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1、主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,连续性肾脏替代治疗的定义 （continuous renal replacement therapy，CRRT）,一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要,主要技术,缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静静脉血液滤过（continuou
2、s venovenous hemofiltration，CVVH） 连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,主要内容,定义及
3、概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,适应证,肾性疾病 重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等 慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,适应证,非肾性疾病 MODS 脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术,慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量
4、补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热,禁忌证,无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍 严重的活动性出血，特别是颅内出血,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,治疗前患者评估,由有资质的肾脏专科或ICU医师 选择合适的治疗对象 确定治疗方案 保证CRRT的有效性及安全性,治疗时机,单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线水平23倍 或
5、尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时,治疗时机,脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,治疗模式,SCUF,CVVH,治疗模式,CVVHD,CVVHDF,治疗模式,治疗模式选择,SCUF和CVVH：清除过多液体为主 CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFD：ARF伴高分
6、解代谢 CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA：去除内毒素及炎症介质,透析剂量,推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位,ml/(kgh),CRRT治疗剂量,CRRT治疗剂量,给予的CRRT 剂量：最佳实践窗口,Kellum and Ronco, Nature Revs Nephrol 2010,治疗剂量,CVVH后置换模式超滤率至少达到3545 ml/(hkg) 才能获得理想的疗效 尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换
7、液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,血管通路,临时导管 常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管 首选右侧颈内静脉插管 应严格无菌操作 提倡在B超引导下置管, 可提高成功率和安全性 带涤纶环长期导管 若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,抗凝,治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案 治疗中：抗凝监测，处理并发症,抗凝方案：普通肝素,前稀释 首剂量1520mg，追加剂量510mg/h 后稀释 首剂量2030mg，追
8、加剂量815mg/h 治疗结束前3060min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少,抗凝方案：低分子肝素,首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前2030min IV 追加剂量3040IU/kg，每46h IV 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量,抗凝方案：局部枸橼酸抗凝,滤器前：4% 枸橼酸钠180ml/h 持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10% 氯化钙80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制体内游离钙
9、离子浓度1.01.35mmol/L,也可采用枸橼酸置换液 重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度,抗凝方案：阿加曲班,滤器前：12g/(kgmin) 持续给药 也可给予250g/kg左右的首剂量 依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量,抗凝方案：无抗凝剂,治疗前 40mg/L肝素盐水预冲 保留灌注20min NS 500ml冲洗 治疗中 每3060min， NS 100200ml 冲洗管路和滤器,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及
10、处理,血滤器选择,通常采用高通透性生物相容性透析器 根据治疗模式的不同进行选择 推荐高通量膜 需要进行大量液体清除 推荐低通量膜 需要进行以弥散为主的清除,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,置换液,电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度 碱基 常用碳酸氢盐或乳酸盐 MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液 糖 浓度通常为100200 mg/dl 无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可
11、能引起高血糖症，不推荐 温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液,碳酸氢盐置换液成分及浓度,前稀释与后稀释模式,CVVH和CVVHDF模式 前稀释法 置换液从滤器前动脉管路输入 优点：使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 缺点：进入滤器的血液已被稀释，清除效率降低 适用于每日清除液体超过25L或基础血粘度相对较高（Hct35） 后稀释法 置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法 优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的
12、30%,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,操作程序,以Gambro Prismaflex机器，CVVHDF模式，肝素抗凝为例,治疗前准备 治疗开始 治疗中监护 治疗结束,治疗前准备,准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品 操作者按卫生学要求着装、洗手 检查并连接电源，打开机器电源开关,选择治疗方式,根据机器显示屏提示步骤，选择治疗方式,安装血滤器及管路,根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路,连接液体,安放置换液袋，连接置换液、生理盐水
13、预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹,预冲及自检,进行管路预冲及机器自检,设置流速,设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数,操作程序,治疗前准备 治疗开始 治疗中监护 治疗结束,治疗开始,患者留置导管静脉端给予负荷剂量肝素 将管路与导管连接，打开夹子进行治疗,治疗状态,逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态,操作程序,治疗前准备 治疗开始 治疗中监护 治疗结束,治疗中监护(1),检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位 机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量,治疗中监护(2),核对治疗参数是否正
14、确。准确执行医嘱 专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，定时记录治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致,治疗中监护(3),根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器,治疗中监护(4),发生报警时，迅速根据机器提示操作 如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理,操作程序,治疗前准备 治疗开始 治疗中监护 治疗结束,治疗结束,按结束治疗键，停血泵，回血 回血完毕，人机分离 卸下透析器、管路及各液体袋 关闭电源，擦净机器，保管待用,主要内容,定义及概述 适应证和禁忌证 治疗前患者评估 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路,抗凝 血滤器选择 置换液 操作程序及监测 治疗并发症及处理,CRRT相关并发症,主要并发症处理,急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析 致热源反应 透析液和置换液应确保严格无菌 若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液 对剩余的置换液进行细菌学检查 滤器凝血 当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器 营养丢失 酌情补充丢失的营养物质和治疗药物,感谢大家参加SOP和透析登记培训,欢迎参加 2010年11月3日-7日在杭州召开的 中华肾脏病学年会暨30周年庆典活动,