培训资料--等级医院复审讲稿刘玉琼-文档资料.ppt

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1、主 要 内 容,解读5.1.1确立护理管理组织体系,三级综合医院评审标准及新要求,各种文件资料的准备,各项护理工作持续改进,根据新标准开展优质护理工作,等级医院评审基本流程,学习动员标准精读资料 准备人员准备环境准备 现场评审持续改进 每一个流程互相之间都是相互交叉、互相渗透的的一个过程,一、等级医院评审标准及新要求,一、等级医院评审标准（护理）,（1）三级综合医院评审标准（2011年版）； （2）三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） （3）护理纲要 （4）护士条例 （5）综合医院分级护理指导原则（试行） （6） 美国医疗机构JCI标准,评审标准,评审标准解读,标准的项目分类 （一）基

2、本标准 适用于所有三级综合医院 （二）核心条款，为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自 行决定即可开展的项目。,等级医院评审各章节条款,等级医院评审标准条款的性质结果,第一章至第六章获得通过的要求,整个评审标准： 横看是一章一章内容 纵看是一个一个系统 标准ABC均由递进关系 章与章之间均有内在联系 系统与系统之间有系统性关联,第五章与其他章节之间紧紧围

3、绕护理从不同角度 、不同纬度看医院工作 如： 第一章（1.1.1.1） 第四章（4.5.8.2）、第六章（6.4.1.3）从不同角 度、不同纬度对护士配置有明确标准 发生患者跌倒事件查资料医护处理不同护理处理上报，医生病 历有没有记录病情变化、与患者及家属的沟通,标准的理会学习,标准的 理会 学习,提高认识和动员参与,掌握标准和明确任务,硬件改善和软件整理,评估分析和补缺补差,宣传动员阶段,培训学习阶段,病人用药,全面实施阶段,自查整改阶段,迎检准备阶段,资料完善和接待安排,重点检查系统中、管理中存在的问题,追踪检查方法,变“点”为“面”,全面了解医院运行情况,等级医院评审的新要求,1、整体性

4、 2、系统性,3.随机性 4.全面性,等级医院评审的新要求,等级医院评审的新要求,5、反应整体运作情况,60% 项目应有数据说明有改进,等级医院评审的新要求,6、持续改进有成效 （PDCA的运用）,PDCA 在检查中充分体现,重点是分析、整改、体现效果和落实,PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。,等级医院评审的工具-PDCA,P（Plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定 D（DO）执行。执行就是具体运作，实现计划中的内容 C（Check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A（Actio

5、n）行动（或处理）。对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。,护理质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转，不断向前，实现护理质量的可持续改进。,凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效,体现PDCA循环 持续改进、螺旋上升,等级医院评审时的要求：,二、解读5.1.1确立护理管理组织体系,确立护理管理组织体系 护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进 护理安全管理 特殊护理单

6、元质量管理与监测,核心标准有4款 量少分量大 只靠护理部做不到 需有院领导支持 需改革现行护理工作,第五章护理管理与质量持续改进 -共53款,第五章以外 第一、二、三、四、六涉及护理条款75款，核心条款9款，涉及护理内容,1、护士配置 2、护士资质 3、护士培训,4、应急处理 5、医德医风教育 6、安全管理,7、护理告知 8、工作岗位职责,9、医疗护理 10、不良事件报告,M1,M2,M4,M3,第五章是重点，同时也要注意其他涉及护理的条款,第五章 确立护理管理组织体系 -共12款,院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。,

7、5.1.1,目标： 如何把时间还给护士，如何把护士还给病人。现场查看护士。,解读,5111 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。,【】 1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。,5111 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。,【】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。,5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。,【】 1有护理工作中长期规划

8、、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。 2相关人员知晓规划、计划的主要内容。,【】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。,【】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。,5112 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。,512 执行三级（医院-科室-病区） 护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系。 按照护士条例的规定实施护理管理工作,（一）确立护理管理组织体系,513 实施护理人员分级管理 病房实施责任制整体护理工作模式 落实责任制 明确临床护理内涵及工作规范 对患者提供全面、全程的责任制护理措施。,（一）确立

9、护理管理组织体系,514 实行护理目标管理责任制岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。,(一)确立护理管理组织体系,根据已解读的标准，护理部明确各项工作任务，实行责任分工,1.成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理 2.委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。,1.查看资料： 护理质量管理委员会的成立文件 2.现场检查： 查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次,对护理部的要求,检查方式方法：,护理部要求,3.护理管理组织完善，建 立垂直护理管理体系， 有三级管理网络 （医院-科室-病区） 4.各级

10、护理质量管理组织 职责明确，实行目标管 理，每年制定护理工作 计划,3.查文件： 三级管理网络架构图与工作计划 4.现场检查： 1）查护理部年度工作计划和工作总结,检查方式方法：,对护理部的要求,5.明确临床护理内涵及 工作规范，实施责任 制护理，提供全面、 全程的责任制护理措 施 6.各级护理管理组织对 质量有监督、考核、 评价，并有记录,2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录 3）查责任制护理落实情况 4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录,检查方式方法：,三、文件资料的准备,资料整理,1、资料是评审时的主要依据； 2、资料的准备必须树立正确的态度即实事求

11、是的态度准备； 3、必须反复认真学习评审标准和评审文件，领会评审精神和要领；资料的准备是一个认识准备再认识再准备的过程； 4、资料的准备应该是全员动员，人人参与。,文件资料准备的基础要求,细读标准 了解本院目前的制度及执行情况,1.制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程； 2.护理制度及时更新、完善； 3.定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次；,完善各种护理资料要求,从评价标准中找规范：,从C条款开始，查找标准、 规范、流程,根据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南 等精神，结合等级医院评审细则要求，充分发挥护理质量与安全管理委员会的作用，对护理工作制

12、度与岗位职责、各种护理操作规程及护理常规等内容进行不断补充完善。,围绕评审标准，完善质量标准体系,健全、规范工作制度、职责、护理常规,健立、健全护理工作流程、操作规范,完善各种护理资料要求,注意收集数据、实例 做的每一件事必须留下痕迹 写我所做、做我所写,等级医院评审文件盒（护理部） - 66个,5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,1、桂林市人民医院组织机构图 2、桂林市人民医院护理组织管理体系结构图 3、桂林市人民医院十二五发展规划（2011-2015年） 4、桂林市人民医院护理事业发展规划（2011-2015年） 5、2014年桂林市人民医院

13、护理工作计划 6、桂林市人民医院2014年护理管理工作目标 7、2014年桂林市人民医院护理目标管理责任书 8、2014年院办公室会议记录 9、主管护理领导查房记录 10、桂林市人民医院2014年护士长绩效考核方案,等级医院评审文件盒（护理部） - 66个,5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理,根据评审标准建立相应条款的资料盒,可以按块建立资料盒 可以按条款建立资料盒我院做法,根据评审标准建立相应条款的资料盒,四、各项护理工作持续改进,注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实,依靠各级护理管理组织，加强对各项制度、职责、护理常规、操作规范落实情况的

14、督查,注重实效，确保建立各种规范、制度得到落实,三级质控每季度检查一次 二级质控每月检查一次 一级质控每月检查一次,各级质控组织有效开展质控工作,各级组织深入病房，加强日常督查,加强重点时段、重点人员、重点环节、工作质量管理,（1）春节前、五一节前组织节前安全检查 （2）坚持执行夜查房制度，每周夜查房两次，召开夜查房交班会议一次，对存在问题重点交接班，持续追踪,节前模拟人力资源调配,坚持每周五护理行政查房，协助临床科室解决实际问题,采取随机与定期检查、重点与全面检查相结合方式进行检查质量监控对检查结果有反馈、有分析、有整改并持续追踪,护理质量分析讨论会每月一次,护理质量反馈会每月一次,邀请外院

15、专家督导，改进护理工作,2014年8月23日 请山东二院专家进行检查 2014年10月8日 请湘雅医院专家进行检查,专家的检查进一步明确规范,针对每一次检查存在的问题 运用PDCA循环等质量管理工具改进护理工作,利用PDCA改进护理质量,对各级检查存在问题进行持续追踪,质量分析会议反馈专家检查时存在问题的追踪,根据新标准开展优质护理工作,2014年优质护理服务标准与等级医院评审标准比较：,评价内容与等级医院评审的护理内容相同囊括全部护理工作 评价方式与等级医院评审相同 评价内容中加入护理质量持续改进,2014年优质护理服务评价标准主要内容,1.医院高度重视和支持护理工作 2.实施科学护理管理

16、3.改善临床护理服务 4.持续改进护理质量,1.医院高度重视和支持护理工作,医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。,三位一体 相互支撑,履行使命,加强内涵建设,一把手工程,科室,医院,护理部,满意服务,垂直管理,落实职责,充实一线队伍,实施岗位管理科学调配人力,医院充实临床一线护士队伍， 最大限度地保障临床护理岗位 的护士配置。,完善支持系统,建立护士职业发展规划，重视专科护士培养,医院管理层面：,医院要统筹各部门围绕临床一线， 做好本职工作，让病房护士不出 病房，围绕患者工作。,采用以临床护理工作量为基础的护 士人力

17、配置方法，并依据各科室护理 岗位职责、工作量和专业技术要 求等要素实施弹性的护士人力调配。,优质护理的前途，在于专科护理。 专业为人才提供了广阔的发展空间。 有了专业含金量的提高、专业的不可替代性存在，才有整个队伍地位的提高。 专业必然带动提升服务。,实行责任护士或者护士小组全程负责若干病人的责任制护理，负责病人的生活护理、病情观察、治疗、康复、健康指导等全部工作。,改革工作模式,改变排班方式,全面落实护理职责,护士分层管理,兼顾患者需要和护士的意愿， 选择护士的最佳排班方式。,依据护士的经验、能力， 分配不同护理难度的病 人，切忌对护士分等。,量化绩效考核,根据护士负责病人的数量、 护理难度

18、、病人的满意度 和转归，对护士进行业绩考核,2.实施科学护理管理,责任制分工,责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。 每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。,改革工作模式,康复锻炼,4,3,病情观察,1,基础护理,2,生活护理,6,5,全面落实护理职责,心理护理,专科护理,责任包干原则,1,坚持实施扁平化分工，做到人人管病人。,动态管理原则,综合考虑每天在岗护士的人数、业务能力、工作责任心、身体素质等多方面因素。,能级效率原则,高年资负责危重病人，低年资负责病情较轻的病人。,满足需求原则,每日根据病人情况对班次、人员做适当调整，适当考虑护士

19、的个人需求。,2,3,4,改变排班方式,1,根据不同病情、护理难度和技术要求把患者给不同的责任护士。,2,危重患者由年资高、能力强的护士负责，体现能级对应。 一,护士分层管理,建立绩效考核和激励机制,保障护士合法权益,保证同工同酬,提高一线护士福利待遇。,进一步贯彻落实护士条例。,量化绩效考核,3.改善临床护理服务,3-1 落实责任制整体护理,3-2 满意度评价,3-1 落实责任制整体护理,3-1-1 实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务 。 3-1-2 为患者提供心理与健康指导服务，出院指

20、导。 3-1-3 注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复。 3-1-4 深化优质护理服务模式。,3-2 满意度评价,病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意,实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%； 访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容； 随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料； 3年内市级以上第三方患者满意度测评结果,3-2 满意度评价,1.病房管理有序，不依赖患者家

21、属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施 2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80，护士知晓率100,符合“C”，并： 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.开展满意度调查、电话随访工作 3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务,符合“B”，并： 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显 2.患者与其他医务人员满意度高 3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上,4-2 有效落实,4-4护理文书质量,4.持续改进护理质量,4-1 管理组织,4-3 风险控制,持续改进 护理质量,4.持续改进护理质量,优质护理服务第四部分

22、内容与等级医院评审中护理质量持续改进的内容基本一致！,体会：,1、动员、学习 （1）学习标准非常重要：首先解决“有”的问题，再解决质量深化的问题。 （2）组织人员外出参观及各种评审学习班 （3）请专家现场指导及督查 （4）应知应会知识的全员培训,2、关于评审资料的准备： （1）评审标准中要求的款项一一对应的归纳整理在一起，卷宗分类清楚，标识明白，有封面、有目录、有页码便于查找，工作思路清楚，井井有条。 （2）资料的内容一定要体现真实性、连贯性、体现出持续整改。 3、对照标准，运用PDCA循环，开展质量督查、落实，做到持续改进,结束语,等级医院评审工作，对医院管理提出了更高要求，强化了“以患者为中心”的服务理念，为医院质量与安全可持续发展指明了方向。学习、创新、发展是未来医院生存的要素。,Thank You !,