基本药物和呼吸系统疾病（zhang sheng)-精选文档.ppt

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1、基本药物制度与基本药物,基本药物 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品,1,国家基本药物遴选原则 按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种（剂型）和数量,国家基本药物制度 是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接 WHO于1975年向发展中国家推荐确保民众基本医疗需求的药品供应管理制度 2009年WHO基本药物也只有370余种,国家基本药

2、物制度内容主要有7个方面： 建立与完善基本药物生产保障体系 建立与完善基本药物流通（供应、配送）保障系统 制定与完善“国家基本药物目录”和“国家药品处方集” 建立与完善医疗机构基本药品遴选和使用与管理制度 建立健全基本药物准入和质量保障体系与监管制约机制 建立与完善基本药物支付机制 建立与完善基本药物价格政策和监管机制,确保基本药物必需的基础性技术文件 国家基本药物目录 国家基本药物处方集 国家基本药物临床应用指南 落实到医院要做好 医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，优先使用基本药物。,实施基本药物制度的重要载体,落实国家基本药物政策三项技术支持 国家基

3、本药物目录 国家基本药物处方集 国家基本药物临床应用指南 落实到医院要做好 医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，优先使用基本药物。,2012版（目前）基本药物品种（含四川省增补品种）,基本药物目录 828种（2009版679种） 国家基本药物目录 520种（2009版307种） 四川省增补三批基本药物 308种（原392种，其中 84种与国家2012年版目录品种重复）,国家基本药物目录2012年版,第一部分 化学药品和生物制品（317个品种，25类） 第二部分 中成药（203个品种，6类） 第三部分 中药饮片,国家基本药物目录2012年版与2009年版对比

4、,第一部分 化学药品和生物制品 2012版-（317个品种，25类） 2009版（205个品种，24类） 第二部分 中成药 2012版（203个品种，6类） 2009版（102个品种） 第三部分 中药饮片,国家基本药物目录,2012年版,品种数：520种（化学药品和生物制品317种，中成药203种） 医疗机构通用版 品种结构优化(增加抗肿瘤和血液病用药） 品种标准化（规范了剂型和规格）,2009年版,品种数：307种 基层医疗卫生机构版 品种结构不全(缺抗肿瘤药) 只规定剂型(但具体化不够) 未指定规格,落实国家基本药物政策三项技术支持 国家基本药物目录 国家基本药物处方集 国家基本药物临床应

5、用指南,国家基本药物处方集,指导和规范医疗机构医务人员临床合理使用基本药物,国家基本药物处方集,保基本 强基层,国家基本药物处方集,指导和规范医疗机构医务人员临床合理使用基本药物,国家基本药物处方集,国家基本药物处方集,信息来源于药品说明书 收载药品的通用名、药理学、适应症、禁忌症、不良反应、注意事项、药物相互作用、用法和用量、制剂和规格 指导和规范医务人员临床合理使用基本药物,国家基本药物处方集,涉及： 药物的体内过程：药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 影响药物作用的因素：注意事项、药物相互作用 机体、药物、依从性、个体差异和基因多态性 药品不良反应（ADR）和ADR监测 特殊人群用药,国

6、家基本药物处方集,每类药物有：总体概述 每个药物有： 【药理作用】 【剂型和规格】 【药代动力学】 【贮存】 【适应证】 【禁忌证】 【不良反应】 【注意事项】 【药物相互作用】,国家基本药物处方集,附录,处方管理办法 处方常用拉丁文缩写 药物的妊娠安全性分类表 肝肾功能受损儿童用药 儿科临床常用药物监测的药动学参数 抗菌药物在特殊人群中的应用 药代动力学符号注释 部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写,中国国家处方集,中国国家处方集,包含处方集的内容、也包含各类疾病药物治疗指南 收载199种常见病的药物治疗原则 收载1336种化学合成药 指导和规范医务人员合理用药,落实国家基本药物政策三项技

7、术支持 国家基本药物目录 国家基本药物处方集 国家基本药物临床应用指南,国家基本药物临床应用指南,注重与临床常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治的衔接 覆盖了19大类疾病，254个病种。 针对性地增加了适用于老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的专项内容,国家基本药物临床应用指南,信息来源于各类疾病的诊疗指南 收载医疗机构日常诊疗工作中的常见病、多发病、慢性病等的药物治疗原则 指导和规范基层医务人员临床合理使用基本药物,【概述】 【诊断要点】 【药物治疗】 【注意事项】,国家基本药物临床应用指南,落实基本药物政策,临床诊疗指南 综合国内、外对疾病的最佳药物治疗方案，较少考虑药物经济学 中国国

8、家处方集 以优先使用国家基本药物为药物选用原则，充分结合的专业临床经验和国际共识，用药不仅限于国家基本药物 国家基本药物处方集、临床应用指南 以全部使用国家基本药物为药物选用原则,落实国家基本药物政策,落实到医院要做好 医疗机构要按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集，加强合理用药管理，优先使用基本药物。,四川省基本药物使用规定,四川省医疗机构阳光采购管理暂行办法 （2013年修订） 四川省医疗机构阳光采购管理暂行办法实施细则 （2013年修订） 要求： 基层医疗机构全部使用，等级医院按比例优先选用 （基本药物采购金额比例、采购品规比例）,四川省基本药物使用规定,要求： 基层医疗机构全部

9、使用，等级医院按比例优先选用 （基本药物采购金额比例、采购品规比例） 医院等级 金额比例 品规比例 三级 不低于35% 不低于35% 二级 不低于50% 不低于50% 二级以下 不低于55% 不低于55% （同级别中医、妇保、精神病院下调5%，同级别肿瘤、藏医院下调10%）,基本药物的临床使用,合理用药 基本药物制度 国家基本药物品种目录（2012年版） 国家基本药物处方集、 国家基本药物临床应用指南 四川省落实基本药物制度的有关规定,合理用药（世界卫生组织定义）,患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可

10、靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）,合理用药（世界卫生组织定义）,合理用药原则,？,用不用 ？ 用什么 ？ 何时用 ？ 怎么用 ？ 用多久 ？,合理用药？,谨记,选用适宜的药物 选择适宜剂型、给药途径、剂量、时间、频次 合理联合用药 注意避免有害的相互作用 提高患者用药依从性,全面 掌握,治疗的相关药物 抗菌药物 祛痰药物 镇咳药物 平喘药物,呼吸系统疾病治疗的基本药物,2,抗菌药物,抗菌药物的合理使用 1.选择抗菌药物的基本原则 尽早明确病原学诊断（先决条件） 熟悉各类抗菌药物 按患者生理病理免疫等状态合理用药 尽量应用序贯治疗 对老年人的选药需谨慎 掌握禁忌症与相互作用

11、2应用抗菌药物的基本原则 制定合理给药方案 注意给药方法的合理性 严格控制抗菌药物的联合应用 注意肝肾功减退者的应用 强调综合性治疗措施的重要性,青霉素类,1.青霉素类,青霉素类药物,青霉素G类：青霉素、苄星青霉素,半合成青霉素,耐酸青霉素类,耐酶青霉素类:苯唑西林(po、iv),广谱青霉素类：阿莫西林（po） 氨苄西林 阿莫西林克拉维酸钾(po、iv),抗绿脓杆菌广谱青霉素类： 哌拉西林,抗G菌青霉素类,头孢菌素类,2.头孢菌素类,头孢菌素类药物,头孢一代：头孢唑林 头孢拉定（po） 头孢氨苄（po）,头孢二代：头孢呋辛(po、iv),头孢三代：头孢曲松 头孢他啶,头孢四代,氨基糖苷类,(1

12、)亚临床耳毒性发生率约1020%。 (2)最近客观比较庆大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以庆大最大，阿米卡星次之。 (3)奈替米星的毒性低，尚无临床资料。,大环内酯类,红霉素（iv、po） 阿奇霉素（po） 地红霉素（po） 克拉霉素（po）,喹诺酮类,5.喹诺酮类,喹诺酮类药物,第一代（1962-1969）,第二代（1969-1979）,第三代（1980-1996）,第四代（1997-今）,单氟化物： 诺氟沙星（po） 环丙沙星(po、iv) 左氧氟沙星(po、iv),双氟化物,三氟化物,镇咳药物,复方甘草 喷托维林 可待因,祛痰药物,溴己新（po） 氨溴索（po）,平喘药物,平喘药物,平喘药

13、物,茶碱类：茶碱（po）、氨茶碱（po、iv）,抗胆碱类：异丙托溴铵（气雾剂）,2受体激动剂：沙丁胺醇（气雾剂、雾化溶 液剂）,糖皮质激素：丙酸倍氯米松（气雾剂）,1.茶碱类,药物 茶碱（po）、氨茶碱（po、iv） 适应症 1. 慢性哮喘 2. 慢性阻塞性肺病和心源性哮喘辅助治疗 不足 不能解决COPD气道迷走神经张力异常增高的问题,舒张支气 管的作用弱于M受体阻断剂及2激动剂.,氨茶碱： 茶碱和乙二胺的复合物，含茶碱约7783% 茶碱 =（等效） 氨茶碱0.8 碱性较强，局部刺激性大 静脉注射用于减轻哮喘急性发作或哮喘持续状态的症状。,治疗窗：有效浓度6-15ug/mL,所有患者均出现中毒

14、症状，可危及生命。,40mg/l,20mg/l,部分患者可出现中毒症状，表现为严重的中枢神经系统症状 .,16mg/l,可出现轻度的不良反应，以胃肠道症状为主，有胃肠道不适、恶心和 呕吐等,40mg/l,20mg/l,16mg/l,注意药物相互作用,2.抗胆碱药,年龄偏大或病史较长者 合并有心血管系统疾病者 哮喘合并有COPD或长期吸烟者 对2受体激动剂耐受不良者 对激素治疗反应差者 非特应性哮喘 夜间型哮喘 优点: 是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，与2受体激动剂有协同作用、维持时间长、安全性高,对心血管影响小长期使用无耐药性 不足:作用比2 受体激动剂弱, 起效也较慢,异丙托溴

15、铵,对M受体无选择性 吸入后5min起效，作用维持46h 吸入剂量的10%-30%通常沉积在肺内。 对患者心率无明显影响。 常见不良反应有口干、视物模糊、心率加快、瞳孔扩大及皮肤潮红等。 青光眼及前列腺肥大患者慎用,3.2受体激动剂,4.糖皮质激素,药效学：是最有效的抗变态反应炎症的药物。 药动学：10%20%吸入气道；80%90%沉积在咽部和吞咽到胃肠道，其中40%50%经肝首过效应灭活后进入血液；循环中的药物经肝P450酶代谢。 药剂学：有吸入、口服和静脉三种制剂。长期治疗主要为吸入给药。 吸入给药:长期治疗持续性哮喘的首选药物。 口服给药: 急性发作病情较重的哮喘或重度持续( 4 级)

16、哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者 静脉用药: 严重急性哮喘发作时,不良反应： 局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染； 全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。 相互作用：联合 吸入糖皮质激素 和 长效2受体激动剂 ，具有协同抗炎和平喘作用。,正确应用指南，治疗常见呼吸系统疾病,3,上呼吸道病毒感染,【诊断要点】上呼吸道病毒感染缺乏特异性诊断方法，主要为临床诊断。 1流行病学史季节变换、受凉、与病毒性感冒患者接触等为易感因素。 2临床表现早期表现为咽部不适、干燥或疼痛，继之有鼻塞、喷嚏

17、、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有发热、头痛、乏力、全身不适、肌肉疼痛、纳差等，体温一般不超过39，且大多在34天内可白行退热。 3实验室与影像检查外周血白细胞大多在正常范围，X光胸片正常。 【药物治疗】 上呼吸道病毒感染缺乏特异治疗，多能白行缓解；患者可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主。对症状严重者可对症治疗，发热、头痛、肌肉疼痛明显者可服用对乙酰氨基酚或阿司匹林；进食不佳者可适当短期补液，如葡萄糖氯化钠或葡萄糖注射液，同时加入维生素C与氯化钾。抗病毒治疗大多没有明显效果。,1,急性化脓性扁桃体炎,【诊断要点】 1临床表现急性化脓性扁桃体炎起病较急，咽痛为其主要症状，

18、初起多为一侧，继而可发展到对侧，咽痛剧烈者，吞咽困难，可有同侧耳痛；由于咽部及软腭肿胀，讲话言语不清，呼吸费力；如果发展为扁桃体周围炎，还可出现张口受限；若炎症侵及咽鼓管，则可有耳闷、耳鸣和听力减退。患者多有全身不适、疲乏无力、头痛等，常有发热，体温可达3840，甚至40以上。婴幼儿可有腹泻。 2体格检查患者呈急性热病容，扁桃体肿大明显，表面有黄白色脓点，在隐窝口有渗出物。脓点可融合成假膜状，不超出扁桃体范围，易拭去，不留出血创面。咽部黏膜呈弥漫性充血，可发现腺样体或舌根扁桃体红肿，下颌淋巴结常有肿大压痛。 3实验室检查患者外周血白细胞总数升高，中性白细胞增多。 【药物治疗】 1一般治疗与对症

19、治疗患者需适当休息，多饮水，食用易消化富于营养的半流质或软食。咽痛较剧，高热、头痛与四肢酸痛者，可口服解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、阿司匹林。 2抗感染治疗抗菌药物为化脓性扁桃体炎的主要治疗药物。青霉素类药物对主要致病菌具有抗菌作用，为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V或口服阿莫西林。青霉素过敏患者可口服红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素、氟喹诺酮类，如头孢氨苄、头孢呋辛酯、左氧氟沙星；对青霉素有超敏反应患者禁用头孢菌素，18岁以下未成年人忌用氟喹诺酮类药物。所有药物疗程为10天。,2,急性气管支气管炎,【诊断要点】 1临床表现为主要诊断

20、依据患者大多先有上呼吸道感染症状，其后出现咳嗽，初为干咳，12天后咳嗽加剧，痰液增加，从黏液痰转变为黏液脓痰；咳嗽严重者可出现恶心呕吐、胸腹肌肉疼痛；发热少见；体格检查多无特剐发现，偶有呼吸音粗糙。患者全身性症状可在35天消退，但咳嗽可持续较长时间。 2实验室检查血象大多正常，淋巴细胞可以增加，合并细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞比例增加；X光胸片正常。 【药物治疗】 1对症治疗。咳嗽可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（l0ml，每日3次），祛痰可口服溴己新(816mg)或氨溴索(30mg)，每日3次；有支气管痉挛者可加用氨茶碱口服（0.lg，每日3次）；发热过高者可用解热镇痛药。

21、2合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄、阿奇霉素等口服。 3对有明显诱因者，需要加以去除，如粉尘、有害气体防护。,3,慢性支气管炎急性加重,【诊断要点】 1慢性支气管炎的诊断在排除其他心肺疾病的情况下，凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，连续两年或以上者可以诊断为慢性支气管炙。 2慢性支气管炎患者在一周内出现症状加剧，或痰量增加，或咳脓性痰，或有发热等炎症表现时可诊断为急性加重；体格检查以肺部广泛干湿鸣音为主，长期发作者有肺气肿体征。 3实验室与X光检查急性加重者血白细胞与中性粒细胞正常或增加；X光胸片检查可见肺纹理增加，部分患者

22、可见支气管周围炎。 【药物治疗】 1对症治疗。咳嗽可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（l0ml，每日3次），祛痰可口服溴己新(816mg)或氨溴索(30mg)，每日3次；有喘息者可口服氨茶碱（0.lg，每日3次）或沙丁胺醇（24mg，每日3次）。 2合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾、头孢氨苄、阿奇霉素等口服；重症患者可用头孢曲松、左氧氟沙星静脉滴注治疗。 3对有明显诱因者，需要加以去除，如粉尘、有害气体防护。,4,【诊断要点】 1症状慢性咳嗽、咳痰为首发症状；气短或呼吸困难，进行性加重；全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑

23、郁和（或）焦虑等。 2体征COPD早期体征可不明显。随疾病进展可有桶状胸、发绀，伴有心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大，两肺底或其他肺野可闻湿哕音。 3诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史；存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD酌必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEVlFVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。 4分期 (1)急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。患者出现短期内咳嗽、气急加重，痰量增多呈脓性或黏脓性。

24、(2)稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,慢性阻塞性肺疾病,5,COPD的药物治疗,【药物治疗】 1.支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有： (1)沙丁胺醇：为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，l 530分钟达到峰值，持续疗效45小时。每次剂量100200g (每喷100g）24小时内不超过812喷。主要用于缓解症状，按需使用。 (2)氨茶碱：茶碱类药物，可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的

25、治疗。剂量为0.1 g，一日3次口服。 2糖皮质激素：对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者j全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺能的恢复，可考虑口服糖皮质激素多泼尼松20mg，一日2次，用57天后逐渐减量,3祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新816mg，一日3次口服。 4抗菌药物COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。 1）革兰阳性球菌感染，可选择大剂量青霉素(400万单位）每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2

26、.25 g，一日2次)静滴； 2）革兰阴性杆菌感染，可使用头孢曲松(2.0g，一日1次)静滴，阿米卡星0. 49一日1次，静滴疗程5 7天。临床症状缓解3天后改为口服抗菌药物序贯治疗,社区获得性肺炎（CAP),6,【诊断要点】 1临床符合以下14项中任意一项加第5项者，均可确诊为CAP: (1)新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰； (2)发热； (3)体检发现肺实变体征和（或）湿性啰音； (4)血白细胞10l09L或30次分钟； (2)Pa0260mmHg或Pa02/Fi02300；需要进行机械通气； (3)血压90/60mmHg； (4)胸片发现炎症累及双侧或多叶肺；

27、(5)尿量20mlh或80ml24h。,【药物治疗】 1对症治疗患者应休息，咳嗽可用喷托维林（25mg，每日3次）或复方甘草（l0ml，每日3次）、咳痰明显者可口服溴己新(816mg)或氨溴索（30mg，每日3次）；体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠十维生素C十氯化钾）。 2抗菌治疗根据患者年龄、有无基础疾病、病情严重程度等选择抗菌药物。 (1)青壮年、无基础疾病患者可门诊治疗，选用阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，也可用大剂量青霉素G（240万单位，每6小时1次）或头孢唑林（2g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；疗程12周； (2)老年、有基础疾病

28、、病情稳定者可门诊治疗，可选用头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）静脉滴注红霉素（阿奇霉素）口服治疗；也可用阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林）红霉素（阿奇霉素）口服治疗，或左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次）；疗程12周； (3)吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者，可加用克林霉素； (4)军团菌感染者须用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程2周； (5)重症肺炎患者头孢曲松十阿奇霉素静脉滴注治疗，及时住院抢救。,咯血,【诊断要点】 1临床表现大量咯血时血液白口、鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血危及生命，小量咯血有时仅痰中带血。略血当时，可在出血部位听到湿性哕音，有些慢性心、

29、肺疾病患者可并杵状指（趾），有些血液病患者有全身出血性倾向。 2辅助检查出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查有助于出血性疾病诊断；红细胞计数与血红蛋白测定有助于推断出血程度，X线检查对于出血部位、病因有一定的诊断价值。 根据患者的病史，在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血后，必要时结合辅助检查，可以明确诊断。一次咯血在50ml以上，或24小时内咯血大于500ml者称为大咯血。,7,【药物治疗】 1对症支持治疗精神紧张者可予镇静剂，地西泮2.5mg，一日3次口服。剧烈咳嗽者可在血咯出后，临时给予复方甘草合剂1020ml口服。大咯血者注意补充血容量，每日补液20002500ml。呼吸功能不全

30、者，可应用呼吸兴奋剂如尼可刹米0.375g、洛贝林20mg静脉推注。 2止血治疗 (1)少量咯血时可给予云南白药胶囊0.5g，一日3次，口服。 (2)大咯血时，积极给予以下止血药物 1)垂体后叶素：有收缩血管的作用，对大咯血有效。将10单位垂体后叶素加入2040ml生理盐水或25%50%葡萄糖液中，缓慢静注，一般在1015分钟注完。反复咯血者，可68小时重复一次。咯血稍停，可用该药1020单位加入5%葡萄糖液500ml内缓慢滴注或10单位肌注，一日2次。 2)酚妥拉明：可扩张血管降低肺动脉压、肺楔压，减少回心血量，起到“内放血”的作用。10一20mg加入5%葡萄糖液250500mg静脉滴注，连

31、用57天，大咯血病人可用5l0mg加入20ml25%50%葡萄糖液中缓慢静推。 3)普鲁卡因：有扩张血管、降低肺循环压力作用，对用垂体后叶素禁忌者选用。首先需作皮肤试验，剂量为150300mg加入10%葡萄糖液500ml内静滴或50mg加入25%葡萄糖液40ml内，缓慢静注，一日l2次。,肺脓肿,【诊断要点】 1临床表现患者多急性起病，以畏寒、发热开始，体温可高达39以上，伴咳嗽、咳黏液或黏液脓性痰；脓肿溃破于支气管后，患者咳嗽加剧、咳出大量脓痰，体温随即下降；由于肺脓肿感染以厌氧菌为主，痰液常带有腥臭味。 2实验室检查外周血白细胞以及中性粒细胞明显增加，中性粒细胞核左移；慢性肺脓肿患者白细胞

32、可能不高。 3X光检查早期肺脓肿表现为肺内大片边界模糊的浓密炎性浸润影，待脓肿形成后，浸润影中出现圆形或不规则透光区及液平；血源性肺脓肿多表现为肺内多发、散在的小片炎性影，其中可见脓腔或液平。 4病原检查确定感染病原对选择抗感染治疗非常必要。采集脓液进行普通与厌氧培养，但所得标本最好取自感染部位，以免口腔细菌污染；怀疑血源性肺脓肿者，同时进行血培养。 5肺脓肿需要和肺内其他空腔性病变相鉴别，如肺结核、肺癌、肺阿米巴病等。,8,【药物治疗】 1抗感染治疗吸人性感染者多以厌氧菌为主，可选择大剂量青霉素G（240万单位，静脉滴注，每6小时1次）+克林霉素（0.6g，静脉滴注，每8小时1次）或甲硝唑（

33、0.5g，静脉滴注，每68小时1次）；血源性感染者可选择苯唑西林（2g，静脉滴注，每6小时1次）或头孢唑林（2g，静脉滴注，每8小时1次）+阿米卡星（0.2g，肌内注射，每812小时1次）或庆大霉素（8万单位，肌内注射，每8小时1次）；有细菌检验结果后，结合临床与细菌药敏结果决定调整抗菌药物治疗；肺脓肿抗菌药物疗程610周，病情稳定后可以改为口服抗菌药物。 2脓液引流对肺脓肿治疗非常重要，一般采用体位引流的方法，将脓肿部位置于高位，在患部轻拍，每次1015分钟，每日23次。 3支持治疗对营养不良者，须加强支持治疗，包括鼓励进食、输注葡萄糖液等。,支气管哮喘,诊断 1.反复发作的喘息、呼吸困难、

34、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作是在双肺可闻及散在或弥散性、以呼吸相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 5.症状不典型者（如无明显喘息和体征）至少应有下列三项中的一项阳性: (1)支气管激发试验或运动实验阳性；(2) 支气管舒张阳性（经吸入肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15以上，且FEV1增加绝对值200ml, (3)PEF变异率20,9,哮喘治疗包括缓解治疗和控制治疗,哮喘的药物治疗,治疗 （一）去除病因和诱因 （二）药物治疗 1、支气管扩张剂 （1）

35、2受体激动剂 是急发期 首选药，沙丁胺醇。 （2）茶碱类 氨茶碱。 2、抗炎药 （1）糖皮质激素：甲基强的松龙、强的松。 （三）急发期治疗 阶梯治疗。 间隙发作：沙丁胺醇 200400g Tid （吸入） 轻度持续：沙丁胺醇 200400g Tid （吸入）， 氨茶碱 0.10.2Tid 中度持续：沙丁胺醇 200400g Tid （吸入）持续雾化吸入 ， 氨茶碱 0.10.2Tid ，缓释型氨茶碱 610mgkg/d ，泼尼松 0.51.0mgkg/d 重度持续及危重症 ： 氨茶碱 0.250.5静滴 ，氢化可的松3mgkg/d，q6h,控制药物 吸入性糖皮质激素(如辅舒酮) 长效吸入2受体

36、激动剂/吸入性糖皮质激素联合制剂（如舒利迭） 白三烯调节剂 缓释茶碱 色甘酸类 抗IgE 其他 缓解药物 速效吸入2受体激动剂(如万托林) 吸入抗胆碱能类药物 速效茶碱 速效口服2受体激动剂,吸入激素的治疗地位及临床益处,吸入糖皮质激素是目前治疗持续性哮喘的最有效抗炎药! 改善肺功能 缓解哮喘症状，减轻患者痛苦 减少哮喘发作的频率 降低住院率 减低死亡率,慢性肺源性心脏病,【诊断要点】 1临床表现 (1)功能代偿期：主要表现是原发病的症状，体检多有肺气肿体征。由于胸内压升高，呼气时可见颈静脉怒张。 (2)功能失代偿期：一般先出现呼吸衰竭，而后发生心力衰竭。肺心病的呼吸衰竭常由呼吸道感染所诱发。

37、缺氧时患者主要表现气短、胸闷、心悸、乏力、发绀。严重缺氧时可造成肝、肾功能损害，缺氧纠正后，肝、肾功能可恢复正常。病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症，可出现精神神经障碍严重者表现为狂躁不安、大吵大叫，或神志恍惚、嗜睡不醒，称之为肺性脑病。 (3)心力衰竭：心力衰竭往往发生在呼吸衰竭的基础上。患者表现气急、发绀、心慌、尿少、上腹胀满。体检可见颈静脉怒张，剑突下有明显心尖搏动，心率快速，可有房颤或室性期前收缩，三尖瓣区可听到明显收缩期杂音。肝脏肿大、压痛，肝颈反流征阳性。面部及下肢呈凹陷性水肿。 2符合以下三项中(1)、(2)或(1)、(3)两项，并排除其他引起有心室肥大、有心衰竭的疾病，即

38、可成立诊断： (1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础，如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节 性动脉炎等，主要根据病史、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。 (2)肺动脉高压及有心室肥厚、增大的依据，一般可根据体征、X线、小电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时，可应用有心导管术测定肺动脉压。 (3)有心功能不全的表现，如颈静脉怒张，肝脏肿大、压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿及静脉压升高等。,10,慢性肺源性心脏病-治疗,【药物治疗】 1急性发作期的用药方案 (1)治疗呼吸衰竭 1)氨茶碱：0.25g，一日12次，静滴。 2)糖皮质激素：地塞米松5mg，一日1次，静

39、滴，或泼尼松20mg，一日2次，口服。 3)祛痰药：常用药物有氨溴索30mg，一日3次口服，或溴己新816mg，一日3次，口服。 4)抗菌药物：如有发热，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗菌药物。参照COPD加重期抗菌药物的选择。,(2)控制心力衰竭 1)利尿剂：一般用排钾利尿剂氢氯噻嗪25mg，一日l2次，口服；联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶50mg，一日2次口服，或螺内酯20mg，一日2次，口服。连续用药35天后需停药34天。水肿严重、尿量甚少者，可临时给呋塞米20mg口服或静注，但不

40、可多用。在利尿过程中，需监测电解质。 2)强心剂：一般无需应用。对顽固性心力衰竭（呼吸衰竭改善后心力衰竭仍无好转），伴有左心衰竭，或伴有室上性快速心律失常者，可慎用强心剂。一般每日静注去乙酰毛花苷0.2 0.4mg，量宜小，静注要缓慢，并注意观察中毒反应。或口服地高辛0.125mg，一日l2次，剂量掌握在治疗一般心力衰竭量的12左右。,(3)血管扩张药：常用药物有尼群地平l0mg，一日3次，口服；或酚妥拉明1020mg如入5%葡萄糖液500ml静滴，每分钟12ml。 (4)抗心律失常：需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质失衡等。病因消除后心律失常往往会白行消失。在此基础上，

41、对室上性心动过速、房颤可用去乙酰毛花苷，多发性房性期前收缩用维拉帕米，多发性室性期前收缩与室性心动过速可用胺碘酮等（具体剂量参考心律失常章节）。 (5)抗凝剂：常应用小剂量肝素，每日50mg稀释后静脉滴注，每疗程23周。 2缓解期的用药方案参考COPD稳定期的治疗。,急性呼吸衰竭,【诊断要点】 1临床表现呼吸困难，上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹征。呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮喘等。胸廓疾患、重症肺炎等表现为混合性呼吸困难。中枢性呼吸衰竭多表现为呼吸节 律不规则，如潮式呼吸等。发绀，是缺氧的典型症状或体征。神经精神症状，可出现烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏

42、迷等。循环系统症状，包括心率增快、血压升高。严重缺氧可出现各种类型的心律失常，甚至心脏停搏。 2辅助检查除动脉血气分析提示氧和二氧化碳的异常及酸碱失衡、电解质紊乱外，还可因肝肾功能障碍出现指标异常，如胆红素、转氨酶、血尿素氮、肌酐增高，尿中出现蛋白、管型。 根据患者急性起病及上述典型临床表现，结合动脉血气分析可做出诊断。,11,【药物治疗】 1增加通气量、碱少C02潴留可应用呼吸兴奋剂如尼可刹米0.375g、洛贝林20mg静脉推注。 2纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱严重代谢性酸中毒者，可根据动脉血pH，适当静脉补充5%碳酸氢钠50l00ml，低钾者可按每500ml液体加10%氯化钾15ml的比例，根据输液量补钾。 3脑功能保护有脑水肿可能者，可以静脉快速滴注20%甘露醇100150ml，一日2次；地塞米松5l0mg静脉注射，一日1次。 4病因治疗如重症肺炎时抗菌药物的应用，哮喘持续状态时支气管解痉剂和肾上腺皮质激素的合理使用等，具体药物及使用方法见相关章节。,谢谢,