化脓性脑膜炎-PPT文档.ppt

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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 化 脓 性 脑 膜 炎 (Purulent Meningitis) 化脓性脑膜炎简称化脑，是小儿时期常化脓性脑膜炎简称化脑，是小儿时期常 见的见的化脓性细菌化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感引起的中枢神经系统急性感 染性疾病，以染性疾病，以婴幼儿婴幼儿发病居多。发病居多。 迄今对本病的诊治虽已有很大进展，但迄今对本病的诊治虽已有很大进展，但 其病死率及神经系统后遗症仍然较多，因此其病死率及神经系统后遗症仍然较多，因此 在儿科临床工作中见到婴幼儿急性发热伴有在儿科临床工作中见到婴幼儿急性发热伴有 意识状态改变、反复惊厥或者有颅内压增高意

2、识状态改变、反复惊厥或者有颅内压增高 表现者，均应引起重视，除外本病。表现者，均应引起重视，除外本病。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *3 化脑典型的特点：急性发热 、惊厥、意识障碍、颅内压增高 和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改 变。 一、病因 （一）病原菌（一）病原菌 常见的致病菌有常见的致病菌有脑膜炎双球菌、肺炎链球菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及及流流 感嗜血杆菌感嗜血杆菌等，随发病年龄而异。等，随发病年龄而异。 新生儿时期和出生新生儿时期和出生12 12岁小儿由脑膜炎双球菌或肺炎链球菌致病岁小儿由脑膜炎双球菌或肺炎链球菌致病 者多见。者多见。 ( (二二) )致病菌入侵

3、途径致病菌入侵途径 1 1、最常见的是经过、最常见的是经过血流途径血流途径，即菌血症感染，即菌血症感染 （最多见于上呼吸道感染，其次如新生儿（最多见于上呼吸道感染，其次如新生儿 皮肤、胃肠道粘膜、脐部感染）皮肤、胃肠道粘膜、脐部感染） 2 2、临近组织、器官感染、临近组织、器官感染 3 3、与颅腔存在直接通道、与颅腔存在直接通道 二、病理 软脑膜、蛛网膜和全部脑组织表面和 脑底、脑沟、脑裂、基底池以及脊髓表面 均有不同程度的炎性渗出物覆盖。可见到 硬膜下积液和脑室膜炎症。 表现为广泛的血管充血、大量中性粒 细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血 管源性或细胞毒性脑水肿；重者可有血管 壁坏死而出血

4、，或发生闭塞性小血管炎而 至脑梗塞。 三、临床表现三、临床表现 90%为5岁以下小儿，尤其是1岁以内的婴 儿，一年四季均可发病。多数急性起病，脑 膜炎双球菌感染可暴发起病，流感嗜血杆菌 或肺炎链球菌感染常呈亚急性起病，部分患 儿发病前数日有上感或胃肠道感染史。 凡在起病后即给抗生素治疗的化脑均可呈亚 急性发病。 典型临床表现典型临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括突 起高热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍 。30%患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。 脑膜炎双球菌脑膜炎多数有皮肤出血点， 暴发型的可在发病后不久即出现血压下降、 休克及皮肤大片瘀斑，常并发慢性血管内凝 血（DIC）。 典型

5、临床表现典型临床表现 颅内压增高表现：头痛、呕吐，婴儿有 前囟饱满、张力增高、颅缝增宽、头围增 大等，重者出现脑疝，表现呼吸不规则， 意识障碍突然加重，甚至昏迷，瞳孔不等 大等征兆。 脑膜刺激症：如颈抵抗、Brudzinski征 和 Kernig征阳性。 幼婴及新生儿化脑特征 体温可高可低 颅内压增高表现可不明显 惊厥可不典型 脑膜刺激征不明显 四、实验室检查四、实验室检查 （一）脑脊液检查：典型化脑的脑脊液 压力增高，外观混浊 白细胞总数增加，常 1000106/L, 以中性粒细胞为主 糖含量明显降低，常10 明显显 稍低 涂片、培养 (细细菌性) 增高 千,偶尔2) 或培养可找到 隐隐球菌

6、 八、治疗八、治疗 （一）抗生素治疗（一）抗生素治疗 1 1、用药原则、用药原则 尽早采用抗生素静脉治疗，剂量足、疗程够。尽早采用抗生素静脉治疗，剂量足、疗程够。 选用可穿透血脑屏障、脑脊液浓度高的抗生素选用可穿透血脑屏障、脑脊液浓度高的抗生素 。 脑脊液细胞培养阳性时，根据药敏试验选用抗脑脊液细胞培养阳性时，根据药敏试验选用抗 生素。生素。 联合用药时，注意药物的互相拮抗作用。联合用药时，注意药物的互相拮抗作用。 2、病原菌尚未明确时的初始治疗 氨苄青霉素(300mg/kg*d)与大剂量青霉素（40-80 万u/kg*d）。 对青霉素过敏的选用氯霉素，100mg/kg*d。 因流感嗜血杆菌对

7、青霉素类有抗药性，氯霉素又 可发生骨髓抑制及婴儿灰色综合症，因此目前主张 选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠100mg/kg*d ，或 头孢噻肟钠200mg/kg*d 。疗效不理想时联合万古霉 素40mg/kg*d 。 对始终未明确病原菌的化脑，上述治疗10-14天。 3 3、病原菌明确后的治疗：、病原菌明确后的治疗： 病原菌 推荐的抗生素 流感嗜血杆菌 氨苄苄青霉素(敏感菌株)；氯氯毒素、三代头孢头孢 菌素 肺炎链链球菌 青霉素-G（仅仅当有药药敏结结果时时用）；头孢噻肟头孢噻肟 钠钠 脑脑膜炎双球菌 青霉素-G 革兰兰阴性菌 头孢噻肟钠头孢噻肟钠 加氨苄苄青霉素或氯氯霉素 金黄色葡萄球菌 乙氧

8、萘萘青霉素（nafcillin）、万古霉素、利福平 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *26 4.抗生素疗程 肺炎链球菌和肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎脑膜炎 ，抗生素静脉用药疗程不少于，抗生素静脉用药疗程不少于10-1410-14天；天； 脑膜炎双球菌者7天； 大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌脑大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌脑 膜炎疗程不少于膜炎疗程不少于3 3周，或至脑脊液无菌后周，或至脑脊液无菌后 2 2周。周。 若发生并发症，疗程应适当延长。 若发生并发症，疗程应适当延长。 （二）糖皮质激素的应用（二）糖皮质激素的应用 在使用有效的抗生素的同时，可用地塞米在使用有效的抗生素的

9、同时，可用地塞米 松，以抑制多种炎症因子的产生，有利于松，以抑制多种炎症因子的产生，有利于 退热，还可以降低血管通透性，减轻脑水退热，还可以降低血管通透性，减轻脑水 肿和颅内高压。肿和颅内高压。 常用地塞米松常用地塞米松0.60.6mg/(kg.d)mg/(kg.d)，分四次静脉分四次静脉 注射。一般连用注射。一般连用2-32-3天。天。 （三）并发症的治疗（三）并发症的治疗 硬膜下积液 积液不多，无颅内压增高的表现，不用处理； 积液多时，有颅内压增高症状应反复进行穿刺放液 ，一般每次不超过15ml，每日或隔日一次，1-2周后 再酌情延长穿刺间隔。穿刺放液后多数病例可得到 痊愈，有少数病例为硬

10、膜积脓，除穿刺放液外，需 根据病原菌注入相应抗生素，必要时进行外科处理 。 脑室管膜炎 除全身用抗生素治疗外，可作侧脑室穿 刺引流，减轻脑室内压，并注入抗生素。 脑性低钠血症 适当限制液体入量，酌情补充钠盐。 脑积水 主要依赖手术治疗 （四）对症和支持治疗（四）对症和支持治疗 1 1、病初数日应严格密切观察各项生命体、病初数日应严格密切观察各项生命体 征、意识、瞳孔和注意保证水电解质平衡征、意识、瞳孔和注意保证水电解质平衡 。 2 2、及时处理高热、惊厥和感染性休克。、及时处理高热、惊厥和感染性休克。 3 3、及时处理颅内压增高，预防发生脑疝、及时处理颅内压增高，预防发生脑疝 。 病毒性脑炎、

11、脑膜炎病毒性脑炎、脑膜炎 病毒性脑膜炎、脑炎（简称病脑）是 儿科临床比较常见的由各种病毒引起的中 枢神经系统感染性疾病。 病情轻重不等，轻者可自行缓解，危 重者呈进行性过程，可导致死亡及后遗症 。 一、病因一、病因 约约80%80%以上病脑是由肠道病毒引起的，以上病脑是由肠道病毒引起的， 包括柯萨奇病毒包括柯萨奇病毒B B 5 5 和埃可病毒和埃可病毒4 4、6 6、9 9、1111 型。虫媒病毒致病者约占型。虫媒病毒致病者约占5%5%。此外，腮腺炎病毒。此外，腮腺炎病毒 、腺病毒、单纯疱疹病毒也是重要的致病原。、腺病毒、单纯疱疹病毒也是重要的致病原。 以上常见病毒在临床上仅约 以上常见病毒在

12、临床上仅约1/41/4的病例可查的病例可查 出确切的致病病毒。出确切的致病病毒。 二、病理二、病理 脑膜和（或）脑实质广泛充血、水肿，脑膜和（或）脑实质广泛充血、水肿， 伴有淋巴、单核和浆细胞浸润。伴有淋巴、单核和浆细胞浸润。 血管内皮细胞及周围组织神经细胞变性血管内皮细胞及周围组织神经细胞变性 、坏死及髓鞘崩解。、坏死及髓鞘崩解。 单纯神经髓鞘变性，神经元及轴突完好单纯神经髓鞘变性，神经元及轴突完好 。 单疱病毒脑炎多侵及大脑皮质，尤其是单疱病毒脑炎多侵及大脑皮质，尤其是 颞叶，并可见核内包涵体；虫媒病毒脑炎颞叶，并可见核内包涵体；虫媒病毒脑炎 则往往累及全脑。由于病脑时各脑区、脊则往往累及

13、全脑。由于病脑时各脑区、脊 髓、神经根及外周神经受累程度不一，因髓、神经根及外周神经受累程度不一，因 此临床表现为不同的神经系统异常。此临床表现为不同的神经系统异常。 三、发病机制 病毒自呼吸道或胃肠道入人体后，即在病毒自呼吸道或胃肠道入人体后，即在 淋巴系统繁殖，通过血循环（淋巴系统繁殖，通过血循环（ 虫媒病毒直虫媒病毒直 接入血）感染各种脏器，在入侵中枢神经系接入血）感染各种脏器，在入侵中枢神经系 统前即可有发热等全身症状。病毒在脏器中统前即可有发热等全身症状。病毒在脏器中 大量繁殖后则可进一步播散至全身包括脑或大量繁殖后则可进一步播散至全身包括脑或 脑膜组织，出现脑膜组织，出现CNSCN

14、S症状。症状。 神经系统受累是由于二种原因：神经系统受累是由于二种原因： 病毒迅速增殖，直接破坏神经组织。病毒迅速增殖，直接破坏神经组织。 宿主对病毒抗原强烈的免疫反应导致脱髓宿主对病毒抗原强烈的免疫反应导致脱髓 鞘病变和血管及血管周围脑组织损伤。鞘病变和血管及血管周围脑组织损伤。 四、临床表现四、临床表现 （一）病毒性脑膜炎 急性起病，也可先有数日前驱期。 1、主要症状：发热、恶心、呕吐、嗜睡。 2、年长儿有头痛，眼球后痛、颈、背、下 肢 痛，畏光及感觉过敏。 3、婴儿则表现烦躁不安，易激惹。 4、患儿意识受累轻，较少有惊厥发作。 5、可有颈项强直等脑膜刺激征，但无局限 性神经系统体征。 6

15、、病程多在1-2周以内。 （二）病毒性脑炎（二）病毒性脑炎 表现随病变部位、范围和严重程度而不同 ： 多数患儿表现为发热、反复惊厥发作、不 同程度意识障碍和颅内压增高症状。 部分患儿以反复惊厥发作为主要表现，伴 或不伴发热。 有的患儿主要表现为精神情绪异常，如躁 狂、幻觉、失语以及定向力、记忆力障碍等 ，以单疱病毒引起者最重，常合并惊厥与昏 迷，病死率高。 弥漫性大脑病变 额叶皮层运动区 额叶底部、颞 叶边缘系统 其它有以肢体瘫痪或各种不自主运动 为主要表现者。当病变累及锥体束时出 现病理征阳性。 病程大约2-3周。多数完全恢复，少 数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓 等后遗症。 五、辅助检查

16、五、辅助检查 （一）脑脊液检查（一）脑脊液检查 多数压力增高，外观清亮。 白细胞总数0数十106/L，病初12日 以中性粒细胞为主，以后以淋巴细胞为主。 蛋白质大多正常或轻度增高。 糖含量正常。 脑脊液涂片、培养无细菌，疱疹病毒脑炎 中有红细胞。 （二）脑电图（二）脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为 特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。部 分患者脑电图可正常。 （三）病毒学检查（三）病毒学检查 发病早期应收集大便、咽分泌物和 脑脊液等作病毒学诊断。但有1/3的病例 无肯定致病病毒。 血清学检查抽二份血：第一次在病 初，第二次在病程2-3周，抗体滴度4倍 以上升高有诊断价值。 六、诊断和鉴别

17、诊断六、诊断和鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断 1、详细询问病史，病前有无或同时发生的腮 腺炎、麻疹、水痘、传单等传染病。接触动物 或昆虫叮咬等情况，以及发病季节，如乙型脑 炎多在夏秋季，肠道病毒感染多在夏季等。 2、主要根据临床表现、脑脊液和病毒学检查 。 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1、经过不规则治疗后的化脑、结脑等。 2、原发或继发性肿瘤有时是急性起病，有 类似病脑的脑脊液改变，但脑脊液细胞学和 头颅CT可鉴别。 3、其他非化脓性疾病，如寄生虫感染、 Reye综合征（急性脑病的表现、脑脊液无明显变 化、显著的肝功异常但无黄疸，起病3-5天后不再 进展）等。 七、治疗七、治疗 （一）一般治疗：退热，保证小儿电解质和 营养的供给。 （二）控制脑水肿及颅内压增高： 常用20%甘露醇，每次0.5-1g(2.5- 5ml)/kg，每4-6小时一次。 （三）控制惊厥发作和严重精神行为异常。 （四）抗病毒药物治疗： 在未完全除外细菌感染前，应常规 给予青霉素等抗生素治疗。 疑似疱疹病毒脑炎时，应早期用阿 昔洛韦（无环鸟苷）每次5-10mg/kg， q8h,疗程1-2周。 干扰素。