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第 1 页 共 6 页 工伤保险个人申请书 范本 第 2 页 共 6 页 姓 名 年 龄 性 别 户口所在地 身份证号码 伤、亡时间（含时、分） 第 3 页 共 6 页 伤、亡地点 伤亡原因 就诊医院 门诊或住院 单位参保号 联系人 联系电话 第 4 页 共 6 页 备注： 单位负责人签名： 单位盖章： 年 月 日 工伤待遇审核部门审批意见： 第 5 页 共 6 页 单位盖章： 年 月 日 第 6 页 共 6 页