十种疾病的药物治疗-PPT文档.ppt

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1、(二)高血压的分类 1.依据病因分类 (1)原发性高血压血压升高无明显原因，占90-95。 (2)继发性高血压血压升高是某些疾病的临床表现有明确而独立的原因。 2.依据高血压病程进展分类 (1)缓进型和急进型急进型又称恶性高血压，很少见。 (2)高血压急重症(高血压危象) 在高血压发病过中，全身的小动脉暂时性剧烈痉挛而致血压急剧升高，出现头痛、头晕等严重症状.,(三)高血压的并发症 (1)心脏左心室肥大、心脏扩大、心律失常、反复心衰发作，或常合并冠心病出现心绞痛、心肌梗死等症状。 (2)脑脑小动脉痉挛、头痛，血压突然显著升高可产生高血压脑病，出现脑出血脑梗死。 (3)肾脏先出现夜间尿增多伴电解

2、质排泄增加，继之尿液检查异常，肾脏严重受损可出现慢性肾衰竭症状。 (4)血管和视网膜动脉粥样硬化和主动脉夹层破裂；眼底出血、渗出和视乳头水肿等。,(一)高血压的治疗目标 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。 抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平(收缩压120mmHg 或120-139mmHg，舒张压80mmHg或80-89mmHg。 (1)普通高血压患者血压降至14090mmHg。(2)年轻人或糖尿病及肾病患者血压降至13080mmHg。(3)老年人收缩150mmHg。,(二)高血压的治疗原则 (1)高危及很高危患者一经诊断，必须立即开始对高血压及并存危险因素和临

3、床症状进行药物治疗。 (2)中危患者先观察患者的血压及危险因素数周，然后决定是否进行药物治疗。 (3)低危患者观察患者相当一段时间，然后决定是否进行药物治疗。,(三)高血压的非药物治疗 提倡健康生活方式，达到减少高血压及其他心血管疾病的发病危险。如：控制体重；采用合理膳食，减少钠盐、膳食中脂肪，注意补充钾和钙；增强体育活动；减轻精神压力。保持心理平衡；戒烟、限酒等。,(四)抗高血压药治疗原则 (1)药物用量采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小。 (2)药物或种类剂型最好使用1 日1 次给药，而能持续24 小时作用的药品，使每天血压控制于在目标范围内。 (3)联合用药低剂量单品种

4、治疗效果不满意的可采用两种或多种抗高血压联合治疗。 (4)长期降压治疗一般情况下，在血压平稳控制1-2 年后可根据需要逐渐减少抗高血压药物品种和剂量。,(五)常用抗高血压药的种类 (1)利尿药氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。 (2) 受体阻断剂(-RB) 普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。 (3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 卡托普利、赖诺普利、依那普利。 (4)血管紧张素受体阻断剂(ARB) 氯沙坦、缬沙坦。 (5)钙通道阻滞剂(钙拮抗剂，CCB) 二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平；非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米。,(六)抗高血

5、压药的合理应用 1.明确最佳的首选药治疗五类常用抗高血压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药； 根据患者的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用等选用。 2.抗高血压药的联合应用 (1)合并用药有其需要和价值大多数患者必须应用两种或两种以上的抗高血压药。 (2)抗高血压药合并用药原则；每种药物剂量不大；治疗作用协同或至少相加；不良反应相 互抵消或至少不重叠或相加；合并用药的品种不宜过多。,(3)参考方案利尿药一受体阻断剂；利尿药一ACEIARB； 二氢吡啶类钙通道阻滞剂一受体阻断剂； 钙通道阻滞剂一ACEIARB； 钙通道阻滞剂一利尿药；受体阻断剂一受体阻断剂。 3.注意剂量个

6、体化寻找最小有效剂量，开始给予小剂量；治疗1 个月后，疗效不够、不良反应少或可耐受，则可增加剂量；如不良反应不能耐受，则更换药物。,4.给药方案要科学 方案合理采用较小剂量以获得可能的效果。 依从生物钟规律给药(上、下午各出现一次血压高峰) 1 日1 次的长效抗高血压药以晨7 时为最佳服用时间；不宜在睡前或夜间服用。 5.关注特殊人群和其他人员的降压治疗：老年人、妊娠高血压、儿童、司机、高空作业和精密仪 器操作者、男性患者、脑血管病病人、冠心病病人、高血压合并糖尿病病人、慢性肾病病人。,特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下： (1)老年人应逐步降压；收缩压目标为150mmHg； 80

7、岁以下均可受益于利尿药、受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂。 (2)妊娠高血压病人血压升高170110 mmHg 以上，必须积极降压；紧急降压口服硝苯地平 (10mg，60 分钟后必要时再给药)，静脉推注拉贝洛尔(25-l00mg，15 分钟后可重复)、肼苯达(5mg)；缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；不宜用ACEI、ARB 和利尿剂；ACEI、ARB 可能引起胎儿生长迟缓，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可减少血容量，使胎儿缺氧加重。,(3)儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及ACEI。 (4)司机、高空作业和精密仪器操作者服用ARB 可出现头晕、步履蹒跚

8、，需要注意服药与工作的间隔时间；不宜用尼索地平。 (5)男性患者利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、罗布麻可致性欲减退、阳痿；胍乙啶抑制射精；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退。长期服用甲基多巴可致乳房增大。 (6)脑血管病病人长期服用吲哒帕胺或培哚普利一吲哒帕胺联用可减少脑卒中再发危险。 (7)冠心病病人稳定性心绞痛时首选一RB 或长效CCB 或ACEI； 急性冠脉综合征时选用一RB 和ACEI；心梗后患者用ACEI、一RB 和醛固酮受体拮抗剂。,(8)高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI 和一RB。症状较重将ACEI、-RB、ARB、醛固酮受

9、体拮抗剂与髓袢利尿药合用。ACEI 有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重 (9)高血压合并糖尿病病人ACEI 与ARB 为一线药物：单用或合用；ACEI 对I 型糖尿病病人防止肾损害有益。利尿药、RB、CCB 为二线药物：利尿药、一RB 宜用小剂量，反复低血糖发作的型糖尿病人一般不用一RB。老年糖尿病病人血压控制标准可适当放宽(14090mmHg)。 (10)慢性肾病病人严格控制血压lg24 小时，则需要控制血压 12575mmHg。一般需用1 种以上，甚至3 种药物方能使血压控制达标，首选ACEIARB，常 与CCB、一RB、小剂量利尿药合用。,5.2 高血脂 5.2.1 高血脂临床基础 (一)

10、血脂的分类 (1)血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括胆固醇(Cholesterol，CH)、三酰甘油酯 (triglyceride，TG)、磷脂(phospho1ipid，PL)和游离脂肪酸(free fatty acid，FFA)等。 (2)总胆固醇胆固醇(CH)又分为胆固醇酯(Cholesterol esterase，CE)和游离胆固醇(free Cholesterol，PC)，两者相加为总胆固醇(total Cholestero1，TC)。,(3)脂蛋白血脂与载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)相结合形成脂蛋白，溶于血浆进行转运与代谢。按其组成、密度和特性(组成、颗粒大小、

11、分子量大小、水合密度、带电电荷等)等差异，利用电泳和超速离心法可将血脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL-ch)、低密度脂蛋白(LDL-ch)、中密度脂蛋白(IDL-ch)和高密度脂蛋白(HDL-ch),(二)高脂血症的病因 (1)年龄血浆中TC 含量伴随年龄的增长而相应增加。一般在30 岁左右可发生心脑血管硬化。 病变随年龄的增长而加重，在男性50-55 岁、女性5560 岁发病，男性病变重于女性。65 岁以 后，血浆TC 含量不再增加或逐渐降低。 (2)饮食每日摄入总热量过多，则内源性TG 和LDL 增加；如每日摄入过多的脂肪和含胆固醇 食物，则血浆VLDL-ch 和加LD

12、L-ch 增加；摄入高糖食物，肝脏合成VLDL-Ch 和TG 增加；大量饮 酒后，激活脂肪中激活脂肪中的脂肪酶，释放脂肪酸至血浆中，酒精在肝脏氧化消耗辅酶I，使脂 肪酸氧化不足，促使合成TG。,(3)季节初春至夏末，血浆TC、TG 呈下降趋势，暑期为最低值；在初秋开始增高，至冬季达峰 值。原为高脂血症者，增高幅度大。 (4)昼夜肝脏合成胆固醇主要在夜间睡眠时进行。 (5)遗传发生高脂血症主要是遗传因素所致。 (三)高脂血症的临床表现高脂血症常无任何症状和体征。 (1)脂质在真皮内沉积引起的黄色瘤实际上黄色瘤发生率并不高。 (2)脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化、导致冠心病和周围血管病变实际上

13、需要较长时间才能观察出来。,5.2.2 高血脂药物治疗与合理用药 (一)血脂调节药的选用治疗高脂血症，首先应采用饮食疗法并长期坚持，其次消除恶化因素， 最后考虑药物治疗。饮食和药物疗法的目的，是针对脂质代谢的不同环节，使血浆中TC、TG 降低。 现有血脂调节药对脂质和脂蛋白的调节各有一定的侧重。其作用机理是干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节：减少脂质吸收；加速脂质的分解或排泄；干扰肝内脂蛋白合成；阻止脂蛋白从肝内传送进入血浆；增加脂蛋白从血浆中清除速度等。,(二)血脂调节药的合理应用如下： (1)定期检查血脂或安全指标(如肝功能) 根据疗效调整用药的剂量或更换品种，对异常指标跟踪观察。 (2

14、)提倡联合用药对显著增高的脂血症和家族性杂合子型高CH 血症者并用2-3 种作用机制不同的药，如影响胆固醇、胆汁酸吸收药HMGCoA 还原酶抑制剂,(3)使用HMGCOA 还原酶抑制剂宜慎重治疗初始宜从小剂量起，并将疾病的危险告之患者，关注、及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。对有急性严重症状提示为肌病者(CPK 水平高于上限10 倍并出现肌痛症者)，或有横纹肌炎继发肾衰的危险因素(如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫)应及时停用。治疗3 个月内可能导致急性胰腺炎，此时应停用。在治疗剂量下，合用环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HIV蛋白酶：抑制剂、抗抑郁

15、药(明显抑制细胞色素P450 的同工酶3A4)等，显著增高其血浆水平。 不宜与吉非贝齐、烟酸合用。饮用大量西柚汁(1 日1.1 L 以上)、嗜酒者应避免应用。有些HMGCoA 还原酶抑制剂的代谢需要CYP3A4，因而与辛伐他汀、洛伐他汀阿托伐他汀合用时可能发生肌病。,(4)贝丁酸类具有高血浆蛋白结合率，与华法林合用时可使与血浆蛋白结合的华法林游离而产生出血倾向。 （5）提倡晚间服药因为肝脏合成脂肪多在夜间睡眠时进行，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。,5.3 脑卒中 5.3.1 脑卒中的临床基础 脑卒中分为两类 (一)缺血性脑卒中：缺血性脑卒中包括脑栓塞和脑血栓形成 (1)脑栓塞是各种栓子随血流

16、进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。多发于青少年，起病突然，在数秒内神经功能缺失为一侧面肌、舌肌、上肢瘫痪。 (2)脑血栓形成是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体 征。症状和体征往往不能在24 小时内恢复，故称为“永久性卒中“。,(3)缺血性脑卒中的病因主要有颅内动脉硬化、吸烟、感染、高血压、高脂血症、高血糖(糖尿病)、高血小板凝集，其中后4 种因素为脑血栓形成的最危险因素。 (二)出血性脑卒中 出血性脑卒中(脑出血)包括原发性脑实质出血和蛛网

17、膜下腔出血。,(1)出血性脑卒中是由脑血管病变(脑动脉硬化、高血压)、先天性畸形或出血性疾病所致的脑实质或脑表面出血的脑血管病；前者为脑出血，后者为蛛网膜下腔出血，血液由破裂的血管直接进入蛛网膜下腔。常见于50-79 岁人群，男性高于女性，多数有高血压病史、脑出血或脑梗死史，几乎均在清醒和活动时发病，可能有情绪激动、费劲用力的诱因。通常突然起病，在几分钟至数小时达顶峰。出血严重者发生头痛、呕吐，在短时间内进入昏迷。 (2)出血性脑卒中的典型症状为“三偏”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。,5.3.2 脑卒中治疗与合理用药 (一)脑卒中的非药物治疗向公众普及脑血管病的知识告之脑血管病的主要危

18、险因素和预防措施，发生脑卒中时的正确应对以及治疗措施和康复训练。改变不健康的生活方式多参加体育锻炼(每周至少3-4 次，每次不少于30 分钟)；多吃富含蛋白质、纤维素的食物；少吃盐(限6-8g日)和高糖高脂肪食物；戒除烟酒等。定期体检监测血压、血脂、血糖、心脏功能，尤其是心脏房颤或缺血性改变，发现异常后积极治疗。加强脑卒中的预防和二级预防为降低脑卒中的发病率和再发率，纠正所有可干预的危险因素，包括吸烟、肥胖、抑郁、心脏病、糖尿病、高半胱氨酸血症、高血压、高脂血症等，并及时和规范应用阿司匹林和抗血小板药。,(二)脑卒中药物治疗原则 改善脑循环；扩充血容量；控制血压；保护脑组织、脑神经组织及保持呼

19、吸道通畅；溶栓和(或)抗凝治疗；对症治疗。 (三)缺血性脑卒中急性期治疗 (1)溶栓治疗发病后3 小时以内，使用有效的溶栓剂，如组织型纤溶酶激活剂(tPA)、重组人组织型纤溶酶激活剂(阿普替酶，rtPA)。超过6 小时可能增加颅内出血的危险。,(2)降纤治疗目的为降低血浆中纤维蛋白原水平，可选择巴曲酶(东菱精纯克栓酶)，需注意监测血浆纤维蛋白原(FIB)和血小板计数，FIB 低于1.5gL 时立即停用。 (3)抗凝治疗腹部注射依诺肝素、那屈肝素，连续10 日。在溶解血栓后24 小时可应用抗血小板药阿司匹林。对有出血倾向或消化道溃疡者慎用。,(4)保护脑组织神经细胞保护剂：用于脑梗死的急性期，口

20、服或肌内注射改善脑细胞代谢药二氢麦角碱，静滴胞磷胆碱，连续2 周，有利于神经细胞的恢复。选择桂利嗪(餐后服用)、氟桂利嗪(睡前服用)和钙通道阻滞剂尼莫地平。低血压和老年人慎用。在栓塞面积较大、有脑水肿或高颅压状态下，不宜应用钙通道阻滞剂。使用血管扩张剂环扁桃酯、复方阿米三嗪与脑血流促进剂吡拉西坦、茴拉西坦直接扩张血管，增加脑血流量，改善脑循环。,(四)出血性脑卒中急性期治疗 (1)一般治疗卧床休息1-2 周，避免情绪激动及血压升高。鼻饲以补充营养。保持呼吸道通畅，将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出；对有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧者可给予吸氧。预防感染，对昏迷者酌情应用抗生素。 (

21、2)药物治疗降低颅内压：对大面积梗死灶应及时静滴高渗脱水剂甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠注射液，以减轻脑水肿，酌情选用呋塞米、人血白蛋白。调控血压：使血压维持在略高 于发病前水平或180105mmHg。必要时在应用抗高血压药，降压幅度不宜过大，否则可造成脑低 灌注。止血：对有凝血功能障碍者可应用巴曲酶，有助于止血。保护脑组织。,(五)短暂性脑缺血发作治疗： (1)降血压及预防血栓对高血压者立即给予硝苯地平10mg 含服，使血压控制在基础水平。常规 给予阿司匹林口服以对抗血小板凝集。也可使用小剂量阿司匹林(25mg)配合双嘧达莫缓释剂200mg 加强其药理作用。 (2)对高危人群或对阿司匹林不能耐

22、受者可选用氯吡格雷；在治疗中监测血常规，以防出现中 性粒细胞减少等并发症。 (3)对频繁发作脑缺血者静滴抗血小板药奥扎格雷；对伴发房颤和冠心病者，可考虑抗凝治疗。,治疗脑卒中药的合理应用如下： 1.抗血小板药 (1)噻氯匹定过敏者禁用；血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者慎用；妊娠及哺乳期妇女慎用。与任何血小板聚集抑制剂、溶栓剂及导致低凝血酶原血症或血小板减少的药物合用，均可加重出血的危险。与茶碱合用时可降低茶碱的清除率，使茶碱呈现过量的危险。因可降低环孢素的血药浓度，两者合用需要定期监测环孢素血药浓度。,(2)氯吡格雷对肾功能不全或有尿结石者忌用；有血液病史者

23、禁用；活动性消化性溃疡患者禁用。服用期间宜定期检查血象；对肾功能明显障碍者应定期检查肾功能；用药期间应注意监测异常出血情况。氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反应发生率比三者单用更高。,2.华法林 (1)华法林开始起效依赖于体内已合成的凝血酶原(因子)明显下降。因子的半衰期为72 小时。因此，对急需抗凝血者应优先选用肝素。一般在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。 (2)推荐华法林初始剂量为5-10mg 增加华法林初始剂量不能加速因子清除，反而会因为蛋白 C 和蛋白S 的合成减少和迅速清除导致给药初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓并发症。对华法林 敏感

24、者、老年人、肝病和出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。,(3)华法林药动学及药效学受多种因素的影响口服华法林后要通过监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比(INR)来保证治疗的安全性和有效性。 (4)华法林应用过量易致出血患者出血及出现高危出血倾向，可将华法林减量或停服，密切监测INR，降至目标范围(2-3)，再从小剂量开始应用。当有严重出血或INR20 时，可根据情况应用 维生素Kl 。高剂量维生素K1能引起华法林抵抗。重新使用华法林时还应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。,3.溶栓酶使用过程中应作血象监护；如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶药。溶栓酶均可致敏，对过敏

25、者禁用；为避免使用后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌内注射异丙嗪、静注氟美松(地塞米松)或氢化可的松。,5.4 消化性溃疡 5.4.1 消化溃疡临床基础 消化性溃疡的临床表现： 1.主要症状 (1)慢性过程长期反复发作，缓解期与发作交替； 发作时疼痛有规律性，与饮食关系密切； 胃溃疡常在餐后O.5-l 小时疼痛，持续1-2 小时后逐渐消失；十二指肠溃疡则在餐后2-3 小时开始疼痛，持续至下次进餐；或仪晚睡前疼痛，进食或服碱性药物可使使疼痛缓解。 (2)伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹部饱胀感、消化不良、贫血、消瘦等。,(3)发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡

26、压痛点多在中线偏左。 (4)胃液分析可见十二指肠溃疡增高，胃溃疡酸度多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。 (5)X 线钡餐检查病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中，十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。 (6)Hp 感染的诊断呵通过胃镜取胃黏膜作组织学染色(银染法)、14C 或13C 尿素呼气试验、大便多肽检测法等。 2.并发症：并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻等。,5.4.2 胃溃疡药物治疗与合理用药 (一)消化性溃疡病的常规治疗 对消化性溃疡治疗的目的是：缓解或消除症状；治愈和加速创面的愈合；防止严重并发症 （如十二指肠出血、穿孔或梗塞）；防治溃疡复发。 1.解除平滑肌痉挛和止痛：皮下注射

27、阿托品，必要时4-6 小时给药1 次；口服内胺太林或曲美布汀。 2.口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氯化钠、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复 方制剂。,3.口服抑酸剂 (1)组胺H2受体阻断剂西咪替丁具有明湿缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，剂量为1 次0.4g，1 日2 次，或每餐前0.2g，1 日 3 次，睡前另加0.3-0.4g； 雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，常用剂量为1 次0.15g，1 日2 次，或睡前顿服0.3g，疗程为4-6 周。法莫替丁1 次20mg，1 日2 次；用于活动性胃和十二指肠溃疡，1 次40mg，睡的服，连续4-6 周为l 疗程，待溃疡愈后，使用

28、维持量，剂量减半。,(2)胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋酶的分泌，于餐前15 分钟给药。 (3)胆碱受体阻断剂哌仑西平有高度的选择。抑制胃酸分泌的作用强，于早晚餐前1.5 小时服用。 (4)质子泵抑制剂(pmton pump inhibilor，PPI) 抑制胃酸形成的最后步骤，使用后溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。可应用的药物有奥美拉唑、兰索拉唑，雷贝拉唑、埃索美拉唑。,4.胃黏膜保护剂 (1)传统的抗酸剂如硫糖铝等，尚具有胃黏膜保护作用，口服，1 次lg，l 日 3-4 次，餐前1 小时服用。 (2)较新的胃黏膜保护剂如前列腺素类似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞巴派特

29、、 马来酸伊索拉定、醋氨已酸锌等。替普瑞酮1 次50 mg，1 日 2 次，于餐前0.5 小时服用或服瑞巴派特，1 次0.1 g，1 日3 次。 (3)铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋钾)能与溃疡基地膜坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合形成复合物，起胃黏膜保护作用。 (4)吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺索的分泌。,5.联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保护剂组成复方药物，同时与胃酸分泌抑制剂、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂合用，治疗效果更好。 (二)幽门螺杆菌感染的治疗 1.三联疗法 (1)质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素 85左右的Hp 根除率，但不良反应多达20左

30、右。 (2)抑酸剂为中心加用抗生素 Hp 的根除率提高至80-90。抑酸剂多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；抗生素为氨苄西林、阿莫西林、克拉霉素等。 2.四联疗法： 质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素，对耐甲硝唑Hp 的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至90以上。,抗消化性溃疡药的合理应用如下： (1)组胺H2受体阻断剂妊娠及哺乳期妇女忌用；急性胰腺炎患者慎用；有过敏史、肝肾功能不全者和儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病患者慎用。于餐后口服比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；近年多提倡睡前服用，减少胃酸 对溃疡面的刺激；又可保持日间胃酸分泌，不利于

31、Hp 及念珠菌的生长。不宜与促胃动力药联合 应用。雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉定向力障碍，司机及高空作业者、精密仪器操 作者慎用。,(2)选择根治Hp 药物方案应避免耐药菌株的产生严格掌握根除Hp 的适应证； 联合药物治疗，避免使用单一抗菌药物，在治疗前做药敏试验，选用对Hp 敏感的药物；根除Hp 治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp 耐药的抗菌药物； 一线药物治疗失败、改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药物。,(3)抗酸药长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘； 抗酸药均产生暂时陛代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用；宜在餐后1-2 小时服用，治疗时问不宜少

32、于3 个月，并避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。 (4)质子泵抑制剂(PPIs) 奥美拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑主要经CYP2C19 和CYP3A4 代谢，如合用可经CYP2C19 代谢的药物(地西泮、苯妥英钠、华法林等)，可使这些药物血浆半衰期延长；雷贝拉唑主要通过非酶代谢，无明显个体差异；埃索美拉唑是左旋异构体，体内个体差异小，疗效较稳定； 对孕妇及儿童的安全性尚未确立，应禁用；严重肝功能受损者的日剂量应予限制； 对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，必须排除恶性病变后再用；不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜 嚼碎。,(5)硫糖铝须空腹或餐前O.5-1 小时服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8

33、周。 (6)铋剂应在餐前O.5-1 小时或睡前服用，服用后粪便色泽可能变黑，属于正常。 (7)避免服用对胃、十二指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾体抗炎药。,5.5 糖尿病 5.5.1 糖尿病临床基础 (一)糖尿病的分型 (1)1 型糖尿病(胰岛素依赖型，insulin dependent diabetes mellitus，IDDM)为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏 细胞，使胰岛 细胞损伤，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身抗体。 (2)2 型糖尿病(非胰岛素依赖型，noninsulin dependent diabetes mellitus，NIDD

34、M)大约占糖尿病群体的95，分为肥胖和非肥胖两种类型。血糖升高主要由5 方面异常而致：胰岛素分泌不足；胰岛素释放延迟；周围组织胰岛素作用损害；肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的 胰岛素抵抗；高热量饮食、精神紧张、缺少运动。,(3)其他特殊型糖尿病共有8 个类型数十种疾病，包括：某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性 缺陷；胰岛素作用遗传缺陷；胰腺炎、胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤；内分泌的病变如一 些激素(生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素)-可拮抗胰岛素的作用；营养不良 造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病；老年糖尿病包括60 岁后发病和60 岁前发病而 延续到60 岁后的老年人。

35、绝大多数为2 型糖尿病，极少数为1 型糖尿病。 (4)妊娠期糖尿病指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。,(二)主要并发症 1.靶器官损伤 (1)糖尿病性心肌病心脏代谢紊乱、心功能减退，可出现易倦、乏力、耐力减低，尤其女性患者心功能不全的表现出现早。严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。 (2)糖尿病合并高血压表现为血压升高，同时出现肾脏病变，浮肿、乏力、易倦、蛋白尿；发生脑卒中的几率为血压正常者的2 倍。 (3)糖尿病肾病多在起病10-20 年内发生，表现有蛋白尿、浮肿、肾功能减退等。 (4)糖尿病眼病常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼等，往往会

36、导致失明。 (5)糖尿病足病是一种慢性致残性并发症，往往发生于不经意之间。一旦发生，很难得到有效治疗。,2.微血管和大血管病变 (1)微血管病变包括视网膜病变、肾病、神经病变。 (2)大血管病变包括冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病。 3.糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症(血糖3mmol L)、糖尿病非酮症高渗昏迷。,糖尿病诊断标准： (1)尿糖测定常用班氏定性液，尿液随着尿糖的增高而发生颜色变化：蓝色绿色土黄色砖红色。 (2)空腹血糖(free blood glyeemia，FBG)正常值：成人3.9-6.2mmolL；儿童3.3-5.5mm

37、olL。 (3)餐后2 小时血糖测定(postprandialbloodelcenna，PBG) 参正常值：应低于7.8mmolL。 (4)葡萄糖耐量实验(GTY) 检查人体血糖调节功能。正常参考值：空腹血糖低于6.7mmolL，服糖后0.5-1 小时血糖上升达高峰，一般在7.8-9.0mmolL 之间，2 小时降至空腹水平。 糖尿病：空腹血糖大于7.8mmolL；0.5-1.5 小时和1.5 小时血糖大于11.1 mmolL， 2 小时血糖大于7.8mmolL。,(5)糖化血红蛋白(HbAIC) 可了解过去3-4 周的血糖水平正常值：4.8-6.0。 (6)血浆胰岛素测定主要用于糖尿病的诊断

38、与分型。测定值以免疫活性胰岛素来表示(1R1)。正 常值：早晨空腹5-25Uml。2 型糖尿病患者，在葡萄糖负荷后胰岛素缓慢释放，但与血糖增高 不成比例，说明患者外周组织对胰岛素不敏感，多数成年人糖尿病属于此类。有的l 型糖尿病患者 甚至对血糖刺激没有反应，青年型糖尿病和某些严重的成年型糖尿病属于此类。 (7)血清C 肽测定胰岛素C 肽无活性，但反映胰岛 细胞分泌胰岛素的能力。正常参考值：早晨空腹的血清C 肽值为0.9-4.0ngml，峰时为0.5-1 小时。1 型糖尿病患者血清中C 肽含量很低，常常测不到。,5.5.2 糖尿病药物治疗与合理用药 (一)口服降糖药的种类：口服降糖药包括促胰岛素

39、分泌剂(磺酰脲类、格列奈类)和非促胰岛素分 泌剂(-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂)。这些药物降糖的机制各有不同，在 临床上使用的方法和注意事项也不同。 (二)胰岛素制剂的种类与特点：药用胰岛素一般多从猪、牛胰腺中提取。目前通过重组DNA.技术 获得人胰岛素的半合成胰岛素。按作用时间长短分为超短效(门冬胰岛素、赖脯胰岛素)、短效 （正规胰岛素）、中效(低精蛋白锌胰岛素)、长效(精蛋白锌胰岛素)、超慢效(甘精胰岛素)等胰岛 素。,(三)治疗糖尿病药物的合理应用 (1)采用综合治疗方案包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。 用药选择依据安全、有效、经济的原则，顾

40、及费用效益比值。治疗理念宜积极：首先要保护 和逆转胰岛细胞功能，尽早地采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗。 (2)采用“精细降糖“策略一种或几种药的联合可使治疗更个体化，避免药物盲目使用并减少 不良反应。当血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，指导患者采取更严格的饮食 和运动计划、更密切地监测血糖和对降糖药的应用,(3)治疗随访各个时间点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案；检测体 重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电 图等，以尽早查出并发症或相关问题。 (4)治疗中注意各药的禁忌证和不良反应尤其是诱发低血糖和休克情况。同

41、时接受胰岛素或其 他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。 应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车外出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途 车时，每隔2 小时休息1 次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时立 即停车休息。,(5)保护肝肾功能合并肝病时，宜服用 一糖苷酶抑制剂；对轻、中度肾功能不全重者推荐应用格列喹酮(由肝胆排泄)。 (6)肥胖型患者应首选二甲双胍、阿卡波糖。双胍类降糖药可使患者体重下降。 (7)选择适宜的服药时间餐前0.5 小时适于甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖

42、。那格列奈起效快，餐后(尤其是脂肪餐)影响其吸收，因而提倡餐前给药。小剂量格列本脲在早餐前服用疗效好。餐中适于有二甲双胍、阿卡波糖、格列美 脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第一、二口食物吞服，可减少对胃肠道的刺激。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈在进餐时服用，不进餐时不服用。餐后0.5-1 小时适于食物对其吸收和代谢影响不大的药物，如罗格列酮；或对有胃肠道不适者，如二甲双胍。,(8)注射胰岛素时的注意事项注意其制剂种类，起效、维持时间与就餐时间，一般注射后15-30 分钟就餐较为适宜；不同情况下注射胰岛素的时间可调整。腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧；

43、注射时血糖高或注射后要立即就餐，选择腹部注射稍深 一些；注射后不能按时就餐，选择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖偏低，选择上臂或臀部，打得浅一点，并尽快进餐。注射宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸 收，防止发生皮下脂肪营养不良。对动物胰岛素过敏者应用人胰岛；仅有可溶性人胰岛素可静 脉给药。未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用；使用中的胰岛素笔芯不宜 冷藏，在室温下最长可保存4 周。,(9)应用磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项长期服用磺酰脲类促使胰岛功能进行性减退。餐后2 小时血糖(PBG)高于10-12mmolL 时则对血糖不易控制。宜尽早联合应用双胍类、

44、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。空腹血糖(FBG)较高者选用格列本脲和格列美脲；PBG，升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，缘于其口服后吸收快，格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌；病程较长、FBG 较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特及其控、缓释制剂。长期使用磺酰脲类药可 使体重增加。单用磺脲类药血糖不能达标者，应寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加 用胰岛素。1 型糖尿病者不可单独使用磺酰脲类药物。急性严重感染、手术、创伤或糖尿病 急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症患者一般禁用。,老年人的用药剂量要密切监 测血糖指标，酌情调整。儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药

45、过敏者禁用。 (10)使用一糖苷酶抑制剂的注意事项使未消化的碳水化合物停滞在肠道，因此常致胀气(胃 胀者约50、腹胀者30)，可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应，或多在继续用药中消 失。与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险。最适宜餐前直接用少 许液体吞服或就餐时与最初几口食物一起嚼服。,(11)应用非磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项乙醇可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜饮酒。非磺酰脲类降糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差或效果不佳者不推荐使用；不宜与磺酰脲类药联合应用。 (12)应用双胍类药的注意事项服用二甲双胍通常需2-3 周达到降糖疗效，如血糖已控制，可

46、适当减少剂量。服药期间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，二者同服时应减少二甲双胍剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强， 注意调整剂量。二甲双胍或 一糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡萄糖水可缓解，或合用时酌情减量。同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。 应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔2 小时休息1 次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时应立即停车休息。,治疗糖尿病

47、药物的选用如下： 糖尿病治疗药物的作用机制各异，优势不同。在选药时宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、个体差异等因素综合考虑。 1.依据糖尿病的分型、并发症选药 (1)1 型糖尿病胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射，或与 一糖苷酶抑制剂阿卡波糖、双胍 类降糖药联合使用。 (2)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病，应选用胰岛素注射。,(3)妊娠和哺乳期妇女、患有急性疾病如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者可短期改用胰岛 素治疗。初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖

48、高于11.1 mmo1L 者，应尽 早给予胰岛素治疗。 (4)2 型糖尿病肥胖型糖尿病(超过理想体重lO) 经饮食和运动治疗尚未达标、尤其是伴高脂血症、高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍，用药3 个月后体重可下降。非肥胖型糖尿病有良好的胰岛细胞储备功能、无胰岛素血症的病人，可应用磺酰脲类降糖药。,2.依据糖尿病患者血糖控制情况选药单纯的餐后血糖高的患者，首选 一糖苷酶抑制剂； 餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的患者，应首选胰岛素增剂； 空腹、餐前血糖高的患者，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂； 2 型糖尿病患者餐后出现高血糖者，或l 型糖尿病

49、患者控制餐后血糖，可选-糖苷酶抑制剂阿卡波糖。,3.依据药物特性选药 (1)格列本脲作用快且强。格列喹酮吸收完全、作用强，且能防治微血管病变，适宜用于治疗 单纯调整饮食尚不能控制的中老年糖尿病患者。血糖不稳定时可考虑与二甲双胍合用，使血糖波动 性降低。 (2)非磺脲类降糖药诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。如 餐前空腹口服瑞格列奈，餐前O.5 小时或餐前即服那格列奈。老年糖尿病患者对低血糖的耐 受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈 (诺和龙)。,(3)格列喹酮由肾脏排泄率少于5，为糖尿病合并肾病的首选。 (4)胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子l(VCAM-1)水平，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿 病肾病的发生率，提倡尽早