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1、目的与要求, 掌握化脑的临床表现及常见并发症 掌握化脑的诊断及鉴别诊断 掌握化脑的治疗措施及并发症的治疗 熟悉化脑的常见病原菌 了解化脑的发病机理和病理改变,概述 化脓性脑膜炎(Purulent Meningitis) 是 由各种化脓性细菌引起的急性颅内感染。 临床上以急性发热、惊厥、意识障碍、 颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性 改变为特征。 主要见于婴幼儿，2岁以下占了75%。 死亡率515，后遗症率达1/3。,主要致病菌（占2/3以上）,特殊人群中致病菌,个月以下幼婴、新生儿易发生肠道 革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌， 前者以大肠杆菌为多见、其次是变形 杆菌、绿脓杆菌等感染。 重度营养
2、不良、免疫缺陷者亦易发生 上述致病菌感染；少见的致病菌和条 件致病菌也容易感染。,免疫力及屏障功能低下,婴幼儿免疫力低下 新生儿 3月 1岁 IgM 0 50% 70% IgG 60%70% 最低 60% 屏障功能差 BBB 生后3月发育，1岁以后才接近成人 机体的先天缺陷 ：皮肤窦道、脑髓膜膨出,病原菌入侵途径,血源性（绝大多数）,邻近感染扩散,异常通道直接入侵,脑 膜,病理生理,细菌侵入脑脊液 迅速繁殖 释放出致炎因 子(多肽糖、磷璧酸质、脂多糖) 刺激宿主 产生细胞因子 白细胞粘附受体 释放蛋白 溶解酶 血脑屏障渗透性增加 脑膜炎症反应 脑水肿、颅内压增高、脑缺血、脑梗塞,病理变化, 蛛
3、网膜、软脑膜及表层脑组织为主的 炎症反应，广泛性血管充血； 大量中性粒细胞浸润，纤维蛋白渗出； 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿； 严重者血管壁坏死和灶状出血，或发生 闭塞性小血管炎而致脑梗塞、脑软化。,脑脑膜颅骨的结构关系,脑脊液循环,左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室 血 浆 室间孔 第三脑室 第三脑室 血 脉络丛 液 循 中脑导水管 环 系 统 第四脑室脉络丛 第四脑室 脑 部 左侧孔 中央孔 右侧孔 静 脉 窦 脑蛛网膜粒 脑与脊髓蛛网膜下腔,脑 脊 液 循 环 图,并发症及后遗症的病理生理,细菌 软脑膜 局部炎症 脑实质 脑室 中央导水管 颅底神经 静脉血管 脑炎 脑室膜炎 脑积水 失明
4、失聪 硬膜下积液 脑性低血钠 肢体瘫痪、癫痫发作、智力低下,临床表现,年龄越小，发病率越高； 90%的化脑为岁以下小儿， 1岁以下占1/22/3 3个月幼婴及新生儿临床 表现不典型。,化脑临床表现的年龄特征,典型表现 幼婴及新生儿,急性感染中毒与 脑功能障碍症状,急性颅压增高 表现,脑膜刺激征,急性发热、意识 障碍、反复惊厥。 可有休克,头痛、呕吐、脑疝,颈阻、 Kernigs、,Brudzinski征,体温正常或降低；,不吃、不哭、不动；,微小惊厥,不明显,尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、 颅缝分离,惊厥,脑 疝,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）： 颞叶内侧海马回被挤入小脑幕裂隙 动眼神经、大脑后A、中
5、脑受压 病侧瞳孔散大，双侧肢体中枢性瘫痪,枕大孔疝（小脑扁桃体疝）： 后颅凹的小脑扁桃体疝入枕大孔内 脑干受压危及生命（后枕痛、呕吐、昏迷）呼吸循环衰竭,实验室检查, 脑脊液常规 涂片 生化 培养,外观脓性、WBC显著增高，数百至数万106/L，且分叶核为主。 早期糖降低、蛋白明显增高，常400mg，氯化物可降低。 涂片和培养找到致病菌,实验室检查, 脑脊液中某些成分的检查 1.肿瘤坏死因子 2.磷酸己异构酶 3.干扰素 4.脑脊液免疫球蛋白 5.脑脊液乳酸、乳酸脱氢酶 头颅及核磁共振,并发症,硬膜下积液 最常见 发生率：10% 45% 正常婴儿硬膜下积液2毫升或蛋白定量0.4g/L 重者积脓
6、，涂片及培养可得致病菌。 致病菌：肺炎球菌30%；流感45%； 流脑9%。,硬膜下积液的诊断,（1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况 好转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超、CT； （5）诊断性穿刺。,硬膜下积液,颅骨透照试验,正常透照,脑室膜炎,G杆菌所致者尤其多见 感染途径 诊断 1）脑室液培养（）（确诊） 2）脑室液WBC50106/L，多核为主 3）脑室液糖1.6mmol/L或蛋白0.4g/L 4）脑室液炎性改变较腰穿脑脊液改变明显 确诊：1）单独； 2）+ 3）或4）,脑积水,脑积水 多见于肺炎球菌及流
7、感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人 多见于新生儿和小婴儿 脑脓肿 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染,脑性低钠血症 因下视丘受累,抗利尿激素分泌 过多,水储留,低钠血症 血钠120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠110meq/L：昏迷,惊厥 各种神经功能障碍 失听、失明、瘫痪、癫痫、 MR,颅底汇集诸多颅神经,诊断, 任何发热，伴惊厥、意识障碍颅压增高、脑 膜刺激征，而原因不明者均应考虑此病可能。 注意新生儿、幼婴、不规则治疗后患儿的 不典型表现 脑脊液常规：压力、外观、白细胞； 生化检查：蛋白 糖 氯化物 寻找病原菌：涂片、培养（药敏）,不同致病
8、菌发病倾向性,金葡菌脑膜炎(staphylococcic miningitis) 各年龄期均可见常伴有皮肤化脓性病灶或发 生于金黄色葡萄球菌败血症 大肠杆菌脑膜炎(escherichia coli meningitis) 个月，尤2周内常伴有腹泻尿布皮疹等,不同致病菌发病倾向性,脑膜炎双球菌脑膜炎(meningococcal meningitis) 春秋季多发，瘀点瘀斑 肺炎球菌脑膜炎(pneumococcic meningitis) 冬春季多，婴幼儿，易迁延复发 流感杆菌脑膜炎(hemophilus influenzae meningitis) 以3个月3岁小儿多见，四季 均有，春秋季多发,
9、鉴别诊断,病毒性脑炎viral encephalitis 病毒性脑膜炎 症状不突出、病程自限，大多 不超过2周。 病毒性脑炎 症状轻重差异很大，取决于病变 部位、范围及严重程度。,CSF的改变特征： 外观清亮或微混、糖正常、 氯化物正常、WBC正常或轻度 增高，且单核为主、蛋白轻度增高。,脑电图、头颅CT的改变 病毒学检查：特异性抗体和病毒分离有助诊断 治疗：维持水电介质平衡，合理营养。 控制颅高压 控制惊厥 抗病毒治疗,结核性脑膜炎tuberculous meningitis,结脑呈亚急性起病，不规则发热 12周 才出现脑膜刺激征、惊厥 或意识障碍等表 现，或于昏迷前先有颅神 经或肢体麻痹。
10、 不典型结脑表现 CSF的改变特征：毛玻璃样，白细胞数多 500/ mm3,淋巴为主。蛋白增高，糖降 低，氯化物降低，涂片、培养 可确诊。,其它检查：结核抗原、抗体测定、PCR 结核菌素试验、胸片、CT 治疗： 抗结核治疗：强化治疗阶段 巩固治疗阶段 对症治治疗、降低颅高压、激素,隐球菌性脑膜炎： 临床和脑脊液改变与结核性 脑膜炎相似，但病情进展可能更缓慢，头痛等 颅压增高表现更持续和严重。诊断有赖脑脊液 涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。 脑脓肿：常继发于中耳炎、败血症、先心,常有 发热、颅内压增高、脑膜刺激症。脑脊液压力 高，白细胞数正常或稍增多，蛋 白稍高。,几种主要颅内疾病的脑脊液改变,
11、控制感染, 治疗原则：尽早治疗、针对病原、 静脉给药、剂量要足、疗程要够。 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感， CSF内浓度高，副作用小。,病原菌不明确者选药,首选抗生素: 头胞噻肟钠：透过BBB力强，代谢物 同样有效，24h使CSF无菌。 头胞三嗪：疗效特点：同上 疗效不理想可联合使用万古霉素 。 过敏者可改用氯霉素。,病原菌明确者选药,肺炎链球菌：半数以上的肺炎球菌对青霉素耐药， 对青霉素敏感，可改用青霉素。 脑膜炎双球菌：该菌大多数对青霉素依然敏感，故 首先选用。 流感嗜血杆菌：对敏感菌株可换用氨苄青霉素。耐 药者使用第三代头孢菌素或氯霉素。,其它特殊病原菌选药,金黄色葡萄球菌 选药
12、：新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素 钠（新青）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 万古霉素：5060mg/ （ kgd ） ，日分4次。 大肠杆菌 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨基糖甙类,抗生素疗程,脑膜炎球菌 7日； 肺炎球菌、流感杆菌1014 日； 金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌 21日以上。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程23周。,对症及支持治疗,水分供给：6080ml/ kgd ： （ 保证热量及水分） 颅压增高：20%甘露醇 12g/（kg次）， q.46.h脱水原则： 边补边脱 惊厥控制：安定、鲁米那等。,关于激素的治疗,有报道Dx或安慰剂+头孢噻肟
13、双盲对照 治疗化脑: Dx和抗菌素协同应用有减轻脑膜炎症和 改善预后的作用 美国儿科学会建议: 在开始使用CTRX治疗的同时给Dx ， 剂量:0.6mg/Kg.d,分四次静推，连用23天,并发症及后遗症治疗,硬膜下积液： 少量自行吸收； 量多每日或隔日反复穿刺放液； 一般一侧放液15ml/次，两侧不 超过30ml； 34周不愈者手术剥离包膜。,并发症及后遗症治疗, 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药 （慎重）； 脑积水：腹腔、胸腔分流装置； 癫痫：抗癫痫药物。,脑积水,病历摘要,金某某，女，2月，因发热、腹泻、呕吐4天，反复惊厥1天入院。患儿4天前发热，体温在39.9左右（肛表），无寒颤，同时腹泻，黄色
14、糊状，无脓血，56次/日，量多，伴呕吐，每日23次，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物。当地医院给予“地塞米松、病毒唑、安乃近”等治疗，腹泻次数减少。昨日出现惊厥，呈神志不清，头后仰，凝视，面色白，牙关紧，四肢强直，持续23分钟自行缓解，发作十余次。入院体查：体温39.1，脉搏116次/分，呼吸42次/分,头围39cm，体重4.5kg。急性病容，轻贫血貌，发育营养可，神清，头颅无畸形，前囟稍凹，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，五官对称，双耳无流脓。颈抗阳性。心肺检查无明显异常。腹软，皮肤弹性可，肝脾不大。四肢肌张力高，双膝反射亢进， kernig sign（+）、 brudzinki sig （+）
15、， babinski sign（-）。实验室检查：血红蛋白88g/L，白细胞5.3109/L，中性0.57，淋巴0.43，血小板228109/L。X线胸片正常。12000PPD阴性。头颅CT未见特殊病变。脑电图正常。脑脊液检查：黄色，浑浊、压力250mmH20，潘氏试验3+，白细胞3566106/L，中性0.80，淋巴0.20，糖0.95mmol/L，氯化物122mmol/L，蛋白11.5g/L。,复习要点及问题,小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎主要临床表现、诊断、鉴别诊断； 3月以下幼婴儿化脑的表现特征； 化脑的主要并发症； 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。,对本病的几点基本认识, 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要以发热、惊厥、意识障碍、颅 内压增高、脑膜刺激征、及脑脊液改变； 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症； 主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。,Thank You !,.,