《处理急性职业中毒与急性化学品中毒临床要点-精选文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《处理急性职业中毒与急性化学品中毒临床要点-精选文档.ppt（117页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1概念和特点,对于毒物、中毒和职业中毒的定义，存在种种解释。一般说来，凡少量物质进入机体后，能与机体组织发生化学或物理化学作用，并能引起机体暂时或永久病理状态者，被称为毒物。,毒物引起的全身性疾病，称为中毒。在生产劳动过程中，各种毒物对作业人员造成全身性化学损伤，称为职业中毒。,急性职业中毒是指有害因素作业人员在短时间内吸收较大剂量毒物所发生的病变。造成急性职业中毒的原因，除少数情况是生产条件极为恶劣外，多数情况是生产中突发事故所造成，因此预防和预测难度较大。,进入到21世纪以来，化学品已经成为人类生活、生产过程中不可或缺的重要物质。,据不完全统计，每天有20余种新的化学物质进入我们所生活的环
2、境，其中有60多万种化学品实现了成规模的商业生产领域；作为化学品，在特定条件下对人体造成伤害的可能性在不断增加。,我国是人口和地域大国，同时又是一个发展中的国家，仅仅从发生化学品突发中毒事件的概率上，就远远高出一般的国度。,2.事件划分原则,2011年5月12日卫生部关于印发卫生部突发中毒事件卫生应急预案的通知：根据突发中毒事件危害程度和涉及范围等因素，将突发中毒事件分为级（特别重大）、级（重大）、级（较大）和级（一般）。,特别重大突发中毒事件（I级）：条件举例，一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡10人及以上；或死亡30人及以上。,重大突发中毒事件（II级）：条件举例， （1）一
3、起突发中毒事件暴露人数2000人及以上。 （2）一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡2-9人；或死亡10-29人。,较大突发中毒事件（III级）：条件举例， （1）一起突发中毒事件暴露人数1000-1999人。 （2）一起突发中毒事件，中毒人数在100人及以上且死亡1人；或死亡3-9人。,一般突发中毒事件（IV级）：条件举例， （1）一起突发中毒事件暴露人数在50-999人。 （2）一起突发中毒事件，中毒人数在10人及以上且无人员死亡；或死亡1-2人。,3急性职业中毒与化学品中毒的表现特点,31急性职业中毒由工作中的职业病危害因素所致，多数情况下病因明确。,32职业病危害因素作用于
4、人体时，所产生的危害与接触剂量（强度）有关，也就是说存在剂量-反应（效应）关系。,33不同的职业危害因素，对人体的危害特点各不相同，所以职业中毒的临床表现涉及人体各个器官系统，决定了职业医学与中毒医学属于多学科专业。,34急性职业中毒有发病急骤、病情变化快的特点，如不能妥善处理，有时会危及患者生命，造成严重后果。,另一方面，急性职业中毒的病理变化常常是可逆的，如果采取及时正确的治疗处理措施，患者康复的几率明显大于慢性职业中毒患者，因此更应该引起我们的重视。,3.5近年来国内突发化学品中毒事件的特点： （1）、无法预测所发生的时间、地点和化学品种类；临床工作中，对疾病的发生通常可以运用流行病学方
5、法进行预测，例如北京地区每年急性心肌梗赛发病概率；但是不能预测化学品中毒的发生概率。,（2）、给人群造成突如其来的伤害；作为突发化学品中毒的受害者，无论是患者还是其家人，均没有任何心理准备，当中毒事件发生后，很难做到合理有效应对；不合理的处理方式可能扩大了中毒事件的损害效应。,（3）、不同化学品造成的伤害特点可以有很大不同；反映到医疗机构的学科建设方面，神经系统毒物、呼吸系统毒物、血液系统毒物、多脏器损伤等等中毒事件均有可能发生，从机构管理角度，如何确定一种有效的首诊机制，至关重要。,（4）、事前很难准备到位，所谓中毒事件充满变数。在突发公共卫生事件中，传染病疫情、群死群伤意外事件和化学品突发
6、中毒事件是危害社会的主要原因。比较而言，化学品突发中毒事件将给我们带来更大的危害。,就传染病疫情来讲，其病因是确定的，我们可以有效地准备，防控类似SARS和禽流感严重传染病的蔓延，布置切断其传播途径、诊断与治疗的措施。而不明原因的中毒事件，恰似SARS第一次来临，难以应对。,对于交通事故、踩踏等群死群伤意外事件，救治的关键是及时的检伤和病员转运，因为任何一所综合性医院都具备相当的救治能力。,但是突发化学品中毒事件，由于化学品种类、发生的时间、地点和事件规模都具有高度的不确定性，很难进行有效的事前防范。从事救治的医务人员，由于对诸多化学品闻所未闻，恰似首次遇到病原体的易感个体，易于发生伤害。,（
7、5）、信息整合异常困难，媒体报道的速度常常快于官方机构的报告，容易造成事件发展的失控；,（6）、医疗机构确认没有发生化学品突发中毒事件比确认发生中毒事件难度更大，容易演变成具有广泛社会影响的政治事件，激发相关矛盾，影响社会稳定。,4、急性职业中毒与化学品中毒的临床表现,41呼吸系统 呼吸系统是毒物进入人体的最常见途径，毒物经呼吸系统吸收并不一定都产生呼吸系统损害，或仅有轻微刺激症状。,而有些毒物可强烈刺激呼吸道粘膜，造成急性咽炎、支气管炎、化学性肺炎和化学性肺水肿，这类常见毒物包括卤族元素（氟、氯、溴、碘）及其衍生物、光气、氨、二氧化硫、硫酸二甲酯、氮氧化物等，常常被统称之为刺激性气体。,部分
8、毒物在吸收后出现包括呼吸系统损害在内的全身性中毒表现，例如有机磷杀虫剂急性中毒，在发病机理和处理措施方面有明显的区别。,刺激性气体急性中毒可以导致急性咽炎、化学性支气管炎、化学性肺炎和化学性肺水肿，上述病变不仅代表了由浅到深的病理解剖过程，也标志着由轻到重的病理变化过程，可以作为急性刺激性气体中毒的诊断分级参考：,刺激反应：出现急性咽炎、流泪、流涕、球结膜充血等刺激症状。,轻度中毒：出现急性化学性支气管炎的相应表现。,中度中毒：出现化学性肺炎、间质性肺水肿或哮喘样发作等相应表现。,重度中毒：出现肺泡性肺水肿、ARDS、严重窒息或气胸。,值得强调的是有些毒物吸入当时症状可以较轻，经过数小时潜伏期
9、后，出现急性肺水肿，其代表性毒物是光气和氮氧化物，在临床处理时必须加以注意，主要处理措施包括留院密切观察、在综合治疗的基础上使用肾上腺皮质激素。,42神经系统 急性职业中毒的神经系统损害可以包括中枢神经系统损害与周围神经损害，或二者兼而有之。引起周围神经损害的毒物有磷酸三邻甲苯酯（TOCP）等，其发病需要一定潜伏期。,引起中枢神经损害的毒物最常见的是有机溶剂（例如苯、汽油、丙酮），其次是一氧化碳、硫化氢等窒息性气体，其急性中毒的主要临床表现是中毒性脑病。,所谓中毒性脑病包括了两种临床表现类型，一种是以不同程度意识障碍为主，严重者可以发生脑水肿。另一种类型是以精神症状为主，表现为癔病样发作、类精
10、神分裂症样发作。,下述意识障碍分类有助于指导临床处理： 轻度意识障碍 包括意识模糊、嗜睡和朦胧状态。,中度意识障碍 指谵望状态，意识严重不清晰，注意力、定向力障碍。自身确认尚好，有幻听、幻视和过度兴奋状态。,重度意识障碍 指昏迷和去大脑皮层状态。,43血液系统 化学毒物的吸收、分布和代谢均有血液系统的参与，血液系统因此而受到毒物的侵害。在急性职业中毒方面主要涉及中毒性高铁血红蛋白血症和中毒性溶血。,431中毒性高铁血红蛋白血症 当血红蛋白中的二价铁氧化为三价铁时，称为高铁血红蛋白。导致高铁血红蛋白的常见毒物有亚硝酸钠和苯的氨基、硝基化合物。,高铁血红蛋白血症的主要临床表现为紫绀和缺氧，被高铁血
11、红蛋白累及的红细胞脆性增加，容易出现溶血倾向。,当高铁血红蛋白达到10%时，即可出现明显紫绀，但此时症状较少；当高铁血红蛋白达到20%-40%时患者出现头晕、头痛、乏力、胸闷等症状；,当高铁血红蛋白达到50%以上时患者出现呼吸困难、心悸、烦躁以及轻度意识障碍；高铁血红蛋白达到70%即可危及患者生命。,432中毒性溶血 砷化氢为引起溶血的最常见毒物。患者吸入砷化氢后经短暂潜伏期，出现畏寒、发热、头痛、腰痛等症状，4-6小时后出现血红蛋白尿，12小时后可以出现黄疸，严重者常常出现急性肾功能衰竭。,5急性职业与化学品中毒的处理原则,急性职业中毒与化学品中毒的治疗方法来源于内科治疗学，但是需要根据毒物
12、特点选择治疗手段。其治疗原则包括以下三个方面：,病因治疗：又称特效治疗，目的在于拮抗毒物作用或促进毒物排泄。,对症治疗：由于目前对很多毒物没有特效解毒剂，对症治疗占有很重要的位置，其目的在于抑制机体病变发展，保护和促进受损脏器恢复其功能。,支持治疗：目的在于维持患者机体内环境稳定，为患者恢复健康提供基础条件。,以上三部分治疗措施往往同时采用，构成总体治疗方案。,51现场处理 进入现场隔离区的医护人员，必须达到化学事故个体防护用品的配备等级要求，针对周围环境中的气体与液体化学品提供有效保护。,原则是使患者尽快离开中毒现场，有皮肤污染者尽快予以清洗，目的在于终止毒物继续吸收。,其后需要对患者进行初
13、步临床观察，识别患者生命指征状况和意识状况，按照病情轻重开展临床救治。,现场检伤需要根据不同化学品中毒诊断标准、患者相应临床表现判定。在发生突发化学品急性中毒事件时，应当由医务人员对中毒患者进行病情初步评估，优先抢救病情危重患者。,重度中毒患者，在躯体明显部位固定红色标记，表示需要立即处理。 中度中毒患者，在躯体明显部位固定黄色标记，表示需要尽快处理。,轻度中毒患者，在躯体明显部位固定绿色标记，表示患者目前可能受到轻微伤害。 死亡患者，躯体明显部位固定黑色标记。,现场检伤必须由有经验的临床医师承担，结合患者化学品接触情况、临床表现综合判定。,52转诊与会诊 对于病情危重的患者，在医疗条件不足的
14、情况下，需要考虑进行转诊与会诊，此时需要考虑下述因素：,承担首诊的医疗机构需要尽可能明确中毒病因，以指导后续治疗。尽可能将患者转往具备相应救治条件的医疗机构。,在完成现场救治后，对转诊患者进行病情评估，保证转诊患者在途中不发生意外。,在中毒原因不明时，要求有关卫生防病机构尽快进行现场检测。,5.3院内医疗救治 院内医疗救治包括诊断与治疗的实施。正确的临床诊断是指导治疗的重要基础；由于突发化学品中毒事件的突如其来，涉及人员多，病情严重程度不一且容易伴随心理因素影响，正确评价每一位患者的病情并非易事。,医疗机构在处理突发化学品中毒事件时必须进入应急状态，动用可利用医疗资源，成立医疗专家组，提出诊疗
15、方案，动员所有专业科室，在行政领导和职能部门指挥下负责全院医疗救治工作，必要时还要整合社会医疗资源救助患者。,医疗机构在处理突发化学品中毒事件时，在开展临床救治的同时，需要组建工作队伍，应对政府职能机构的信息上报、现场监督指导等方面的需求。,6急性职业中毒与化学品中毒的特效治疗,61有机磷杀虫剂急性中毒 治疗有机磷杀虫剂急性中毒的特效解毒剂，包括生理拮抗剂阿托品和肟类胆碱酯酶复能剂。阿托品为胆碱能节后纤维的乙酰胆碱拮抗剂，能够对抗毒蕈碱样症状。,阿托品可以缓解中枢神经系统症状，不能对抗烟碱样症状，不影响胆碱酯酶活性。正常成年人阿托品的中毒剂量约为8-12毫克，致死剂量约为80-120毫克；在有
16、机磷农药急性中毒时人体对阿托品耐受量增加。,肟类胆碱酯酶复能剂的药理作用比较复杂，大致归纳为以下五个方面：A、使磷酰化胆碱酯酶复活；B、直接与血液中有机磷农药结合，终止其毒作用；,C、有类似于阿托品的抗胆碱样作用；D、对神经-肌接头传导有阻滞作用；E、大剂量情况下可能抑制胆碱酯酶活性。,62急性汞、砷中毒 首选二巯基丙磺酸钠，成年人一般每次肌注250毫克，儿童每次每公斤体重5毫克，每日2-3次，7日为一疗程，治疗中应检测生物样品中相应毒物水平，以决定下一疗程治疗方案。,63高铁血红蛋白血症 美兰（亚甲兰）是特效解毒剂，剂量为每次每公斤体重 1-2毫克，加入25%葡萄糖溶液中静脉注射，必要时间隔
17、1小时重复给药。,使用中需要注意美兰不能肌肉注射；剂量不能计算错误，如果使用剂量达到每公斤体重 5-10毫克，只能促进高铁血红蛋白的形成。,6.4氰化物急性中毒 对于氰化物急性中毒，可以使用3% 亚硝酸钠10-12ml缓慢静脉注射，必要时可隔半小时至一小时重复一次。,本疗法的作用在于亚硝酸盐能使血红蛋白形成高铁血红蛋白, 而氰离子则与高铁血红蛋白结合成氰化高铁血红蛋白, 从而解除了氰对呼吸酶的抑制。,但氰化高铁血红蛋白还要再解离出氰离子，故需立即注射硫代硫酸钠, 使后者与氰离子形成稳定的硫氰酸盐，随尿液排出体外。,近年来有人采用高铁血红蛋白形成剂4-二甲基氨基苯酚(4-DMAP)，此药作用快,
18、 副作用小, 不引起血压下降, 用法为10 % 的4-DMAP2ml (200 mg) 肌肉注射, 必要时可重复注射。,重症病人可同时静脉注射15 % 硫代硫酸钠溶液50ml，以加强解毒效果。急性氰化物中毒时可以静脉注射美兰, 剂量为10 mg/ kg 体重, 也有一定的解毒效果。,6.5抗凝血杀鼠剂急性中毒 抗凝血杀鼠剂包括茚满二酮和羟基香豆素二大类。,茚满二酮类和羟基香豆素类属于中至高毒类杀鼠剂，茚满二酮类包括敌鼠、敌鼠钠盐、溴敌隆、氯鼠酮等；羟基香豆素类包括杀鼠灵（华法灵）、克灭鼠、杀鼠醚等。,对于抗凝血杀鼠剂急性中毒，需要及早应用特效拮抗剂。通常使用维生素K110-20毫克肌肉注射，或
19、以葡萄糖液稀释后静脉输入，每日2-3次。,有文献报道，对于危重患者，维生素K1每日静脉输入量可以达到100-120毫克,但是应该控制输液速度，监测血压及其他生命指征的变化。维生素K1需要使用至凝血酶原时间恢复到正常范围。,对于已经出现出血倾向的患者，可以应用浓缩凝血酶原复合物。浓缩凝血酶原复合物从健康人新鲜血浆分离而得，内含凝血因子、，对于抗凝血杀鼠剂所导致的出血症状有良好疗效。,首次剂量10-20单位/公斤体重，以生理盐水或5%葡萄糖液50-100毫升稀释后在1小时内静脉输入。以后根据病情可以减量每12-24小时使用一次，应用2-3天。,7、心理咨询与治疗,近年来我国所发生的突发化学品中毒事
20、件，甚至是疑似突发化学品中毒事件，有超出医疗服务领域，演变成为社会公众事件的趋势，其参与因素涉及公众综合素质、各方面的心理诱导、媒体导向、利益驱动等，成因非常复杂。,由于涉及面广，影响到社会安定、医疗机构和政府的日常工作状况。患者及其家属提出的问题在医学上没有悬念，但是沟通、相互理解极其困难，呈现出不应有的复杂局面。,作为处理突发化学品中毒事件的医务工作者，对于公共卫生事件的发展趋势必须有所认识，其重要的责任是早期将心理咨询与治疗融入医疗救治过程。,医务工作者应当认识到，普通公众不具备医学常识，作为突发化学品中毒事件的受害者对于预后以及医疗保障会有疑虑。,应当充分认识到，在突发化学品中毒事件中
21、，受害者的心理状况通常极端脆弱，因此医务工作者告知受害者相关信息时应当注意以下要点：,（1）紧急情况下你的信息应当简单：受害人不是择期接受治疗的患者，不可能接受复杂的信息；（2）及时：受害人希望信息是“第一时间的”；,（3）准确：受害人不希望得到的信息有一点差别，所以直接给出信息；（4）可信性：情感沟通和开诚布公是可信性的关键;（5）一致性：信息的细微变化都会引起不安，扰乱民心。,避免突发化学品中毒事件演变成为社会公众上访事件，政府的正确作为以及相关医疗卫生机构取得诊断治疗方面的共识很重要，必要时心理咨询医师应当早期介入中毒救治工作。,8、信息发布与管理,突发化学品中毒事件一旦发生，在一定时限
22、内会成为社会热点。,实事求是地向公众传递准确信息，可以有效地确立事实报道基调，稳定公众情绪，协助政府决策，有利于社会稳定，容许有关部门有条不紊地处理好突发化学品中毒事件。,医疗机构有义务及时反馈患者的诊断、治疗、预后情况。医疗机构应当指定职能部门负责信息发布工作，实时掌握突发化学品中毒临床诊断治疗情况，以一个窗口对外宣传。,9、物质准备与后勤保障,在发生突发化学品中毒事件时，信息的及时传递、有条不紊的现场组织处理和充分的救治能力，对于控制、减少突发化学品中毒事件造成的生命财产损失致关重要。,但是，如果物资与设备的保障不能及时到位，有效的处理与救治就是一句空话。,9.1设备器材的需求 应对突发化
23、学品中毒事件，首先需要考虑院前急救和院内急救人数剧增的需求，可能与医院日常医疗工作有所不同。,人工器械 在院前急救和医院急诊抢救人数剧增的情况下，医院原先的设备可能无法满足救治需要，简易球囊呼吸器、麻醉咽喉镜、麻醉插管、手动负压吸引器等的供应、使用情况，关系到整体事件的救治效果。,突发事件的救治，我们可能面对几十名患者，也可能面对几百名患者，对于人工器械数量的需求不同。现场救治还存在对输液器、输液支架、患者生存保障等方面的需求。需要供货商和政府职能部门的积极响应。,9.2药品的需求 突发化学品中毒事件的不可预知性使得药品的系统储备成为问题。医疗机构可能预先储备一定数量特效解毒剂。,但是，由于不
24、同的化学品损害特点不同，进一步的临床救治将可能涉及到镇痛剂、抗生素、麻醉剂、中枢兴奋剂、镇静剂、抗休克血管活性剂、利尿剂、外用消毒剂等等。,因此，药剂供应部门需要制订相应应急预案，明确职责分工，在应对突发化学品中毒事件过程中，实现采购、管理和供应的程序化，保证临床救治的需求。,9.3血液制品的需求 由于医学的发展，血液制品的临床应用已经成为临床抢救的重要手段，血浆置换、中毒患者同时存在复合外伤的全血或成分血补充等。,由于血液制品的贮存周期限制，以及不同血型的随机需求，使得血液制品储备难于器械和药品储备。,在奥运会举办期间，血液制品的储备，不仅需要考虑A、B、AB、O血型的构成比例；同时还要考虑针对欧美国家运动员、政府官员和记者，需要提高Rh阴性血液制品的储备比例，理想比例为5-10% 。,在应对突发事件需血量激增状况时，库存的潜力是十分有限的；血液制品供应和企业生产能力无关，主要需要迅速组织供血者进行捐献。,在目前的情况下，物资与设备的储备应当解决三个方面的问题：成品物资储备、流通途径储备和生产能力储备。,谢谢！,