2018年1胸内手术麻醉-文档资料.ppt

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1、讨论要点,麻醉一般原则（麻醉概述） 胸内手术麻醉的普遍特点 常见胸内手术麻醉要点,麻醉概述,麻醉实施的过程为主动干预并不断调控内稳态的动态过程 麻醉管理的目的应为确立一个针对病人个体的恰当的内稳态目标，并合理调控维持其动态平衡,动态平衡 平衡麻醉要素 1） 镇静 2） 镇痛 三方面合理平衡是麻醉重要内容 3） 肌松 但仅是三个主要方面，绝不是全部内容 其他植物神经功能平衡？氧供需？酸硷？电解质？液体出入量、质？血压心率升降动态平衡？,主动干预和调控、维持这些动态平衡主要通过三方面： 合理药物应用 合理呼吸管理 合理循环管理,药代药效学的临床考虑 1） 根据药代药效学特性，按照适当的给药途径和方

2、法选择、应用药物 麻醉药的常用途径：iv,im,吸入，椎管内 常用方法：单次、多次重复、持续 2） 药物对机体的作用结果为：产生药理效应 机体对药物的处理：吸收-分布-消除-排泄 一系列过程，一系列平衡；通过数学模型拟合后认为其符合一室、二室或三室模型，研究其规律。 机体总是不停地积极处理药物 3） 加快机体对药物处理的方法,呼吸管理终极目的：供氧、排出CO2 通气四要素： 1） 呼吸动力（呼吸肌、呼吸支持器） 2） 气道（呼吸方式的气道要求；肺的 交换在乎气能否进出） 3） 肺（有效交换面积） 4） 肺循环（稳定循环，通气血流匹配）,循环管理维持有效循环 循环要素： 1） 循环动力（心、泵）

3、 2） 有效循环容量与质 3） 血管通畅与恰当的循环阻力,胸内手术麻醉遵循所有麻醉 的一般原则,胸内手术麻醉的一般特点,术前评估 遵循术前评估一般原则，更精细 评估重点： 疾病对病人呼吸和循环的影响 麻醉和手术对病人的影响 病人对麻醉和手术的耐受能力,麻醉和手术对病人的不利影响 合理麻醉和手术对病人的有益影响 （如胸内大病灶术后压迫解除、心瓣膜缺损修补后、气道狭窄术后狭窄解除）,麻醉前评估应关注： 病史、体征 动脉血气分析 影像学检查 肺功能测定 心电图、24h动态心电图,超声心动图 同位素扫描 运动肺功能实验 气管镜检,术前准备 禁烟、抗感染、呼吸功能锻炼 改善全身状况、处理合并症 合理应用

4、术前药 （高龄和严重呼吸功能不全，气道狭窄）,术中监测 标准监测 心电图、血压、呼吸频率、 氧饱和度、PETCO2和吸入氧浓度 加强呼吸音监测和控制呼吸参数监测 直接动脉测压 中心静脉置管 肺动脉漂浮导管,麻醉选择 控制呼吸全身麻醉 吸入 静脉 静吸复合 全麻复合硬膜外麻醉 气管狭窄 气道控制问题 局部麻醉？ 药物选择与使用 个体化,术中管理 特点之一：单肺通气 肺隔离术和单肺通气管理是胸内手术麻醉的显著特点和重要内容,单肺通气绝对适应症 大咯血、湿肺 支气管胸膜漏 气胸、肺大疱 肺泡灌洗术 胸腔镜手术 肺移植,相对适应症 肺叶切除 全肺切除 大血管手术 食道手术 纵隔手术 多数情况用于相对适

5、应症,单肺通气可行性：通气四要素与单肺通气,呼吸动力 呼吸器 呼吸道 要求有效分隔双肺 如无导管扭曲、位置不当或痰血组织阻塞， 导管略大略小(不能差别太大)不是问题,肺 单侧有足够肺可用于交换 正常成人静息潮气： 350-550ml 分通气量 6-8L 深吸气量 1900-2500ml 最大通气量 50-120L 通气储备=(MVV-V)/MVV 93% 麻醉后可能改变 单侧有足够肺可用 成人 500ml1900/2,循环 分流必然存在 是不利因素 肺循环低阻力系统 侧卧变化重力性重分布 疾病影响,补偿： 通气储备 适当提高吸氧浓度 麻醉后脑、呼吸肌等氧耗减少减轻了氧 供负担,1935年Mag

6、ill通过堵塞一侧支气管首先实 施肺隔离术，开始单肺通气,单肺通气肺隔离方法 支气管堵塞 插单腔支气管导管 Univent管 双腔支气管导管等,双腔支气管插管操作简单，对双侧气道的可控性强，目前仍然是实施单肺通气的主要方法,双腔支气管插管操作简单？ NO 插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向 YES 两个关键 选择合适导管 正确的插管操作方法,理想的合适双腔管？ 易于到位 良好匹配（小1-2mm） 套囊少量充气即能分隔 位置：支气管端上叶支气管口近侧缘、小套囊上叶支气管口近侧缘与隆突之间、双腔管侧孔另一侧主支气管口,合适双腔管的选择取决于 双腔管品牌型号熟悉程度 对病人气道的了解程度,双腔管 分

7、类：左侧、右侧 有隆突钩（Carlens管和White管）、无 隆突钩（Robertshaw系列） 常用品牌：Sheridan、Rusch、Portex、 Mallinckrodt 型号：F35、F37、F39、F41， F26、F28、F32.,品牌型号差异在于： 主管、支气管部分(端)的 外径、长度 套囊位置、长度、容量 常用双腔管品牌系进口，设计并非基于国人,常用塑性左侧双腔管支气管部分外径（mm）,了解病人气道有一定困难,气管、支气管内径难于精确测量，径值及径值比变异很大 上叶支气管开口变异很大（右上叶开口可平或高于隆突） 受疾病影响,了解病人气道什么？,主、支气管径值 左或右上叶开口

8、的位置与离隆突的距离 有无气道狭窄、外压、气道扭曲与成角改变等,方法一: 胸部CT片、磁共振片或CT三维重建图形,影片1,CT片告诉我们什么? 气管、支气管内径值极其通畅情况、内径变化情况、是否有狭窄、外压、扭曲与成角改变 上叶支气管开口的位置极其离隆突的距离,隆突是否有向左或向右偏移，左和右支气管所在平面是否与冠状面一致极其偏移情况 双侧肺特别是拟通气侧肺、肺血管的情况等,大小,左右支气管大小明显不等病例,左支气管隆突下极度狭窄,外压，成角,左支气管成角改变,右上叶开口平隆突水平,右上叶开口平隆突病例,两支气管所在平面扭曲,方法二： 纤支镜检 气管、支气管通畅； 隆突、上叶支气管开口； 测定

9、上叶支气管口离隆突的距离； 不宜用作径、线值的测量（呛咳和气道收缩）,方法三： 胸部X片、隆突分层片 气道通畅情况 有无扭曲与成角改变 测量气管、支气管（部分）径值 （校正方法: 气管内径实值=投照获得的内径测量值x球管至背部距离/球管至胶片距离）,X片用于选管 Brodsky 胸片锁骨水平测量气管直径 计算左主支气管的直径 左支气管/气管 0.68 男 0.750.09 女 0.770.10,Hampton T 206例 左总/气管径 0.74 认为：总左 用作估计不够精确 直接测量左支气管径方可作为 选择左侧双腔管的较好的依据,其他方法,据性别、身高选择 Hannallah等 气管内径值=

10、0.032x年龄（岁） +0.072x身高（cm）-2.043 （男性成人）,据性别、身高、体重选择？NO! 插管失败、导管过浅过深、扭曲、反向 为什么？ 性别、身高、体重与气管、支气管径并无很大相关性 据性别、身高、体重选择不能针对病人气管支气管个体特异性 病人气管支气管个体差异大,实践表明，利用CT片针对病人个体选择双腔支气管导管的方法理想，其消除了由于个体差异所致的对导管选择的影响，并预知了可能的困难插管和困难到位,双腔支气管导管大小的选择,主要看拟插侧支气管的径 值, 兼顾主气管径值,左、右侧双腔管的选择,右侧手术左侧管 右侧管 左侧手术 左侧管 宁左勿右,发现下列情况宜改用另一侧双腔

11、管,拟插侧支气管狭窄 拟插侧支气管与主气管的成角明显改变(如部分病人主气管与支气管几乎成直角，插管时常易反向) 隆突往拟插侧支气管偏移明显 拟插侧上叶支气管口离隆突的距离太近,不足以使拟插侧双腔管插管后有效分隔双肺和安全固定 拟插侧双腔管插管后反向错位难于调整到位,双腔管选择步骤,据病人CT片等术前检查获取较精确的插管所需信息 据左右支气管径值、上叶支气管开口位置、是否有气管支气管阻塞、狭窄、外压、扭曲与成角改变结合疾病情况选择左侧或右侧支气管导管，多选左侧；,据拟插侧支气管径值和气管径值（主要看拟插侧支气管的径值，兼顾主气管径值）结合双腔管主管和支气管部分外径选择双腔管的大小； 据上叶支气管

12、口离隆突的距离结合不同品牌导管的套囊位置、长度、大小、支气管部分长短等设计特点选择双腔管的品牌,双腔支气管导管插管法,（影片2）,管端位置判定方法,听诊法 必不可少 错位率高 41.2-54.3% 吸痰管通畅实验 14.7% 纤支镜定位 是最准确的定位方法,其他方法： 气道阻力和气道压改变 据身高与双腔管插入深度回归方程 肺顺应性监测法 气泡溢出法 PETco2监测法等,单肺通气管理、低氧血症及其防治策略,麻醉中通气目的 单肺通气最基本要求 供氧 排出CO2,单肺通气管理 体位改变或手术牵拉重时检查导管位置 维持潮气量10-12ml/kg，PaCO2 353mmHg 适当提高吸入氧浓度，可至F

13、iO2=1 （吸呼比 1:21:1 呼吸频率 12 ） 保持气道通畅 勤听呼吸音，持续监测气道峰压、潮气量和呼吸波形,单肺通气低氧血症 SpO290% 两类病人此值的理解： 术前无低氧病人 术前低氧耐受病人 单肺通气低氧发生率：9-27% 发生时间：20-30min 不一定,原因之一：导管位置异常,是主要原因 导管位置异常发生率：36.1-48%,防治 选择合适导管（CT） 正确插管方法 正确定位 保持气道通畅 痰 血 组织 可疑时 纤支镜检 当单肺通气发生低氧时建议镜检,原因之二：分流,必然存在 主要原因 但有分流不一定有低氧血症 正常肺血流：右55% 左45% 单侧约1/2 侧卧位：下肺血

14、流上肺 下单肺通气，分流21-39% 20-65%？ 疾病影响 分流适应 肥胖和低肺容积患者 通气储备少 分流可能偏大,缺氧性肺血管收缩问题 对减少分流有益 形成机制： 肺泡缺氧刺激产生多种血管活性物质收缩血管：肽类内皮素、血栓素A、血小板激活因子、白三烯、内皮细胞依赖收缩因子 缺氧刺激肺血管平滑肌代谢，ATP ，维持收缩 缺氧使氧自由基，脂质过氧化物生成不足，肺血管收缩,麻醉影响 全麻 吸入麻醉药抑制HPV 肺分流 氟烷安氟醚异氟醚七、地氟醚 我们的临床 安、异吸入低氧发 生率并不高 静脉麻醉药 不抑制HPV 不影响分流,硬膜外阻滞 分歧：抑制HPV 分流 低氧发生 胸段交感阻滞 上肺血管扩

15、张 心率、血压、心输出量 不影响HPV 分流 低氧发生 节段血管扩张，重力性血液下肺 使下肺通气血流比更匹配 Ishibe 对血管张力无明显影响 轻微增加通气肺血流,防治 非通气侧持续吹入纯氧 1L/min? 持续气道正压(CPAP) 2-5cmH2O 10cm 高频通气或高频振荡通气 通气肺PEEP 5-8 cmH2O 增加呼气末肺泡容积，改善肺的功能残气， 防止肺泡塌陷， 改善V/Q 过高 血管阻力 最近（2004）有认为单独用于健肺不改善PaO2 双肺分别通气,间断双肺通气 1h? 据需要 加快手术进程，尽早结扎血管 合理选择麻醉方法？ NO吸入（5-80ppm） 选择性通气肺阻力，肺血

16、流 半衰期 110-130ms Schwarzkopf 20ppm 不能改善氧 合和降低O2Hb90%发生率 选择性肺动脉注射PGE1 0.04-0.4ug/(kg.min),原因之三：吸入氧浓度低,吸入氧浓度太低 Schwarzkopf（2001） 麻醉状况下 FiO2 O2Hb90% 0.3 26/50 0.5 11/52 1 2/50 单肺通气时由于分流等不利因素必然存在，应适当提高吸氧浓度 短期内吸入纯氧是安全的，纯氧的肺损害是有限的 处理：提高吸氧浓度 50% 100%,原因之四：通气方式不恰当,双肺通气单肺通气 气道阻力 通气量常不足 应检查调整通气参数 参数调整以能维持足够氧饱和

17、度、排出CO2、避免肺损伤和循环影响为度 PetCO2 353mmHg,单肺通气时 压力模式优于容量模式 潮气量8-12ml/kg 不宜15ml/kg 气道压不宜30-35 cmH2O 40cmH2O 或呼吸频率 延长吸气时间 1:21:1.5，1:1 可降低气道峰压、降低吸入气体流 速，利于气体在肺内分布和术侧肺血 流往通气侧分布，顺应性和通气量， 气道压力 PEEP 5-8 cmH2O,原因之五：肺播散,气道内痰、血广泛进入肺泡影响气体交换 必须绝对禁止 一旦发生应终止单肺通气 预防： 有效分隔双肺 保持双侧气道通畅，积极吸净痰、血 呼吸音监测,单肺通气发生低氧血症处理步骤,1，双肺通气，

18、提高氧饱和度至安全范围 2，听呼吸音，确认无播散、上下肺呼吸音正常 3，纤支镜检，确认导管位置正确、双肺有效分隔和双侧气道通畅 4，提高吸氧浓度 100% 5，改变通气参数 吸呼比 频率 潮气量 6，非通气侧通氧 7，间断双肺通气，加快手术进程 8，其他,术中管理特点之二 循环干扰大 胸腔开放，血压略降 出血量常较大 心律失常，心跳骤停 机械性影响心肌收缩和胸内大血管受阻 严密观察手术进程，加强循环监测,易出现交感和副交感系的均衡性破坏 血容量的补充遵循一般原则，但对肺手术时补液量略少,特点之三：关胸-麻醉处理 直视下膨肺 轻 慢 关胸时避免损伤肺 关胸毕张肺充分排胸内残气至水封瓶负压,术毕处

19、理,拔管 患者清醒 肌松充分恢复 呼吸功能恢复良好 病情稳定,镇痛 尽早开始！ 当肌松充分恢复（自主呼吸动力恢复）、气道通畅、有足够肺泡用于呼吸和循环稳定时，疼痛是影响胸内手术后呼吸的主要因素,对术前明显肺功能减退、肥胖、高龄、合并冠心病、哮喘、术中出血明显患者术毕谨慎拔管，据情况提前或推迟拔管 对“不能拔管”病例，请认真评估病人的镇痛状况，病人是否不痛？,常见胸内手术麻醉要点,食道手术麻醉 一般情况差，术前常应适当纠正，调整内稳态 手术创伤大，常出血较多，术中操作易致机械性循环干扰 注意保持胃管位置 术后注意因胃上提入胸腔和术中膈肌操作对呼吸功能的不利影响,气道手术麻醉,关键为麻醉通气方式的

20、确立 易出现痰、血肺内播散和组织脱落阻塞远端气道，应高度警惕 手术操作和麻醉气道管理常发生矛盾，应确立与术者的配合方案 术毕拔管操作轻柔 气管节段切除术毕注意保持头颈前曲位,肺切除术麻醉,术前应充分了解病情，了解手术方式，评估肺切除范围对术后肺功能的影响 精心实施肺功能不全病人的麻醉 术毕充分肌松恢复和有效镇痛对保留有效通气肺泡处于近边缘的患者尤为重要，避免镇静镇痛过度,支气管胸膜瘘、湿肺病人麻醉,术前应抗感染治疗，结合体位引流与雾化吸入促进排痰 麻醉前评估健肺情况 麻醉诱导力求平稳，控制呼吸宜用小潮气量，快速肌松迅速插管控制气道 必须插双腔气导管有效分隔双肺 易出现感染向健肺扩散 气道控制后

21、采用健肺通气，及时有效清理病侧气道,大咯血病人麻醉,病情危急，易出现窒息死亡，麻醉风险大 应使用双腔气导管有效分隔双肺 常缺少术前检查，气道评估困难，因而双腔管选择常发生偏差，可能插管失败，导管定位常较困难,微创腔镜手术麻醉,创伤小 为便于操作，需术侧肺萎缩，插双腔管； 病情轻（小病变）或重（仅活检）,开胸肺活检手术麻醉,病情常较重 麻醉手术时间短 由于开胸并未解决疾病问题，麻醉和开胸手术操作常引起术后呼吸功能不全，应谨慎,肺大疱、气胸病人麻醉,病人多年轻 控制呼吸时注意压力限制，避免新发肺损伤 健肺单侧通气，萎缩侧肺复张时应缓慢、轻柔，注意防治复张性肺水肿,肺泡灌洗术麻醉,必须用双腔管有效分隔双肺，灌洗前应纤支镜证实 每次只行单侧灌洗 灌洗结束吸净灌洗侧肺,纵隔手术麻醉,病变常压迫气道 可能有肌无力 术中可能出血量大，手术操作易干扰循环 可能破胸膜出现气胸或肺损伤，注意手术进程，相应处理 术后加强呼吸监测,纵隔镜手术麻醉,手术小 手术操作影响麻醉气道管理，需插抗折气管内导管 术中气道清理较困难，加强呼吸音监测,肺减容手术麻醉,病情重，均为重度肺功能不全 应严格掌握手术指征，术前认真评估 麻醉处理个体化，谨慎用药，宜用静脉复合麻醉 减容程度一般 20-30% 强调术毕呼吸动力充分恢复 术毕保证安全前提下尽早终止呼吸支持,THANKS 谢谢！,