2018年动脉血气分析王京岚-文档资料.ppt

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1、血气资料所提供的信息,肺泡通气 氧和状态 酸碱平衡,肺 泡 通 气 (1),PaCO2是体现病人肺泡通气状态的唯一数值 术语通气不足和通气过度相应的仅指高或低的PaCO2 PaCO2上升的唯一生理原因是对于产生和运输到肺的CO2量，肺泡通气水平不足,VCO2(ml/min)0.863 PaCO2 VA(L/min),肺 泡 通 气 (2),VCO2: 代谢产生并运输到肺的CO2量 VA: 肺泡分钟通气量 分钟通气量(VE)死腔通气量(VD) (潮气量死腔量) 呼吸频率,潮气末PCO2（PetCO2）的测定 优点: 避免反复抽血, 可以连续观察 健康人，PetCO2 PaCO2 PACO2 。故

2、， PetCO2很接近PCO2；在一定程度上PetCO2能 作为PCO2的替代品。,肺 泡 通 气 (3),PetCO2与PaCO2的关联: 两者存在正比关系，数值存在比例关系。 当病人病情稳定并获得两者差值后，PetCO2可 以替代PaCO2。故应先多次测定两者的差值 影响PetCO2的因素: a. 在心跳骤停、休克、或其他任何低肺血流情 况时， PetCO2明显不稳定并下降。 b. 当有明显临床改变时未建立新的相关联系。,肺 泡 通 气 （4）,PaCO2与氧合及酸碱平衡的关系,肺 泡 通 气 （5）,VCO2(ml/min)0.863,PaCO2,VA(L/min),PAO2=PIO2-

3、1.2(PaCO2),pH=6.1+log,HCO3-,0.03 PaCO2,氧 和 状 态,PaO2和肺泡-动脉PO2差 PaO2、SaO2和CaO2 SaO2 与SpO2 混合静脉血血气的意义,PaO2和肺泡-动脉PO2差 (1),O2 通过扩散进入肺毛细血管，所以 PaO2决不可能超过 PAO2。 在所谓的理想肺中， PaO2= PAO2 PAO2= PIO2-1.2PaCO2 =FIO2(PB-47)-1.2PaCO2 =713FIO2-1.2PaCO2 当FIO2 0.6时，使用系数1.2 当FIO20.6时，使用系数1.0,P(A-a)O2=PAO2-PaO2 中青年，FIO2=0

4、.21，5-15mmHg 老年人，FIO2=0.21，15-25mmHg PaO2=109-0.43年龄 FIO2=1.0，10-110mmHg,PaO2和肺泡-动脉PO2差 (2),给氧时FiO2的估计值,100% O2流量(L/min) FiO2(%) 鼻导管 1 24 2 28 3 32 4 36 5 40 6 44 面罩 5-6 40 6-7 50 7-8 60 储氧面罩 6 60 7 70 8 80 9 90 10 99+,PaO2和肺泡-动脉PO2差 (3),P(A-a)O2在临床实践中的不足 正常值随FIO2变化明显 计算繁琐 PaO2/FIO2 正常值=100/0.21=480

5、 300： ALI 200： ARDS,PaO2和肺泡-动脉PO2差 (4),例：服用过量催眠药物的一个病人， PaCO265mmHg, PaO260mmHg (FiO20.21, 大气压=760mmHg) PaO2/FiO2=60/0.21=286 计算 P(A-a)O2 ： 0.21713-1.265-60=12mmHg 结论： 病人通气不足，无肺部气体交换障碍,PaO2和肺泡-动脉PO2差 (5),呼吸原因 肺右向左分流 上升 下降 严重肺炎、ARDS、解剖动静脉分流 V/Q失衡 上升 下降 肺实质病变（哮喘、肺炎、肺栓塞、 肺不张） 弥散障碍 上升 下降 肺间质病变 通气不足（PaCO

6、2上升） 正常 下降 非呼吸原因 心性右向左分流 上升 下降 FIO2降低 正常 正常,生理原因,影 响,P(A-a)O2,PaO2/FIO2,PaO2、SaO2、CaO2 (1),PaO2 血浆状态的氧分压。是溶解于血浆中的氧 分子自由碰撞在氧测量电极上的结果。 它仅反映溶解于血浆中的氧分子，而非结 合于Hb的氧分子。 它仅由PAO2和肺结构所决定，与Hb等因 素无关。 PaO2与Hb的数量和性质无关(贫血, HbCO) PaO20.003 mlO2/mmHg/dl,PaO2、SaO2 、CaO2 (2),SaO2 所有可利用的Hb结合位点被氧饱和的百 分比 主要由PaO2决定，不受Hb含量

7、的影响 (贫血) 。氧解离曲线。 Hb(g/dl)1.34 (mlO2/gHb)SaO2 CaO2 直接反映未结合和结合Hb的两部分的氧分 子总量 1.34HbSaO2+ 0.003PaO2 (16-22 mlO2/dl),SaO2 与 SpO2,P50 50%的Hb和氧气结合时的PaO2 或 使血氧饱和度达到50%时的PaO2 正常值大约为27mmHg 27mmHg：氧离曲线右移 27mmHg：氧离曲线左移 SpO2 脉搏血氧饱和度测定仪不能区分HbCO 和HbO2 (均仅反射660nm光) CO中毒患者不能用SpO2评判氧和状态,混合静脉血血气的意义 (1),混合静脉血是肺动脉的血，反映的

8、是机体整体的氧耗状况 动脉血和混合静脉血血气分析正常值 动脉 混合静脉 动-静脉差 PO2 (mmHg) 70-100 35-49 60 SO2 (%) 93-98 65-75 25 PCO2 (mmHg) 35-45 42-52 6-8 pH 7.35-7.45 7.32-7.41 0.03-0.04 HCO3- (mEq/L) 22-26 24-28 2-4,混合静脉血血气的意义 (2),氧运输量 循环中氧运输的量 =心输出量氧含量=C.OCaO2 设正常C.O =5L/min, CaO2=20ml/dl, 氧运输=1 LO2/min 氧摄取量(VO2) 机体每分钟氧代谢总量 =动脉氧运输

9、量-混合静脉氧运输量 Fick方程 VO2= C.O(CaO2- CvO2) = C.O1.34Hb(SaO2-SvO2)+0.003(PaO2-PvO2),混合静脉血血气的意义 (3),当VO2低下时，机体会通过提高心输出量和/或提高a-vO2差予以代偿 a-vO2值越大， CvO2越低，SvO2也越低。而极低 的SvO2值说明组织的摄氧增高，病人将或正处于无 氧代谢状态 SvO2作为衡量机体氧和作用的指标可能更为可靠,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (1),H-H方程和pH值 CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- pH=pK+log =6.1+log HCO3- : PaCO

10、2的正常值是20 : 1,HCO3- ,H2CO3,HCO3- ,0.03PaCO2,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (2),静脉血CO2 血气中的PaCO2和pH是测定的结果，HCO3-是H-H方程计算的结果。 静脉血中的HCO3-是血清电解质的一部分，它一般被表示为“总CO2” 总CO2=实际的碳酸氢盐(H-H方程中的分子)+溶解的CO2量(H-H方程中的分母) 24-30mEq/L,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (3),HCO3-/血清CO2升高 代谢性碱中毒和/或 呼吸性酸中毒时的碳酸氢盐代偿性储留 HCO3-/血清CO2降低 代谢性酸中毒和/或 呼吸性碱中毒时的碳酸

11、氢盐代偿性排泄 就此产生出了单纯性酸碱平衡紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (4),机体代偿机制决定了要维持HCO3- /PaCO2 于20:1当一方变化时，另一方也变化 这就有一个继发变量的“代偿区间”问题 继发变量在“代偿区间”内是为单纯性酸碱平衡紊乱 继发变量在“代偿区间”外是为两重性酸碱平衡紊乱,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (5),单纯性酸碱紊乱时的代偿预计值 DuBose(1983) Bidani(1986) 代酸 PCO2=(1.5HCO3-)+82 PCO2= HCO3-1.2 代碱 PCO2=(0.9HCO3-)+9 PCO2=

12、HCO3-0.7 急性呼酸 HCO3-= PCO20.2 HCO3-= PCO20.2 慢性呼酸 HCO3-= PCO20.35 HCO3-= PCO20.25 急性呼碱 HCO3-= PCO20.2 HCO3-= PCO20.2 慢性呼碱 HCO3-= PCO20.5 HCO3-= PCO20.5,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (6),两重性酸碱平衡紊乱有哪几种？ 呼酸、呼碱、代酸、代碱 根据排列组合的原则，为C42=6种 呼酸+呼碱、呼酸+代酸、呼酸+代碱 呼碱+代酸、呼碱+代碱、代酸+代碱,呼酸+代酸,呼酸+代碱,呼碱+代酸,呼碱+代碱,代酸+代碱,不以HCO3- 为唯一的指标

13、,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (7),电解质和阴离子间隙(AG) 阴离子间隙的算法是常规检测的阳离子总数减常规检测的阴离子总数 它所表示的是机体代谢性的酸碱紊乱 AG=(Na+K+)-(Cl-+ HCO3-)=Na+-(Cl-+CO2) 124mEq/L 在实际情况中，认为AG20mEq/L反映阴离子间隙代谢性酸中毒,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (8),为什么升高的AG通常提示代谢性酸中毒？ 阴离子 阳离子 电解质 值(mEq/L) 电解质 值(mEq/L) 蛋白质 15 钙 5 有机酸 5 镁 1.5 磷酸盐 2 钾 4.5 硫酸盐 1 钠 140 氯 104 碳酸氢

14、盐 24 总计 151 151 用来计算AG的阴离子和阳离子 氯+碳酸氢盐 128 差=12 钠 140 血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲,Na+,Cl-,AG,HCO3-,Na+,Cl-,AG,HCO3-,Na+,Cl-,AG,HCO3-,正常,代谢性酸中毒,AG正常,AG增高,正常AG酸中毒,高AG酸中毒,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (9),高AG代谢性酸中毒 乳酸酸中毒，酮症酸中毒，中毒和用药过量(阿斯匹林、乙二醇、副醛) 正常AG代谢性酸中毒 腹泻，肾小管酸中毒，间质性肾炎，过量氯化氨，输尿管乙状结肠吻合术后，乙酰唑胺治疗 低或负的AG 过量的未被测出的阳离子，如锂中

15、毒 出现异常的带正电的蛋白质(副蛋白)，可见于多发性骨髓瘤 卤族离子被当作氯离子检测，如溴中毒时(溴酸美沙芬) 未测出的阴离子减少，如低蛋白血症时(白蛋白减少1g/dl，AG 降低2.5mEq/L),pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (10),碳酸氢盐间隙混合性代谢紊乱的检测指标 HCO3-= AG-CO2 =(病人的AG-12mEq/L)-(27mEq/L-病人的CO2) =(Na+-Cl-CO2)-12-(27-CO2) = Na+-Cl-39 若AG酸中毒是唯一的酸碱紊乱，那么AG的增加量和 CO2的降低量之间应是1:1的关系 若AG升高而 HCO3-明显偏离零，不论是正值还是负

16、值，均表明存在混合性酸碱紊乱,两重性,非呼吸性,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (11),正值的 HCO3-（6mEq/L） 血清CO2的减少小于 HCO3-的预期值 a. 代谢性碱中毒和/或 b. 呼吸性酸中毒时代偿的碳酸氢盐储留 负值的 HCO3-（-6mEq/L） 血清CO2的减少大于 HCO3-的预期值 a.高氯性代谢性酸中毒和/或 b.呼吸性碱中毒时的碳酸氢盐代偿性排泄,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (12),如何理解（记忆）碳酸氢盐间隙 正值的 HCO3-（6mEq/L） 代碱 负值的 HCO3-（-6mEq/L） 高氯性代酸 HCO3-= Na+-Cl-39 C

17、l-与HCO3-之和为常数，Cl- HCO3- 碱中毒 Cl- HCO3- 酸中毒,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (13),三重性酸碱平衡紊乱 1个呼吸性+2个代谢性,呼酸+代酸+代碱,呼碱+代酸+代碱,看pH值，是否存在（失）代偿的酸碱平衡紊乱 通过病史推测呼吸/代谢性酸碱平衡紊乱的可能 看CO2/ HCO3-，确定呼吸/代谢性酸碱平衡紊乱 利用代偿公式求知是否存在两重性酸碱平衡紊乱 看HCO3-，是否存在酸中毒 若有代酸，使用AG计算公式求证酸中毒的类型 （正常AG？或增高AG？） HCO3-的计算,血气的诊断步骤,pH, PaCO2, 电解质和酸碱平衡 (12),碱剩余和碳酸氢

18、根 BE=正常BB-计算(测定)BB BB（每升血液中缓冲碱的总浓度）代表所有的缓冲碱，而不仅仅是HCO3-。 BB应该比HCO3-更准确地评估代谢性酸碱平衡紊乱。但在实际工作中它必须依赖于更多的信息，这限制了它的应用。同时应该知道， BB与HCO3-之间确实存在线性关系，但不是1:1的关系 3mEq/L,练 习 题 （1）,一23岁男性患严重肺炎，RR38次/分，使用呼吸机 FiO2=0.9, pH=7.29, PaCO2=55mmHg, PaO2=47mmHg, SaO2=86%; HCO3-=23mEq/L, COHb=2.1%, MetHb=1.1%, Hb=13g/dl; Na+=1

19、54mEq/L, K+=4.1mEq/L, Cl-=100mEq/L, CO2=24mEq/L 氧合：P(A-a)O2=(760-47) 0.9-55-47540mmHg PaO2/FiO2=47/0.9=52 CaO2=1.34130.86+0.00347=15.1mlO2/dl 严重的V/Q失衡，可能的氧供不足 通气：通气不足 酸碱：pH=7.29-酸中毒； PaCO2=55mmHg-呼酸； 预计HCO3-=24+(55-40)0.2=27mEq/L-代酸 AG=154-100-24=30mEq/L20mEq/L-高AG代酸 HCO3-=154-100-39=15mEq/L6mEq/L-代

20、碱 呼酸、代酸 (高AG代酸)、代碱,练 习 题 （2）,女性，73岁，尿毒症合并左心衰 FiO2=0.25,pH=7.40,PaCO2=21mmHg,PaO2=100mmHg,SaO2=97%; HCO3-=8.8mEq/L, COHb=1.1%, MetHb=3.2%, Hb=9.5g/dl; Na+=149mEq/L, K+=5.3mEq/L, Cl-=118mEq/L, CO2=10mEq/L 氧合：P(A-a)O2=(760-47) 0.25-1.221-10053mmHg PaO2/FiO2=100/0.25=400 CaO2=1.349.50.97+0.003100=12.620

21、mEq/L-高AG代酸 HCO3-=149-118-39=-8mEq/L-6mEq/L-高氯性代酸 代酸 (高AG代酸、高氯性代酸),练 习 题 （3）,女性，79岁，肺性脑病3天 FiO2=0.21,pH=7.13,PaCO2=71mmHg,PaO2=33.8mmHg,SaO2=67%; HCO3-=29mEq/L, COHb=2.2%, MetHb=1.3%, Hb=16.5g/dl; Na+=124mEq/L, K+=5.2mEq/L, Cl-=70mEq/L, CO2=31mEq/L 氧合:P(A-a)O2=(760-47) 0.21-1.271-33.831mmHg PaO2/FiO2=33.8/0.21=161 CaO2=1.3416.50.67+0.00333.8=15mlO2/dl 肺部V/Q失衡，可能的氧供不足 通气：通气不足 酸碱: pH=7.13-酸中毒； PaCO2=71mmHg-呼酸； 预计HCO3-=24+(71-40)0.25=32mEq/L-代酸 AG=124-70-31=23mEq/L20mEq/L-高AG代酸 HCO3-=124-70-39=15mEq/L6mEq/L-代碱 呼酸、代酸 (高AG代酸)、代碱,