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1、目录 1.医疗的核心制度 2.术前讨论制度 3.首诊负责制度 4.医院急诊预检分 诊制度 一、医疗的核心制度 1.首诊负责制。 2.三级医师查房制度 。 3.值班、交接班制度 。 4.报告制度。 5.病例讨论制度。 6.危重患者抢救制度 。 7.会诊制度。 8.告知制度。 9.遗嘱制度， 10.处方管理制度。 11.病历管理制度。 12.分级护理制度 13.查对制度。 14.手卫生制度。 15.手术分级管理办法 16.抗菌药物临床应用分级管理制度。 17.临床用血管理制度。 二、术前讨论制度 1.对重大、疑难、重要器官摘除 及新进展的手术，必须进行术前 讨论。 2.术前讨论会一般由科室副主任
2、医师以上主持；以上讨论必须由 科室主任主持，科内所有医师参 加，手术医师，护士长和责任护 士必须参加。 3.讨论内容 诊断及其诊断依据 手术适应症 手术方式、要点及注意事项 手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措 施； 是否履行了手术同意书签字手续 麻醉方式的选择，手术室的配合要求 术后注意事项，患者思想情况与要求 检查术前各项准备工作的完成情况 4.预约会诊 对于重大、疑难、复杂的手术需相关科 室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科有关科 室会诊，并做好充分的术前准备。 三、首诊负责制度 1.首诊负责是指蒂一位接诊医师对所接诊的 病员，特别是对急、危重病员的检查、诊 断、治疗、转诊及转院等工
3、作负责到底。 2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、 化验的详细记录外，对诊断已明确的病原 应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明 确的病原应边对症治疗，边及时请上级医 师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明 确后即转有关科室治疗。 3.诊断明确需住院治疗的急、危、重病员， 如因本院条件所限，确需转院者，在病情 允许的情况下，按转院制度执行。 4.如遇危重病原需抢救时，首诊医师首先抢 救并及时报请上级医师、科主任（急诊科 主任）支持抢救工作，不得以任何理由拖 延或拒绝抢救。 。 5.对已接诊需会诊或转诊的病原，首诊医师 应在初步检查并书写病例后，再请相关科 室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是
4、为重病员，首诊医生应亲自或指定护士护 送并做好交接手续。 。 6.涉及两科以上疾病的病原收治，由首诊科 室（必要时医教部 ）组织会诊，协调解决 ，有关科室均应服从。 四、医院急诊预检分诊制度 1.预检护士须在5 分钟内对患者进行处置， 判断病情危重程度并正确分诊，及时通知 有关医生尽快接诊。 2.办理挂号登记手续（危重患者应先通知医 生抢救，后补办手续）。 3.认真接待和处置患者，按病情轻重缓急决 定送入诊察室或抢救室，对危重抢救者做 出相应急救处理。 4.绿色通道的患者，要及时报告，呼叫有关 人员增援。 5.对无急诊值班的专科要呼叫有关专科医生 参加会诊。 6.对不符合急诊条件的患者要作妥善
5、处理， 并做好解释工作。 7.做好各项登记工作及相关记录，对患者姓 名、性别、年龄、工作单位、接诊时间， 应记录明确，无家属的患者应及时与家人 或单位取得联系。 8.对突发事件，立即执行呈报制度并记录。 五、手术安全核查制度 1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医 师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在 麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术 室前，共同对患者身份和手术部位等内容 进行核查的工作。 2.本制度适应于各级各类手术，其他有创操 作可参照执行。 3.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信 息的标识以便核查。 4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持 ，三方共同执行并逐项填写手术安全核 查
6、表。 5.实施手术安全核查的内容及流程。 .麻醉实施前：三方按手术安全核查表 依次核对患者身份（姓名、性别、年龄 、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是 否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况 、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前 备血情况、假体、体内植入物、影像学资 料等内容。 .手术开始前：三方共同核查患者身份（ 姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部 位与标识，并确立风险预警等内容。手术 物品准备物品的核查由手术室护士执行并 向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术室前：三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方 式、术中用药、输血的核查、
7、清点手术用 物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动 静脉通路、引流管，确认患者去向等内容 。 三方确认后分别在手术安全核查表 上签名。 6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行 ，每一次核查无误后方可进行下一步操作 ，不得提前填写表格。 7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手 术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应 记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查 。 8.住院患者手术安全核查表应归入病历 中保管，非住院患者手术安全核查表 由手术室负责保存一年。 9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本 科室实施手术安全核查制度的第一责任人 。 六、手术分级 按照手术技术难度、复杂程度、风险水 平分为四级。
8、 1.技术难度较低，手术过程简单，风险较小。 2.技术难度一般、手术过程不复杂风险度中等 3.技术难度较大，手术过程较复杂，风险较大 。 4.技术难度大，手术过程复杂，风险大 七、手术相关记录 术前小结：包括一般项目、简要病史、术 前诊断、手术指征、手术适应症及禁忌症 、手术名称和方式、麻醉方式、术前准备 情况，术者、术中注意事项、术后可能发 生的并发症及预防、术后处理。 术前讨论：术前讨论指手术前在上级医师 的主持下，对诊断、拟实施手术方式、术 中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 记录。 手术前一天病程记录：记录患者有无病情 变化、手术有无变动、术前准备情况等。 术前手术者和麻醉医师访视病
9、人记录：患 者术前应有术者和麻醉医师查看病人的记 录。术者须熟悉患者的病情，向患者告知 手术可能出现的并发症和意外。 麻醉记录：指麻醉医师在麻醉实事过程中 书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉 记录应用应用专用表格纸填写。 手术记录：手术记录指术者书写的反映手 术一般情况、手术经过、术中所见及处理 等情况的特殊记录。手术记录用专用表格 纸填写，并在术后24小时内完成。 1术后须连记三天病程记录（手术当日记录不包 括在内，手术次日算为第一天）； 2术后当日病程记录是术后当天由经治医师或参 加手术的值班医师在术后即时完成的病程记录， 包括：手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简 要经过、术后处理措施、术后应注意观察事项、 术后诊断等； 3术后三天之内应有术者或上级医师查看病人的 记录。 4进食及危重病人应记录出入量、计算热卡和具 体的营养计划； 术后病程记录书写要求： 5放置引流管者须每天记录引流量和性质。 放置导尿管者须每天记录尿量、颜色、有 无絮状物及拔管日期； 6记录患者术后病情恢复、变化情况、换药 所见； 7是否拆线、拆线日期及拆线后切口愈合情 况； 8记录病理报告结果等。 手术安全核查记录 ：手术啊安全核查由手术医师或麻 醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查 表。 谢谢！ 2012年8月3日