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1、Physicians think they do a lot for a patient when they give his disease a name Immanuel Kant,Homeopaths samuel Hahnemann (1755-1843) Osteopathy Allopathy,1864-1900 Allopathy內之young doctors組織美國之AMA,AMA control藥廠 藥廠有勢力後,組(PRMA),Before 1900 (physician) Lack of unsisteny in training No licensure or cert
2、ification Large numbers of doctors,Flexner report (1910) Medical school要具備三條件,Be part of universities Have at least four years of training Have the first two years on basic lab science,1625年荷蘭人 佔領台南安平 Governor dr. Marten sonk,高雄醫療史P.26,醫院歷史,教會醫院 台南新樓醫院(1865), Maxwell 馬偕醫院(1872) Mackay 彰基(1888) Russe
3、ll 公立醫院 台北病院 (1895) 台北病院附設講習所(1897) 台灣總督府醫學校(1899) 台北醫專(1919) 台北帝大醫學部(1935),台灣省行政公署(1946) 中華民國衛生統計(1999),2001年各醫事團體會員數,(全聯會報告2001),(全聯會報告2001),醫師之責任,To cure sometimes To relieve often To confort always,A model process for practicing the art of medicine,Establish control Encourage communication Reduc
4、e guilt and alienation Educate Codevelop a treatment plan Indentify resources and involve and significant others,病人的權利,知的權利 選擇的權利 自主權 同意權 尊嚴 隱私權,告知義務的法律依據,醫療法第46,58條 同法施行細則第52條 安寧緩和醫療條例第8條 優生保健法第11條,告知之標準,醫師合理說 病人合理說 折衷說,隱私權相關法令,醫療法49條 醫師法第23條 護理人員法第28條,醫師之法律責任,刑法責任 業務過失致死(2762)業務過失傷害(2842)文書登載不實(21
5、5213) 民事責任 損害賠償(民法188, 277, 2771) 消保法(消7,消細5,6) 國賠法(國賠2) 行政法上責任 醫師法(醫師法25, 251, 284),環境的改變,全民健保 倫理與法律的要求 以病人為中心的品質,全民健保政策(一),葉總時代(金川) 賴總時代(美淑) 張總時代(鴻仁),全民健康保險的各類保險對象及保險費分擔比率,全民健康保險的各類保險對象及保險費分擔比率,全民健保原設計的部分負擔金額,資料來源:中央健保局(1995),全民健康保險手冊,頁34,全民健保藥品部分負擔制度,主要國家部分負擔制度一覽表,各國醫療保健支出占GDP比例 （2001）,健保財務收支成長,健
6、保費用增加之原因,1.自然增加 人口增加,結構變化 疾病結構變化 醫療技術進步 民眾就醫意識變化 醫療提供側之動向(技術水準, 高科技) 其他(物價, 人事費) 2.制度的改善 給付內容擴大 預防給付 3.醫療費改定 醫療預算增加,全民健保政策(二),健保加重部份負擔 各分局實施財務責任制 合理門診量對診察費的調降（90年1月） 藥價基準調降（91年4月） 高到不合理的費用核減 教學費用之修訂，門診教學費取消（91年1月） 多元支付制度(論量、論病、論人、論質) 自主管理 總額預算支付制度,全民健保政策(三),法律規定 調高保險費率(91年9月) 調高投保薪資級距(91年9月) 週休二日工時案
7、(89年1月) 勞基法(87年7月) 消保法(醫療爭議投訴) 公平交易法(掛號費聯合行為) 消防法(舊建物之整修) 環保法(廢棄物VS.醫療廢棄物),總額預算支付制度推動時辰: 第一階段,經建會健保規劃建議實施總額預算(1990) 衛生署規劃總額預算制度並立法(1991-1994) 衛生署規劃總額支付制度試辦計畫(1991-1994) 試辦牙醫門診總額支付制度(1998) 建立分局財務責任制(1999) 試辦中醫門診總額支付制度(2000) 訂定健保總體預算之支付目標(2001) 試辦西醫基層總額支付制度(2001) 試辦醫院總額支付制度(2002),管理式醫療,1.財務誘因 預付制度 獎金、
8、懲罰、刪減、風險分攤 2.管理臨床活動的技術 醫療利用審核 疾病管理 臨床準則 3.以病人為焦點的技術 個案管理 排序等候 疾病預防 健康教育,衛生與醫療政策 動態,全國醫療改革會議議題-1,建立以病人為中心之醫療模式 公平正義的醫療體制 促進醫療資源合理分配 強化精神病患照顧 協助地區醫院轉型 妥善照顧弱勢族群 落實分級醫療 推動家庭醫師制度 良性互動的醫療關係 病患權益提昇與醫療倫理發揚 建立完備資訊推廣民眾教育 建立醫療事故妥善處理模式 全人照顧與醫師培育 加強醫師全人照顧之觀念與能力 防止專科醫師人力分布不均 落實醫師終身學習的精神,全國醫療改革會議議題-2,建立多元化的醫療品質監督機
9、制 安全有效的醫療品質 健保支付制度應配合導引民眾改變就醫行為 健保支付標準合理化 多元疾病照護 拉近民眾與醫師對品質認知差異 病人安全的醫療環境 營造安全醫療環境 建立標準作業流程 持續監測醫療品質 合理保障的用藥品質 提高慢性病連續處方箋交付釋出 健保藥價給付新思維建立嚴防用藥錯誤之機制 規劃醫院藥事人員合理調劑量,醫院評鑑國際發展趨勢,美國JCAHO組成ALPHA小組研訂醫院評鑑之國際標準。 國際標準共分兩大重點 以病人為焦點的評鑑部分 以醫院管理為焦點的評鑑部分 從結構面的評鑑改為注重過程面及結果面的評鑑，並以病人為中心。 注重病人安全，防範醫療錯誤。,衛生署後SARS健保改革政策目標
10、 與總額改革相輔相成,配合後SARS台灣重建計畫，促進醫療體系改革 持續促進支付結構公平性及合理性，鼓勵提升醫療品質與資源利用效益 與公共衛生體系合作，提升預防保健服務效益，落實購買健康而不只買醫療之健保理念,醫院評鑑簡化為醫學中心與社區醫院兩級,經營邏輯,促進醫療向後整合 建立整合型醫療研究中心 多元化經營 科經營理念 發展實證醫學 合作聯盟 推展社區營造 以預算誘導品質的提升,Why the revolution in the roles of medicine metters to physician? Why a business knowledge is essential for
11、any physician?,醫師與經理人的差異,醫師的新角色，應有下列課程之認識,1.醫療政策的發展 2.管理式醫療之原理 3.行銷 4.組織行為管理 5.醫療機構的策略性管理 6.醫療機構的會計與財務管理 7.機構的全面品質管理 8.規劃、預算和控制 9.人力資源管理 10.作業和系統管理 11.醫事法律、倫理之認識,醫院長的條件,Communication skill Leadership skill Team building Negociation and conflict resolution Quality management,理論基礎,新舊典範轉變 整體論 量子理論、量子管理
12、 新舊經濟差異,牛頓學派管理VS量子領導之比較,牛頓學派管理：強調確定性、可預測性、階級制度、分工或功能分割、權力來自高層或中央、員工是被動的生產單位、只有單一觀點與一個最適方法、競爭、充滿官僚控制而缺乏彈性的架構、效率、由上而下的被動式運作。 量子領導：強調不確性、無法預測的快速變化、非階級的網絡、多功能與整合的努力、權力來自許多互動的中心、員工是共同創作的夥伴、有許多觀點與許多完成工作的方法、合作、不監督干預且反應迅速而彈性的架構、有意義的服務與關係、由下而上的試驗運作。,量子管理之觀念,Accountability Owership Partnership Equity,新舊經濟的醫療傳
13、遞通路,企業新典範,新舊典範假設的取向,重新界定醫療專業,組織文化與領導,責任與權責,老化,穩定期 貴族期 官僚期,成長與老化的本質,高,高,紀律的文化,優良的矛盾,總額支付浮動點值的省思,台灣醫療健保之特性,封閉式服務 缺乏轉診制度 可自由選擇就醫 醫藥分業不分明,二代健保 (總額二階段支付改革),(一)第一階段(費用控制) 1.2002年起，各部門加入總額： 合理協商及控制費用 2.使醫界有動機主動參與 (二)第二階段(效率與品質) 落實總額配套措施(後SARS健保改革) 1.改革支付制制(RBRVS)及專業自主 2.持續提升品質及outcome,改革什麼?,1.未落實轉診 2.大醫院門診人數太多 3.急重症支付不足 4.醫療品質不良 5.評鑑與健保支付掛勾 6.診察費不同工同酬 看病三長兩短 7.醫病而非照護病人,醫院卓越計劃,醫院主動提出營運計劃 自主管理 以健保分局為中心，落實區域醫療保健體系 角色之專注：大醫院(急重症) 小醫院(社區醫療或長期照護),TQM及評估,(一)臨床品質 臨床指引、臨床入徑 費用控制、品質指標 (二)組織品質 管理性指標 財務健康評估 藥材耗用 員工滿意度 (三)服務品質 病人滿意度 申訴管道,九十三年之醫療費用,行政院核定上限4.0% 費協會協定3.818% 洗腎總成長8% 牙醫2.64、中醫2.41、診所2.7、醫院4.10,