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1、病例介绍,文献学习,病例总结,问题讨论,主要内容,病例介绍,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,病史简介,谢日浩，男，68岁，ID1273095，11-12入院 患者缘于30多年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，于当地医院治疗后症状可缓解，但症状反复发作，进行性加重，每年发作2-3次，每次持续3个月以上。3天前症状加重伴呼吸困难，入我院急诊科，当时血压、血氧低，行气管插管，机械通气，转入ICU。 既往史：多次因慢性阻塞性肺疾病急性加 住院治疗，无高血压、冠心病、糖尿病及其他病史。 个人史及家族史无特殊。,症状反复发作,进行性加重,病例1,慢性阻塞性肺疾病急性加重,入科查体,T 36.8 R 14
2、次/分,BP 106/75mmHg（0.3ug/kg.min） P 103次/分,神志昏迷，口唇微绀，经口气管插管，呼吸机辅助呼吸。颈静脉轻度充盈，气管居中，桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音。 心律齐，103次/分，未闻及杂音。 腹平、软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿。,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,辅助检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,辅助检查,肺野扩大、透亮度增加,肋间隙增宽,横隔下降、心界缩小,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,CT,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,入院诊断,该患者临床特点 老
3、年男性，反复咳嗽、咳痰30余年，加重伴呼吸困难3天； 形体消瘦，有长期吸烟史； T 36.8，颈静脉轻度充盈，气管居中，桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音。 血常规白细胞、中性粒细胞升高；肝酶、肌酐明显升高；血气分析提示II型呼衰； 胸片：慢性支气管炎并感染，肺气肿，主动脉硬化； 既往2008年我院肺功能检查提示重度混合性通气功能障碍，多次因AECOPD住院。,初步诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.感染性休克 3. 肺部感染 呼吸衰竭 4.多器官功能障碍综合征（心、肝、肺、肾）,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,治疗方案,COPD急性加
4、重期的治疗,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,治疗方案,抗感染治疗： 美罗培南 2g+NS50ml ivgtt Tid 支气管扩张剂： 多索茶碱 0.3g+NS20ml ivgtt Bid 阿斯美胶囊 2粒 po Tid 灭菌水 4ml 普米克令舒 2ml(1mg) 雾化吸入 Tid 异丙托溴铵 4ml(500ug) 祛痰药：盐酸氨溴索 30mg+NS10ml ivgtt bid 激素： 甲强龙 120mg+NS50ml ivgtt Qd 抗凝： 低分子肝素 0.4ml:4100AXaIU iH Qd CRRT： 枸橼酸体外抗凝 置换液速度 2.3L/h,病例介绍,问题讨论,文献学习,病
5、例总结,超声检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,超声检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,超声检查,肺动脉压 39.1+（5-10） 44.1-49.1mmHg,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,肺动脉高压治疗,1、患者高凝倾向，予低分子肝素 1支 IH q12h。,2、前列地尔 20ug Q12h,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,机械通气,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,SIMV ：PS 14cmH2O，PEEP 8cmH2O PC 22cmH2O，FiO2 35%，f 18次/分 吸气时间0.9s 血气分析： pH 7.143，PO2 104.0mm
6、Hg， PCO2 71mmHg,增加频率、增加分钟通气量、降低二氧化碳潴留,机械通气,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,SIMV ：PS 14cmH2O，PEEP 8cmH2O PC 22cmH2O，FiO2 35%，f 16次/分 吸气时间0.9s 血气分析： pH 7.251，PO2 123.0mmHg， PCO2 51mmHg,血气结果得到改善，但是患者出现心率快、血压低。,转归,患者持续昏迷状态、无法配合呼吸锻炼、间断行CRRT治疗,11月27开始反复出现消化道出血,家属放弃积极治疗,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,病史简介,梁河清，男，78岁，ID237458，11-1
7、7入院 患者缘于12年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴气促，活动后加重，曾多次于我院就诊，肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，长期服药及家庭氧疗，控制一般，长于冬春季症状加重。2周前兴奋、多话、言语杂乱 ，未就诊，3小时前出现端坐呼吸，意识不清，立即呼叫120来送我院急诊科。 既往史：多次因慢性阻塞性肺疾病急性加 住院治疗，无高血压、冠心病、糖尿病及其他病史。个人史及家族史无特殊。,病例2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,入院诊断,该患者临床特点 老年男性，反复咳嗽、咳痰、气促12余年，言语杂乱2周，意识不清3小时； 形体消瘦，有长期吸烟史； T 37.0，神志浅昏迷，颈静脉充盈，气管居中
8、，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，双肺可闻及少量湿罗音及哮鸣音。 血常规白细胞、中性粒细胞升高；血气分析提示呼酸合并代酸，II型呼衰； 胸片：慢性支气管炎并感染，肺气肿，主动脉硬化； 既往多次因AECOPD于医院住院。,初步诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.肺性脑病 3.肺部感染 呼吸衰竭,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,CT,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,气胸,病例介
9、绍,问题讨论,文献学习,病例总结,呼吸机波形,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,容量-流速环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,容量-压力环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,流速-压力环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,辅助检查,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,问题讨论,1,AECOPD患者有创机械通气策略,动态肺过度充气的发生,2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,动态肺过度充气,在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto-PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。 只要呼气时间小于肺排空
10、的实际时间就会产生PEEPi。,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,动态肺过度充气,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,动态肺过度充气,呼吸肌肉在更短的距离上以更快的频率收缩,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,容量-流速环,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,对心功能的影响,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,稳定期,肺动脉高压 右心后负荷增加,急性加重期 （AECOPD）,肺充气过度 胸腔压力增大 回心血量减少,1,AECOPD患者有创机械通气策略,动态肺过度充气的发生,2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,AECOPD的病理生理,机制 呼气气流的驱动压降低 肺弹
11、性回缩力不明原因的异常下降 呼气相吸气肌肉活动导致胸壁向外的回缩力异常升高 气道阻力显著升高 气道半径缩小 呼气相声门裂狭窄 后果 肺过度充盈（FRC增加到正常值的2倍） 呼吸系统时间常数增加,Peress L, Sybrecht G, Macklem PT. The mechanism of increase in total lung capacity during acute asthma. Am J Med 1976; 61: 165-169 McCarthy DS, Sigurdson M. Lung elastic recoil and reduced airflow in cli
12、nically stable asthma. Thorax 1980; 35: 298-302 Colebatch HJ, Finucane KE, Smith MM. Pulmonary conductance and elastic recoil relationships in asthma and emphysema. J Appl Physiol 1973; 34: 143-153 Cormier Y, Lecours R, Legris C. Mechanisms of hyperinflation in asthma. Eur Respir J 1990; 3:619-624 C
13、ollett PW, Brancatisano T, Engel LA. Changes in the glottic aperture during bronchial asthma. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 719-723 Pepe PE, Marini JJ. Occult positive end-expiratory pressure in mechanically ventilated patients with airflow obstruction: the auto-PEEP effect. Am Rev Respir Dis 1982; 1
14、26: 166-170 Ranieri VM, Grasso S, Fiore T, Giuliani R. Auto-positive end-expiratory pressure and dynamic hyperinflation. Clin Chest Med 1996; 17: 379-394,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,机械通气的目的,缓解呼吸肌疲劳 改善气体交换，使其恢复至基础水平 防止动态过度充盈和（或）auto-PEEP加重，以免导致循环功能衰竭,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,机械通气的策略,控制性低通气(controlled hypoventilat
15、ion) 最先由Darioli和Perret于1984年提出 不同于允许性高碳酸血症(permissive hypercapnia) 严重气流梗阻患者难以纠正PaCO2 增加分钟通气量可加重过度充盈及死腔 纠正高碳酸血症效果有限,Leatherman JW. Mechanical ventilation for severe asthma. Respir Care 2007; 52: 1460-1461,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,不应盲目增加通气量,Vt,Palv,生理死腔,MinVent PEEP,ITP,PaO2,PvO2,CO,休克,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,
16、减轻动态过度充气,降低潮气量 减慢呼吸频率 降低呼气阻力 缩短吸气时间 增加吸气流量 使用硬质管路 降低CO2产量,Stather DR, Stewart TE. Mechanical ventilation in severe asthma. Crit Care 2005; 9: 581-587,降低分钟通气量 是避免气体闭陷最有效的方法,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,初始设置,Oddo M, Feihl F, Schaller M, et al. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practi
17、cal aspects. Intensive Care Med 2006; 32: 501-510,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,文献学习,1,AECOPD患者其他治疗手段？,动态肺过度充气的其他解决办法有哪些？,2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,内镜下肺减容术,三、生物胶肺减容术PLVR,二、气道旁路支架ABS,一、支气管内单向活瓣技术EBV,四、支气管镜热蒸汽消融术BTVA,肺减容术,五、肺减容弹簧圈LVRC,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,1、支气管内单向活瓣技术,放置在支气管内的活瓣，允许分泌物和气体从活瓣远端肺组织排出，但阻止气体进入活瓣远端肺组织，从而使
18、靶肺组织逐渐萎陷、不张，达到减容的目的。,Update on Nonsurgical Lung Volume Reduction Procedures J. Alberto Neder and Denis E. ODonnell *,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,2、气道旁路支架,Update on Nonsurgical Lung Volume Reduction Procedures J. Alberto Neder and Denis E. ODonnell *,工作原理： 支气管镜下利用射频消融在肺气肿组织和邻近的大气道间建立一个正常的解剖通道以外的旁路，将该肺区陷闭的气体引
19、出来。 工作流程： 利用支气管超声镜探查合适气道壁（无血管经过），带气囊穿刺针打孔，再置入药物洗脱支架，一般上中下均置入一个，左右同样。,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,3、生物胶肺减容术,是通过一种能使肺组织粘合密封的聚合体，像液体一样流到目标肺叶并填塞小气道及旁路通道，并起到密封、完全阻挡外界空气的作用，从而达到目标肺减容的目的。这种聚合物与肺组织粘合是化学性的，因此不具备可逆性。目前该项技术处于临床验证阶段。,Update on Nonsurgical Lung Volume Reduction Procedures J. Alberto
20、Neder and Denis E. ODonnell *,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,4、支气管镜热蒸汽消融术,IP3 identifies airway targets for procedure,Bronchoscope is inserted into target segment airway,InterVapor Catheter is placed into position,Occlusion balloon is inflated and heated water vapor is delivered,1,2,3,4,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,5、肺
21、减容弹簧圈,肺减容线圈（LVRC）是一根预先塑形的金属线圈，使用支气管镜使其先以伸直的状态深入到支气管亚段接近肺外周，然后线圈弯曲折叠牵拉肺叶折叠收缩，从而达到对目标肺减容的结果。,Update on Nonsurgical Lung Volume Reduction Procedures J. Alberto Neder and Denis E. ODonnell *,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,Update on Nonsurgical Lung Volume Reduction Procedures J. Alberto Neder and Denis E. ODonnell
22、 *,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,1,AECOPD患者其他治疗手段？,动态肺过度充气的其他解决办法有哪些？,2,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,1、适应性通气,在安全前提下 以最小呼吸做功保证通气量,最大程度 的闭环,从一开始就鼓励病人自主呼吸,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,ASV比PSV更快撤离呼吸机,Eur Respir J. 2011 Oct;38(4):774-80. Adaptive support ventilation for faster weaning in COPD: a randomised controlled trial.,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,ASV比PSV更快撤离呼吸机,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,2、体外CO2清除在AECOPD的应用,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,ECCO2R减少机械通气比例和住院时间,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,病例总结,A,B,C,AECOPD重视动态肺过度充气，采取控制性低通气策略,AECOPD的心肺 交互作用,ADD YOUR TITLE,病例介绍,问题讨论,文献学习,病例总结,THANKS,