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1、【概说】 （一）定义 痉证指由于筋脉失养或热甚风动引起的 以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主 要特征的病证。 【概说】 （二）症状特点 1、筋脉肌肉拘急挛缩，表现为项背强直，四肢抽 搐，甚至角弓反张。亦可先表现为牙关紧闭，口 噤不开，继之发痉。 2、起病突然，病情危急。 3、可伴高热、昏厥、谵语、呕吐、腹胀、便秘、 神疲乏力等症。 其中筋脉肌肉失濡而拘急挛缩是痉病共有的证候 特征。有些仅限于某一脏一腑、一经一络出现一 定范围的拘挛、强急。 【概说】 （三）源流 1、黄帝内经始有“痉”之称。其发病与风寒湿有 关。 素问至真要大论：“诸痉项强，皆属于湿”； “诸暴强直，皆属于风”。 灵枢经筋：

2、“经筋之病，寒则反折筋急。” 素问骨空论：“督脉为病，脊强反折。” 【概说】 2、金匮要略发展了内经对本病的认识，提出柔痉和 刚痉之分。并提出伤亡津液而致痉的内伤致痉理论，以及治疗 方药。 金匮要略痉湿暍病脉证并治：“太阳病，发热无汗，反 恶寒者，名曰刚痉”；-表实无汗 “太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉”；-表虚有 汗 “太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝 蒌桂枝汤主之”； “太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚 痉，葛根汤主之”； “痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必齘(xie)齿， 可与大承气汤”。 -邪入阳明 【概说】 3隋唐时期对痉证的观

3、察较为细致 诸病原候论风痉候认为痉证：“口噤不开， 脊强而直，如发痫之状，其重者，耳中策策痛，卒 然身体痉直者，死也”。 千金要方指出本病得之者多为“新产妇人及金 疮血脉枯竭，小儿脐风，大人凉湿。”，“诸反张 ，大人脊下容侧手，小儿容三指者，不可复治也” 【概说】 4金元时期，朱丹溪对痉证有了新的看法，他认为痉非外 来风邪所致，而由于气虚所为，“气虚有火，兼痰，宜用人 参、竹沥之类。”切不可作风治而专用风药。 医学原理痉门论则认为根本原因乃是津血有亏，“方 书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当 作气血内虚，外务干之所致。”“是以有气血不能引导，津 液无以养筋脉而治者；有因痰火塞

4、窒经隧以致津液不荣者； 有因真原本虚，六淫之乘袭，致血不能养荣者，虽有数因不 同，其津血有亏，无以滋荣经脉则一。” 【概说】 5明张景岳对痉之病因病机、证候进行了进一步 的阐述。 景岳全书痉证：“愚谓痉之为病，强直反张 病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在 血液，血液枯燥，所以筋挛”；“痉之为病，即 内经之痉病也，以痉作，盖传写之误耳。其证则 脊背反张，头摇口噤，戴眼项强，四肢拘急，或见 身热足寒，恶寒面赤之类皆是也”。 【概说】 6清温病学说的发展，进一步丰富了痉证的病因 病机理论。其热盛伤津，肝风内动，引发本病的理 论及湿热致痉的理论，使痉证的病因学说渐臻完备 。 温热经纬薛生白湿

5、热病：“木旺由于水亏， 故得引火生风，反焚其木，以至痉厥。”“湿热证 ，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张， 此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙 、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味 。” n清吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、 寒、热四大纲领，他在温病条辨痉有寒 热虚实四大纲论中说：“六淫致病，实证 也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病 误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致 痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致 痉者，热痉也。” n王清任医林改错出了气虚血瘀可以致痉 。 【概说】 （四）范围 现代医学中的高热惊厥、流行性脑脊髓膜炎、流行 性乙型脑炎，继发于各种传

6、染性病的脑炎、脑膜炎 、肝昏迷与尿毒症、低血钙等病出现痉病的临床表 现时，可按本篇进行辨证治疗。至于“破伤风”， 因与内科痉病的病因有别，故应属于外科范围。 【病因病机】 1、邪壅经脉 多因外在风寒湿邪，壅滞经络所致。若外感风邪，则“ 风客淫气精乃亡，邪伤肝也”。脉络失其精血津液的濡 养，拘挛病作；若寒邪外客，以寒为阴邪，主收引又伤 阳气，寒客脉道，经脉拘急失养而成痉；若感受湿邪， 湿性粘滞而困脾，继则中焦呆滞，气机不发，脏气壅闭 ，脉道失养，演生痉病。以及外感热及温邪而发痉。外 感温热之邪，或寒邪郁而化热，邪热消灼津液，筋脉失 于濡养；或热病邪人营血，引动肝风，扰乱神明，而发 为痉证。 n2

7、久病过劳 久病不愈，气血耗伤，气虚血行不畅，瘀血内阻，血虚 则不能濡养筋脉；久病脏腑功能失调，或脾虚不化水湿 ，或肝火灼伤津液，或肺气不宣，蒸灼肺津等，皆能产 生痰浊，痰浊阻滞经脉，筋脉失养而致痉。先天禀赋不 足，操劳过度，情志不畅，久之致肝。肾阴虚，阴不制 阳，水不涵木，肝阳上亢，亢阳化风而致痉。 【病因病机】 n3误治或失治 误用或过用汗、吐、下法，如表证过汗及产后失血，风寒误 下，疮家误汗等，导致阴精耗散；汗证、血证、体虚等病证 失治，伤精损液，导致津伤液脱，亡血失精，筋脉失养，均 可致痉证发生。 4、瘀血内阻 多因病久入络，络血不畅而瘀，或外伤瘀血 内阻，新血不生，进而闭阻脉络，血不养

8、筋而成。此外，临 床上因阳衰寒化所致者，亦不少见，即阳衰不能化精生血， 液涸寒燥，筋脉失荣，渐生痉病。 【病因病机】 风寒 壅阻经络，阻碍气血津液运行，筋脉失养 外感 湿热 - 热盛阳明，耗伤津液，筋脉失养- 痉 温热 - 热入营血，燔灼肝经，热盛动风- - 热入下焦，劫灼真阴，虚风内动- 素体气血两虚 内伤 误治损伤气血津液 气虚津亏血少 痉 失血产后汗出 无以荣养筋脉 气血耗伤，血行不畅或外伤所致瘀血内阻，筋脉失养而痉。 【病因病机】 综上所述，本病常以督脉为本，筋脉为标。邪壅经络， 伤津脱液，亡血失精，痰浊瘀血内阻为致病之因，阴阳失调 ，阳动而阴不濡。终致督脉失养，筋脉拘急， 痉病的病因

9、归纳为外感(风寒湿热诸邪)，内伤(伤津脱 液，亡血失精，瘀血)。 病机：筋脉失养、热甚风动。 病位：筋脉。 病性：有虚实两方面，虚为脏腑虚损，阴阳、气血、津 液不足，实者为邪气盛。外感风、寒、湿、热致痉者，病理 性质以实为主。内伤久病、误治失治所致者病理性质以虚为 主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂。如热盛伤津，经脉失养 ，瘀血痰浊，阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。 【诊断】 （一）诊断要点 1、 临床表现：项背强直、四肢抽搐、甚至角弓 反张，多突然起病。 2、发病特点： (1) 由外感而起，起病较急，病程较短，多有恶 寒发热，脉浮等表证。 (2) 由内伤而起，起病较缓，病程较长，多无恶 寒

10、发热等表证。 3、实验室检查：血液常规、生化分析、脑脊液 、头颅CT、MRI等检查有助于明确诊断。 【诊断】 （二）鉴别诊断 1、痫病 该病发作时有意识丧失。除四肢抽搐外，有 突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，二目上视，或怪叫， 移时苏醒，一如常人。痉病无此证，且多无自然恢复者 。 2、厥证 该证以突然昏倒，不省人事，四肢厥冷为主 症，甚至也有一厥不复而殆者，一般无四肢抽搐和项背 强直等表现。 3、中风病 该病以突然昏仆，不省人事，或不经昏仆 而渐进加重，即以半身不遂、口舌歪斜为主。而痉病无 此见证。 【诊断】 痉证痫证 主症 项背强直，四肢抽搐，甚或 角弓反张 卒然昏仆，四肢抽搐，口吐 涎沫，喉

11、有叫声 昏迷无或有有 病程相对较长，难以自然恢复移时苏醒，醒后如常 病机 外邪相侵，壅阻经络，热盛 动风，阴虚血少，筋脉失于 濡养 气机逆乱，引动伏痰，闭塞 脑窍，壅塞经络 治法祛邪通络，滋阴养血荣筋顺气豁痰开窍，熄风定痫 【诊断】 痉证厥证 主 症 项背强直，四肢抽搐，甚 或角弓反张 突然昏倒，四肢厥冷，不伴四肢 抽搐 起 病 相对较缓，多有原发病在 先，可反复发作 急，一般不反复发作 病 程 相对较长，难以自然恢复较短，移时苏醒 病 机 外邪相侵，壅阻经络，热 盛动风，阴虚血少，筋脉 失于濡养 气机突然逆乱，升降乖戾，气血 运行失常 治 法 祛邪通络，滋阴养血荣筋 顺气开郁、豁痰、活血、消

12、食、 补气回阳、养血 【诊断】 痉证中风 主症 项背强直，四肢抽搐，甚或角弓 反张 半身不遂，言语蹇涩为主 昏迷无或有，有原发病的证候 有或无，多持续，醒后多有半身不遂 等 病程相对较长，难以自然恢复急，病程多持续 病机 外邪相侵，壅阻经络，热盛动风 ，阴虚血少，筋脉失于濡养 气血逆乱，风痰火瘀闭扰清窍，窜阻 脉络 治法祛邪通络，滋阴养血荣筋清热熄风化痰，祛瘀开窍通络 【诊断】 4、子痫 多发生在妊娠中后期,或围生期,突然出现 昏仆不省人事,四肢抽搐,牙关紧闭,两目上视,口吐 涎沫为特征,发作前常有眩晕、头痛、下肢浮肿、高 血压、蛋白尿等症状。 5、破伤风 外伤后创口不洁,感受风毒而成,常在外

13、 伤后4-14天出现恶寒发热,苦笑面容,项背强急,四肢 抽搐,甚至角弓反张,此为典型的痉证。但由于有明 显的外伤史,本病常在外科学中介绍。 【辨证论治】 （一）辨证要点 1、辨明外感、内伤致痉 首先掌握痉证临床证候特征，然后分辨。外感所 致者，多有恶寒发热、脉浮等表证，即使热邪直中 ，虽无恶寒，但必有发热。内伤所致者则无表证。 【辨证论治】 2、虚实本病 由外感所致者多为实证；内伤而发者，多为虚证， 或虚中夹实。另外，筋脉肌肉拘急挛缩也可能是某 些疾病过程中的一种表现，应结合主病，按病传先 后，全面考虑，分辨虚实，标本兼顾。 【辨证论治】 （二）治疗要点 治疗原则：痉证属急症范畴,急则治其标,

14、应首先止痉。 风寒湿热者,当祛风散寒,除湿清热； 肝风内动者,当平肝潜阳、熄风镇痉； 阳明热盛者,当通腑泄热,急下存阴； 热入营血者,当清热凉血,开窍止痉； 瘀血者,当活血化瘀,通窍止痉； 阴虚血少者,当滋阴养血； 虚实夹杂者,又当根据虚实的轻重主次,或补虚为主,或祛邪 为主,或标本兼顾。 【辨证论治】 （三）分证论治 1、邪壅经脉 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐,口噤不开。 兼次症：头痛恶寒发热,肢体酸重,无汗。 舌象：舌质淡红,苔薄白或白腻。 脉象：浮紧或濡数。 【辨证论治】 （2）治法：祛风散寒,除湿通络。 （3）方药：羌活胜湿汤。本方有祛风、散寒、 燥湿、解肌和营作用，适用

15、于风寒湿邪阻滞经脉 ，四肢抽搐，项强头痛。 羌活、独活、防风祛风胜湿； 川芎、藁本、蔓荆子散风寒、止头痛； 甘草调和诸药。 【辨证论治】 （4）临床应用： 若寒邪偏盛,症见恶寒重,无汗者,治宜解肌发汗,方 选葛根汤。 若暑温犯卫,症见身热无汗,微恶风寒,头痛呕吐,项 背强急,筋脉拘急,苔薄黄,脉濡数,治宜清暑解表,芳香 化湿,方选新加香薷饮加藿香、佩兰、荷叶、苡仁等 若湿热入侵,症见身热不扬,筋脉拘急,胸脘痞闷,渴 不欲饮,小便短赤,苔黄腻,脉滑数者,治宜清热化湿,舒 筋通络,方选三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。 【辨证论治】 2、肝经热盛 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四股抽搐,口噤啮齿

16、,甚则角弓反 张。 兼次症：高热头痛,心烦易怒,口苦咽干,眩晕,面 红目赤。 舌象：舌质红,苔黄或少苔。 脉象：弦数或弦细数。 【辨证论治】 （2）治法：清肝泻火,熄风潜阳。 （3）方药：羚角钩藤汤。本方有平肝熄风，清热止 痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花：清肝熄风止痉； 川贝、竹茹：清热化痰； 茯神：宁神定志； 白芍、生地、甘草：酸甘化阴以缓肝急。 【辨证论治】 （4）临床应用： n若口苦苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩清肝热， 泄肝火；口干渴甚者，加生石膏、花粉、麦冬以甘 寒清热生津止渴； n痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣， 熄风止痉； n神昏痉厥者，选用安

17、宫牛黄丸、局方至宝丹或 紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安 宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强， 紫雪丹则长于熄风镇静止痉。 【辨证论治】 3、阳明热盛 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 兼次症：壮热,汗出,口渴引饮。 舌象:舌质红，苔黄燥或焦黑。 脉象：洪数。 【辨证论治】 （2）治法：清胃泄热,熄风止痉。 （3）方药：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳 明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄 热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴 亏痉证。 生石膏：清泄阳明经之火热： 知母：清热养阴,助石膏以清阳明热盛： 粳米、甘草：和胃养阴。 【辨

18、证论治】 （4）临床应用： 可酌加羚羊角、钩藤以清肝熄风止痉。 若脘腹胀满,大便秘结,为阳明腑实,治当通腑泄热 ,急下存阴,方选增液承气汤。方中大黄、芒硝通腑 泄热以存阴；玄参、麦冬、生地黄养阴清热以增液 。 若腹胀坚满疼痛,屎水旁流,秽臭,舌苔焦黑,为阳 明腑实,热结旁流,此时宜选用大承气汤,峻下阳明热 结以保存阴津。 【辨证论治】 4、心营热盛 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐,甚则角弓反张。 兼次症：头痛,呕吐,高热,神昏,谵语,皮肤紫斑或 瘀点,夜热早凉。 舌象:舌质红绛,少苔或剥苔。 脉象：细数。 【辨证论治】 （2）治法：清心凉营,开窍止痉。 （3）方药：清营汤送服安宫牛

19、黄丸。本方有清心凉 血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营 阴证。 犀角(水牛角代)：清心凉血解毒； 竹叶心、连翘、黄连：清心泄热： 生地黄、麦冬、玄参、丹参：凉血活血,滋阴清热。 安宫牛黄丸：清热解毒,开窍止痉。 两方合而有清心凉营,开窍止痉之功。 【辨证论治】 （4）临床应用： 若高热烦躁明显，加丹皮、栀子、生石膏、知母； 四肢抽搐，角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣 等凉肝熄风止痉之品； 伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反 张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。 本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻 重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁； 若肢体抽搐无力

20、，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出， 舌淡，脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生 脉散。 【辨证论治】 5、阴虚风动 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐无力。 兼次症：头晕目眩,面色潮红,五心烦热。 舌象: 舌质红,少苔或剥苔。 脉象：细数。 【辨证论治】 （2）治法：滋阴潜阳,熄风止痉。 （3）方药：大定风珠。 生地黄、阿胶、火麻仁、麦冬：滋阴养液； 龟板、鳖甲、牡蛎：育阴潜阳； 白芍、五味子与甘草：合用酸甘化阴以缓其急； 鸡子黄：滋阴液、熄风阳。 合而有滋阴潜阳,熄风止痉之功。 【辨证论治】 6、气血亏虚 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐无力。 兼次症：头晕目眩,神疲乏力

21、,气短懒言,心悸怔忡 ,面色萎黄或晄白。 舌象: 舌质淡,苔薄白。 脉象：细弱。 【辨证论治】 （2）治法：补益气血,养筋缓痉。 （3）方药：八珍汤加味。 四君子汤：益气健脾,旺盛生化之源； 四物汤：补血。 【辨证论治】 （4）临床应用： 可酌加天麻、钩藤、全蝎、蜈蚣以熄风止痉。 若自汗多者：可酌加黄芪、五味子益气固表敛汗; 若心悸怔忡,失眠多梦：可酌加酸枣仁、元肉、柏 子仁、珍珠母养心安神。 【辨证论治】 7、瘀血内阻 （1）辨证依据： 主症：项背强急,四肢抽搐。 兼次症：头痛如刺,固定不移,形体消瘦,面白唇暗, 神疲乏力。 舌象：舌质紫暗,或舌边有瘀斑、瘀点,苔薄白。 脉象：细涩。 【辨证

22、论治】 （2）治法：活血化瘀,通窍止痉。 （3）方药：通窍活血汤加味。 赤芍、川芎、桃仁、红花：活血化瘀； 麝香、葱：通窍散瘀止痛； 黄酒：辛窜活血； 大枣：甘温益气、缓和药性。 【辨证论治】 （4）临床应用： 可酌加全蝎、蜈蚣以熄风止痉。 若伴气虚而症见面色晄白,神疲乏力者,可酌加黄芪 、党参以益气助血运行。 在上述分证论治的基础上,根据现代研究结果,凡属 热证,均可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉滴注 。 【预后及预防、护理】 （一）转归预后 痉证分外感与内伤两类。 1、外感者多属实证,此时正气未虚,治疗得当,多可以较快好转 或治愈。 2、若热甚风动致痉,治疗不及时或治疗不当,则往往热毒内

23、陷, 痉厥并见,病情凶险,可危及生命。 3、若热盛伤阴,肝肾精竭,则转为虚证,或虚实夹杂,致病情迁 延难愈。 4、内伤致痉多为虚证,病势较缓,可缓调治本,但常易感受外邪 ,此时则又虚中有实。 5、至于瘀血致痉,一般多为久病入络或颅脑外伤所致,瘀血虽 为实邪,但常本虚标实。 【预后及预防、护理】 （二）预防调摄 1、积极治疗易致发痉的原发病。 如外感者,当及时疏解外邪,以免邪壅经脉； 热甚者,当及时清解以护阴津,甚至通腑泄热,急下存 阴,以防热极生风,或热盛伤津,肝风内动,筋脉失养； 阴虚血亏者,当积极补益气血,滋养阴液,以濡养筋脉 。 【预后及预防、护理】 2、重视痉证的先兆表现。 痉证发作前

24、常有双目不瞬,口角肌肉抽动,肌肉瞤动等先兆, 及时给予治疗以防止发痉。 3、痉证发作期间,应保持病房安静,避免各种不良刺激,可减 少痉证的发作。 4、痉证发作时易导致窒息,应注意检查口腔,除去假牙,以防 堵塞气道。 5、痉证常是危重病的一种表现,故应注意观察项背强急、四 肢抽搐程度,神志变化，瞳仁大小，血压、心率、呼吸等生 命体征的变化，以便及时作出正确的判断和相应的处理。 【小结】 1痉证指由于筋脉失养或热甚动风引起的以项背强急， 四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的病证。 2基本病机为筋脉失养或热甚动风所致。 3辨证应分外感、内伤，以及虚实。 4治疗原则：外感以祛邪为主，内伤以补虚扶正为先。 5分证论治：邪壅经脉，羌活胜湿汤； 肝经热盛，羚角钩藤汤；阳明热盛，白虎汤加味； 心营热盛，清营汤送服安宫牛黄丸； 阴虚风动，大定风珠； 气血亏虚：八珍汤加减； 瘀血内阻，通窍活血汤。