素
2、卵巢卵巢 激素激素 卵巢卵巢 内膜内膜 卵泡 黄体黄体 雌激素雌激素 孕激素孕激素 FSHFSH LHLH 月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期黄体期 月经月经 天数天数 青春期40+岁 末次 1年 生命 （月经初潮） 月经 停止 - - - 绝经前期 -+-绝经后期- -围绝经期- 绝经过渡期 -更年期 - 正常女性月经相关性分期 正常子宫出血（月经）特点 ： 血量约20-60ml， 持续约3-7天， 周期约21-35天。 无排卵性功能性子宫出血: 临床特点：1.月经周期消失,持续 日或数月不等， 2.血量时多时少, 3.常合并贫血。 如合并子宫肌瘤或血液病, 出血量更多 常见于青舂期及
3、更年期。 青春期HPO轴始建过程 初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢 轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴 从初潮至发育成熟往往需要几年的时 间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程 中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密 的调节关系并不稳定，易受各种内外 环境的改变而发生功能失调。 围绝经期HPO轴衰退过程 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝 经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无 排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现 无排卵功血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个 阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗 竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是 无排卵的。 病理生理基
4、础: 卵泡发育，可以分泌雌激素 无排卵，缺乏孕激素,长期处于高雌状态 长期单纯雌激素刺激，子宫内膜增生 当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失 去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血 不易停止,量多，或时多时少。 易发生继发性贫血 长期单一雌激素刺激,子宫内膜增生过长-非 典增生癌 无排卵型功血 无排卵型功血 特点: 常见,占功血80% 多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 月经周期紊乱:一般有数月无月经 的病史 BBT单相 出血期间诊刮，内膜病理为 ： 单纯性增生， 复杂性增生， 非典型性增生 或子宫内膜癌。 排卵型功血： 临床特点： 月经周期规律， 但于经前或经间出血， 常
5、见于育龄期妇女。 排卵型功血 特点： 多发生于育龄期妇女； 出血量较少； 可分辨月经周期； BBT双相 排卵型功血 1。黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发 或经前出血 114 20-25 有排卵型功血 黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长 1 1428 排卵型功血 3。围排卵期出血： BBT双相 月经周期正常，但月经间少量出血 （图需改！） 114 20-25 功能失调性子宫出 血的诊断 诊断: 1.临床表现： 出血特点、体格及 妇科检查 2.B超：有无盆腔肿 瘤，内膜息肉，内 膜厚度等 3.子宫内膜病理 4.卵巢功能检查： BBT,必要时性激素 、
6、或尿hCG测定 功能性子宫出血 鉴别诊断: 病理妊娠：宫外孕， 流产 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤 避孕药具 全身性疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病 功能失调性子宫出 血的治疗 无排卵型功血 治疗原则: 止血 调整月经周期 促排卵或预防频发出血 根治：适用于少数更年 期妇女 止血方法 激素止血（ 青春期首选）： -子宫内膜脱落法（药物刮宫） -子宫内膜修复法 -子宫内膜萎缩法 刮宫止血（ 更年期首选）： 以排除器质性病变 激素止血-子宫内膜脱落法 适于血色素9g，且一般状况较好者 孕激素 1.安宫黄体酮8-10mg日X7-10日, 或2mg 3/日X14日 2.黄体酮胶囊100mg
7、2/日X10日 3.黄体酮软胶囊100mg2/日X10-15日 4.黄体酮20mg 肌肉注射 1/日,3-5天 5.妇康片5mg/日X7-10日 6. 妇宁片(甲地孕酮)8mg/7-10日 激素止血子宫内膜修复法（1 ） 目的 初始给予充足剂量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的 水平 螺旋小动脉关闭 激素止血子宫内膜修复法（2） 特点：1。止血快(约24小时内) 2。适于血色素9g，或一般状况较差者 方法：1.口服戊酸雌二醇：4-6mg/次,3-4次/天,血止 后每3日减量一次,减至每日1-2mg时（维持 量）,加服孕激素10-14日停用. 2.苯甲酸雌二醇肌肉
8、注射:每次2-4mg,1次/6-8 小时 ,血止后减量1/3,至维持量后，加服孕 激素10-14日停用. 3.短效口服避孕药：3片/次，3-4次/日，血止 后，每3日减量1/3,减至1片/日，维持至血色 素9克以上时停药。 血止后：小剂量E、P周期应用3-6个周期， 需避孕者，口服避孕药。 激素止血子宫内膜萎缩法（1） 一般用于更年期功血或血液病合并功血患者. 权宜之计，目的： 1。过度到绝经, 2。给内科以治疗血液病的时间，治疗 血液病是根本 起效慢 完全止血需要约4天左右 激素止血子宫内膜萎缩法（2） 大剂量合成孕激素抑制垂体分泌GN而抑制卵巢功能 左旋18甲基炔诺酮2mg/日， 炔诺酮(
9、妇康片)2.5-5mg/日(分次服) 醋酸甲地孕酮4-8MG/日 安宫黄体酮10-30mg/日 出血第五天开始，连续服用1-3月停, 重复应用3-5月 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 长效缓释制剂，每月一次 （诺雷德、达必佳、达菲琳、抑那通） 棉酚：更血停20mg/日，2月，以后每周2次， 次1片，需要补钾。 手术止血 诊断性刮宫 适用于已婚妇女，尤其是更年期妇女。 刮宫目的： 1。止血 2。排除器质性病变 刮宫后必须看病理结果： 分泌不足：补充孕激素, 或促排卵 内膜增殖：补充孕激素，或促排卵 非典增生：手术或药物 不能刮宫后不处理！ 内膜病理为 单纯性或复杂性增生者, 必须治疗
10、! 否则,子宫内膜癌前病变 或内膜癌的风险增加 子宫内膜增殖的治疗方法： 1.药物：#不需生育者： （1）每月口服孕激素10-14日 （2）放置带药IUD（曼月乐） #需生育者： 孕激素撤退出血第3-5日服促排卵药 2.手术：子宫内膜剥脱烧灼、或 子宫切除术 调整月经周期 人工周期： - 雌、孕激素序贯疗法 - 口服避孕药 孕激素周期治疗： - 补充不足的黄体功能 - 孕激素撤退 治疗持续半年或更长 常用药物 -雌激素： 天然：结合雌激素、戊酸雌二醇、17-雌二醇 合成：乙烯雌芬（现已少用）， CEE3：合成长效雌激素，不适于治疗功血。 -孕激素： 天然：黄体酮（肌注），黄体酮软胶囊（安其 坦
11、），黄体酮胶囊（益玛欣） 合成：MPA、炔诺酮 地屈孕酮 -混合制剂： 雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通） 戊酸雌二醇/醋酸环丙孕酮片（克宁蒙） 短效口服避孕药。 避孕药：用于不需生育者。 炔雌醇/醋酸环丙孕酮 （达因35） 炔雌醇/屈螺酮 （优思明） 炔雌醇/去氧孕烯 （妈福隆） 炔雌醇/孕二烯酮 （敏定偶） 天然孕激素 自然界中固有的 合成孕激素 结构与孕酮或睾酮相关 孕激素分类 17 -羟孕酮19-去甲基睾酮 醋酸甲羟孕酮 (MPA) 醋酸甲地孕酮 醋酸氯地孕酮 醋酸环丙孕酮 甾烷 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯 孕二烯酮 19-去甲基孕酮 地美孕酮 普美孕酮 Nestorone 屈美孕酮
12、 雌烷 炔诺酮 (NETA) 烯丙雌醇 Ethinodiol diacetate 利奈孕酮 Norethinodrel 黄体酮 黄体酮衍生物 美屈孕酮 逆转孕酮 地屈孕酮 孕激素之间的差异 因此，各产品之间也有显著差别 地屈孕酮(达芙 通 ) 甲羟孕酮(安宫 黄体酮) 炔诺酮(妇康片) 雄激素效应否是是 雌激素效应代谢物 糖皮质激素 效应 否是否 高密度脂蛋 白 无效 (降低) (雄激素效应) 葡萄糖代谢无效葡萄糖耐受 葡萄糖耐受 乳房用于治疗乳房疼 痛 乳房疼痛 组织生长发育 中枢神经系 统 焦虑 抑郁影响情绪; 高剂量 时经前期综合症症 候群 常用方案 孕激素补充 疗法 雌、孕激素周 期序
13、贯疗法 1 1天天2828天天1414天天1111天天 雌孕激素连 续序贯疗法 2424天天2121天天 口服避孕药 促卵泡发育 克罗米酚： - 最为常用 - 用于需要生育的妇女 根治 子宫内膜去除术 子宫切除术： 用于顽固性更年期功血， 或合并子宫器质性病变者。 有排卵型功血 黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长 1 1428 有排卵型功血的治疗 有生育要求者： 改善卵泡发育药物 克罗米酚等 无生育要求者： 1。周期性补充孕激素 补充不足的黄体功能 孕激素撤退 2。短效口服避孕药 治疗持续半年左右 病 例 病例1 病情：现16岁，13岁初潮，月经周期一直不规律，数月 一
14、次，持续10-20多天不等，本次出血20天， 量多，血色素30g/L，WBC和PLT正常。 体检：发育正常，贫血貌，肛检：子宫大小与其年龄 相附，附件（-） B超： 子宫及附件正常，子宫内膜0.7cm，不均。 诊断：无排卵型功血， 贫血。 治疗： 予内膜修复法止血，加强营养，纠正贫血。予内膜修复法止血，加强营养，纠正贫血。 处方处方: 1.: 1.戊酸雌二醇戊酸雌二醇3mg,Tid,3mg,Tid,血止后减量血止后减量1/31/3， 至至1-2mg/1-2mg/日时，加孕激素日时，加孕激素10-1410-14日后全停。日后全停。 2.2.撤退出血第撤退出血第5 5天开始周期治疗天开始周期治疗3-53-5月。月。 病例2 18岁，月经13岁初潮，有时不规律 本次出血15天，量时多时少，血色素10g， WBC和PLT正常 体检：一般情况好，肛诊：盆腔正常 B超： 子宫及附件正常，子宫内膜 1.0cm 诊断：无排卵型功血 处理： 予孕激素撤退予孕激素撤退 病例3 46岁，月经13岁初潮，不规律半年，周期 半月数月，本次出血20天，量大，血色 素8g，WBC和PLT正常 体检：贫血貌，妇检正常 B超： 子宫大小正常，内膜1.2cm厚， 不均匀，附件正常。 诊断：无排卵型功血，贫血 处理： 诊断性刮宫诊断性刮宫 谢 谢 各位用心听讲