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1、肩袖损伤的诊断与治疗,4,1,3,2,5,肩胛骨,3. 喙突 4. 肱骨头 5. 关节盂,1. 锁骨 2. 肩峰,肩关节骨骼,关节盂和盂肱韧带,3.,2.,1.,4.,1. 盂肱上韧带 2. 盂肱中韧带 3. 盂肱下韧带 4. 喙肩韧带,2.,1.,3.,5.,6.,5. 关节盂 6. 盂唇,前面观,侧面/后面观,肩袖由四块肌肉和他们的肌腱组成,1.,2,3,4,1. 肩胛下肌,2. 冈上肌,肩袖,3. 冈下肌,4. 小圆肌,解剖特点,肌腱止于肱骨大、小结节并相互融合，形似“袖口”，故称肩袖。,冈上肌：协助三角肌外展肩关节 冈下肌和小圆肌：外旋肩关节 肩胛下肌：内旋肩关节,功能：运动与稳定,E
2、tiological,internal impingement,major trauma,outlet impingement,Tissue degeneration,overuse injury,撕裂最常发生于冈上肌前端,外撞击,特别存在肩峰先天发育异常或病变时,A：17% B：43% C：40%,肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击，导致肩峰下滑囊炎，甚至肩袖撕裂。,撞击发生于肩关节外展时,撞击发生于肩关节前屈时,外撞击,肩关节外展90并极度外旋时，肩袖止点关节侧与后上盂唇发生撞击，导致两者的损伤。,内撞击,研究表明，乏血管区域与肌腱发生退 变、撕裂的
3、区域是一致的。 缺乏血供 组织退变 肌腱撕裂,组织退变,严重的创伤可引起正常肩袖的撕裂。 轻微的创伤可导致存在退变肩袖的撕裂。,严重创伤,由于体育训练、职业等原因而过度使用肩关节，不断重复肩上水平动作，可造成运动员等特定人群发生肩袖撕裂。,过度使用,Symptom,肩袖撕裂的常见症状包括肩部疼痛、力弱和活动受限。 弹响、交锁、僵硬。 疼痛最为普遍，通常位于肩峰前外侧，但也可位于后侧，可以放射至三角肌止点区域。 如伴有二头肌腱病变，疼痛可以放射至肘关节。存在喙突下撞击者，疼痛通常位于喙突周围。 疼痛随肩部运动而加重，许多人出现静息痛和夜间痛。,多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动
4、活动受限，而被动活动往往是正常的。 由于撕裂的程度不同或三角肌肌力强弱不等，肩部力量差别很大。,Sign,大型或巨大撕裂，病程较长，冈上肌甚至冈下肌可出现明显萎缩。 压痛主要位于肱骨大结节和肩峰前外缘，二头肌腱沟。 详细检查各方向主、被动活动范围，被动活动往往不受限。,冈上肌：落臂试验、冈上肌试验、疼痛弧 冈下肌和小圆肌：外旋抗阻试验、吹号征、坠落试验、外旋衰减征 肩胛下肌：抬离试验、内旋衰减征、压腹征,落臂征（Drop arm sign) 检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。多见于冈上肌完全撕裂的病例。,1 冈上肌 肩外展功能,J
5、obe试验（Empty Can test） 即肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。,疼痛弧 指患肩外展未到60度时疼痛较轻，被动外展至60120度范围时，疼痛较重，当上举超过120度时，疼痛又减轻，且可自动继续上举。,外旋抗阻试验 患者肩处于内收位，屈肘90度，肘部处于体侧并夹紧。嘱患者抗阻力将双肩外旋，使双手远离体侧,2 冈下肌和小圆肌 肩外旋功能,吹号征 正常做吹号动作时需要一定程度的肩关节外旋，如果主动外旋肌力丧失，需要外展肩关节以代偿，即为阳性表现,坠落征（drop s
6、ign） 患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。,2 冈下肌和小圆肌 肩外旋功能,外旋衰减试验 （the external rotation lag sign） 患者肘关节屈曲90度，肩关节在肩胛骨平面外展20度。检查者一只手固定肘关节，另一只手使肩关节外旋达最大程度，然后放松嘱患者自行保持最大外旋。外旋度数逐渐减少者为阳性。,2 冈下肌和小圆肌 肩外旋功能,3 肩胛下肌 肩内旋功能,抬离试验 （liftoff试验） 患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将
7、手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。,内旋衰减征 （the internal rotation lag sign） 患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。,3 肩胛下肌 肩内旋功能,压腹试验（belly press test） 患者将手置于腹部，手背向前，屈肘 90 度，肘关节向前。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。患者在将肘向前时不能保持手压腹的力量或肩后伸则为阳性,3 肩胛下肌 肩内旋功能,Neer试验（Neer test） 检查者立于患者背
8、后，一手固定肩胛骨，另一只手保持肩关节内旋位，使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。该试验的机理是人为地使“肱骨大结节”与“肩峰前下缘”发生撞击，从而诱发疼痛。,撞击诱发试验（provocative test）,Hawkins试验（Hawkins test） 检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下致肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。该试验的机理是人为地使肱骨大结节和冈上肌腱从后外方向前内撞击肩峰、喙突、喙肩韧带形成的“喙肩弓”。,大结节硬化、囊性变 肩峰前缘骨赘,肩峰、肱骨头间隙变窄,正常肩关节,辅助
9、检查（X线）,辅助检查（B超）,正常肩袖的MRI,辅助检查（MRI）,损伤肩袖的MRI,肩周炎,肩袖损伤,神经源性肩痛,SLAP损伤,钙化性肌腱炎,大结节 骨折,肱二头肌肌腱炎,鉴别诊断,肩袖损伤分类,完全撕裂程度分类 小撕裂： 5cm,部分撕裂根据撕裂深度又分为度 度深度小于3mm 度深度介于3至6mm 度深度大于6mm或超过肌腱全厚的50%,肩袖撕裂分为部分撕裂和全层撕裂 Ellman将部分撕裂分为三类，即滑囊侧部分撕裂、腱间撕裂、关节侧部分撕裂,Burkhart根据撕裂形状将全层撕裂分为4类，即新月形，U形，L形和巨大的挛缩的撕裂，前三种占全部撕裂的90% 正确识别上述撕裂类型对于确定缝合方法至关重要,IS冈下肌 SS冈上肌,保守 OR 手术 开放小切口 OR 关节镜辅助小切口 OR 全关节镜,治疗,本指南为 2010 年版，参考文献稍有陈旧，因此作为专业的肩关节外科医师，需要不断丰富和更新解剖、基础及临床相关知识，进一步提高专业化诊疗水平。,AAOS指南,开放小切口,开放小切口,Rotator Cuff,Humeral Head,肩袖 关节镜下观,术后支具制动6周：肩轻度外展30，屈肘90，外旋中立位 术后第1天开始肩关节被动活动 术后6周后主动活动 术后12周后抗阻肌力锻炼,术后康复,谢谢 ！,