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1、腰腿痛及有关知识,第一部分,一、腰腿痛概述,临床上常见的疾病；占外科门诊就诊人数的五分之一,占骨科门诊的近一半；,腰椎椎体结构,二、脊柱与腰椎的生理病理特点,脊柱具有支持体重，传递重力，保护脊髓，脊神经及血管的作用；并具有参与进行多种运动的功能。 腰部脊柱支持人体60%以上的重力，从事伸屈和扭转等复杂运动；在负重和运动的过程中，这些结构的任何部位发生障碍都可引起不同程度腰痛或腰腿痛。,三、腰腿痛分类及病因,按发病部位和致病因素进行分类： （1）软组织性腰痛 （2）骨关节性腰痛 （3）椎管内源性腰痛 （4）其他原因引起的腰痛,脊柱旁背伸肌、棘上、棘间韧带、横突间韧带等软组织引起的腰痛。可分为外伤
2、性：如腰部软组织捩伤、挫伤；炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎；劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征；压迫性：如梨状肌损伤征候群等。,（1）软组织性腰痛：,是指脊椎柱骨及关节，由于某种原因产生的腰痛。外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等；炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等；退变形：如腰椎小关节退变、增生等；结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等。,（2）骨关节性腰痛：,指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。,（3）椎管内源性腰痛：,内脏疾病反射性腰痛。另外祖国医学认为肾虚和风寒湿邪侵袭也能引起腰痛。,（4）其他原因引起的腰痛：,四、为什么容易患腰痛
3、？,腰椎位于活动度很小的胸椎和固定于骨盆的骶骨之间，是躯干活动的枢纽； 直立行走的原因，腰椎是脊柱负重的中心，其承受的负荷较脊柱其它部位都大； 破坏腰部平衡，造成失稳状态，进而损伤腰部肌肉、韧带、关节等组织。,中医对腰腿痛的认识,第二部分,中医认为腰腿痛的病因不外乎 感受外邪、跌损伤、老年体虚等。,一、腰腿痛病因病机,因久居湿地，劳动后汗出过多或劳汗当风，冒雨涉水，衣着湿冷等感受寒湿之邪。寒性凝滞收引，湿邪粘滞不化，致使腰腿经脉受阻，气血运行不畅，因而发生腰腿疼痛。,1、受寒湿之邪：,湿热交蒸之季，感受湿热之邪，阻遏经脉，引起腰腿疼痛。,2、受湿热之邪：,跌仆闪挫，体力不正，腰部用力不当导致腰
4、部损伤，经络气血阻滞不通，淤血停着而发生腰腿疼痛。,3、跌仆闪挫，腰部用力不当导致腰部损伤：,先天禀赋不足，后天失调，久病体虚，年老体衰，房室不节，以致肾精亏损，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛。,4、肾亏：,二、腰腿痛辨证,1、辨腰腿痛属实属虚 2、辨腰腿痛部位 3、辨腰腿痛疼痛性质,由于足太阳膀胱经经过腰部及腿部，所以腰痛可并发腿痛。 腰痛以两侧为主，按之则舒，劳则为甚，多属腰肌或肾脏疾病。 腰一侧剧痛，活动不利，发病急暴，或有闪挫损伤史，多属急 性扭伤。 腰部正中发生疼痛，弯腰不利，多属脊柱病变。,2、辨腰腿痛部位：,酸痛重浊者属湿， 兼有冷感的为寒湿， 兼有灼热感的为湿热。 痛如针刺难以转侧
5、者为淤血。 每因气候变化而发作或加重 为风湿。,3、辨腰腿痛疼痛性质：,腰腿痛治疗综述,（1）卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药 物。痛点可用冷敷或局部封闭。 （2） 手法整复：椎间盘突出症、椎间关节或骶骼关节半脱位，解除椎间小关节嵌顿，恢复脊柱的内外平衡。 （3）针灸按摩：舒筋、散瘀、通络，缓解疼痛。,1.急性期的治疗：,（1）舒筋活血行气措施：内服外用药物、针灸按摩、各 种封闭治疗法，电、热、磁、超声波等各种理疗。 （2）强腰壮肾养筋健骨措施：中药、针灸、体疗等。 （3）舒风燥湿散寒措施：内服药物、针灸和各种热疗。 （4）复位减压措施：各种牵引、手法复位、以整复突出 的椎间盘，纠正椎骨间
6、错位，拉开椎间隙，扩大椎 间孔以减少或消除神经根压迫。,2.慢性腰腿痛的治疗：,（5）针刀、骶疗：对于椎管内外的炎性粘连 性病变等，可分别采用骶疗和针刀疗法。 （6）支持保护措施：佩戴各种腰围或用宽腰带。 （7）椎间盘切吸术和髓核溶解疗法：对于椎间盘 突出较重，保守治疗时间较长、效果差的患 者可以采用此方法。 （8）手术治疗：应用上述各种疗法无效者则需手 术治疗。,三、临床常见腰腿痛的诊断治疗,病史：反复发作的腰腿痛，呈放射性，逐渐加重，或顽固性腰痛。,1、腰椎间盘突出症,椎间盘的构成： 1.上、下软骨板 2.髓核 3.纤维环,椎间盘的压力测试,站立位-100% 坐 位-120% 站立前屈位-
7、210% 坐位前屈位-270%,前屈位活动或负重是导致腰段脊柱退变或损伤的不良姿势,腰 痛,坐骨神经痛,马尾神经受压,临床表现,体征,腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验 神经系统表现 感觉异常 肌力下降 反射异常,临床表现,直腿抬高试验,反直腿抬高试验,X线检查：常规拍腰椎正侧位片 CT、核磁（MRI）,X线平片及CT、MRI表现：,1 膨隆型 2 突出型 3 脱垂游离型 4 Schmorl结节及经骨突出型,分型及病理,腰椎间盘突出症的CT表现,CT表现(1),CT表现(2),CT表现(3),CT表现(4),CT表现(5),CT示腰4.5椎间盘膨出，硬膜囊受压，侧
8、隐窝狭窄（左侧显著）并见椎间盘内有类圆形极低密度影（真空现象）。,CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊,CT示突出的椎间盘组织向右后方脱出致右侧侧隐窝填塞，神经根甑没，椎间孔消失及硬膜囊受压。,CT示腰4椎体溶骨性破坏，椎旁组织脓肿及斑块状钙化，椎体后部破坏碎片向后突入椎管，压迫硬膜囊。,MRI,MRI,鉴别诊断,与有腰痛、腿痛或同时有腰腿痛的疾病鉴别,(一）与腰痛为主要表现疾病的鉴别 腰肌劳损和棘上韧带损伤 第三腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连和脊椎滑脱症 腰椎结核或肿瘤,鉴别诊断,（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 神经根及马尾肿瘤 椎管狭窄症,鉴别诊断,（三）与坐骨神
9、经痛为主要表现的的疾病鉴别 梨状肌综合征 盆腔疾病,鉴别诊断,目的： 使椎间盘突出部分和神经根的炎性水肿加速消退,1、腰椎间盘突出症的治疗,非手术治疗,年轻、初次发作或病程较短者； 休息后症状可缓解者； X线、CT、MRI检查无椎管狭窄。,非手术治疗主要适于：,(1)绝对卧床休息 (2)持续牵引 (3)中、西药治疗（如腰 痛宁胶囊、非甾体类） (4)理疗和推拿、按摩 (5)针灸治疗 (6)皮质激素硬膜外注射 (7)髓核化学溶解法 (8)功能锻炼,非手术治疗,非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。 中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。 合并明显
10、的腰椎管狭窄症者。,手术指征,微创髓核摘除神经根间接减压治疗. 开放手术：开窗术，半椎板，全椎板； 微创内窥镜下髓核摘除神经根直接减压术.,手术治疗,经皮射频热凝髓核成形术,内窥镜下髓核摘除及神经根管扩大术,MED,减少积累性损伤 腰围的佩带 腰腹肌的锻炼 注意用腰的姿势,预 防,是指腰椎管、神经根管、椎间孔变形或狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床症状的病症,2、腰椎管狭窄症,本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重症状o 1腰腿痛 反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立
11、时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。 2间歇性跛行 间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病人 ,对本病的诊断具有重要意义。,【临床表现】,3大小便障碍 少数病例可伴有大小便障碍 4神经体征 多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后 可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿 外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少 数为阳性。 5神经根管狭窄症 多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎45和腰 椎34之间,1X线平片检查 2CT扫描检查 3MRI检查,【影像学检查】,CT诊断要点： 椎管中央前后径：颈椎管10mm，腰椎管12mm （相 对狭窄）或10mm
12、（绝对狭窄）； 腰椎椎弓根间径16mm，腰椎椎管横断面积1.45cm2； 侧隐窝前后径2mm。,2CT扫描检查,可提供腰椎管的矢状面、冠状面和轴位横断面上的影像。椎管狭窄以T2加权像显示较好，脑脊液为高信号，产生所谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况。但对肥大的黄韧带、骨质增生等的判断则不如较高清晰度白勺CT扫描。,3MRI检查,2、腰椎管狭窄症的治疗,保守治疗基本同椎间盘突出症 （1）手法治疗 （2）针灸治疗 （3）药物治疗 （4）封闭治疗 （5）功能锻炼,经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。 常用的手术方式为椎板切除
13、、神经根减压，以解除椎管内、神经根管内或椎间孔神经组织和血管的压迫。,手术治疗：,椎板减压+椎弓根螺钉内固定术后,运动节段：相邻两个脊椎骨及其之间的椎间盘为一个运动节 段； 节段不稳：作用于某运动节段的力产生了比正常节段更大的 位移，称该节段不稳； 腰椎不稳症：在正常生理负荷下，运动节段发生异常活动并 出现相应的临床症状，如腰腿痛，串麻，无力 等； 维持运动节段稳定性的因素 ：结构完整性。 骨性结构-椎体，附件等 弹性结构-间盘，韧带，关节软骨，关节囊 动力结构-肌肉（腰部肌肉，腹部肌肉）,3、腰椎不稳症,病因分类,退行性：以椎间盘，小关节退变为主要原 因； 创伤性：关节突，峡部骨折等； 发育
14、性：峡部不连等； 病理性：炎症，肿瘤等； 动力性：肌肉麻痹，肌力不对称； 医源性：手术中小关节切除过多等。,临床表现,除一般下腰痛症状外还可能有； 腰部软弱无力 突然疼痛，戏剧性消失 腰部即时僵硬受阻 间断性腰腿神经症状出现 体瘦者站立时棘突出现“阶梯”或过度活动,腰椎不稳症的X线表现,在过屈及过伸侧位动力片上： 前后滑移大于3mm； 椎间角的改变大于10； 椎间隙高度缩小大于10%。 此外还有：轴向旋转角测定，左右侧 屈角测定等,过伸、过曲位,双斜位,MRI,CT,3、腰椎不稳症的治疗,非手术治疗: 1.卧床2-3天，禁止增加腰部负重的活动，如： 提重物、弯腰等， 2.理疗。如：红外、热疗。
15、 3.口服中药腰痛宁胶囊、消炎止痛药。如：布洛芬、芬必得等。 4.配带腰围、支具。配带后能减轻腰部的负 担，缓解症状。,手术治疗,-复位（或不复位） -减压 -固定 -融合,手术适应症,无或有症状，滑脱大于50%，处于生长发育期少年；进行性滑脱者；非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者。 非手术治疗不能缓解疼痛者；下肢出现神经症状或马尾综合症者。 明确的腰痛或腿麻痛，X 线片上相应腰椎节段不同程度的滑脱，摄动力X 线片显示腰椎不稳，有条件的可行CT 和MRI 检查，排除腰椎疾患，可考虑手术治疗。,手术目的,解除神经压迫 矫正脊柱畸形 加强脊柱的稳定性,植入椎弓根定位针,根据定位片置入椎弓根
16、螺钉备用，其中滑脱椎体应用提拉钉。 (拍X线片定位),减 压（1） 用锐利骨刀取下滑脱椎体椎板棘突复合块，显露椎管。注意保持棘突、关节突及椎板间的软组织连接，使其成一整体，以备减压后回植。,4 骨质疏松症,调 查 表 明 近1.5亿60岁以上老人，占总人口的11%，骨质疏松发生率为60%，并发骨折者高达12%。 约6900万50岁以上人群患有骨质疏松症,4 骨质疏松症,问题的严重程度 全球范围内：一名妇女一生中发生骨质疏松性骨折的危险性为30-40% 欧洲：大于50岁的妇女中椎体骨折的发生率为每年11/1000 美国：估计有800万名妇女患有骨质疏松症，2200万妇女有骨质减少，存在骨质疏松症
17、的发病危险,骨质疏松症定义,骨质疏松症是以低骨量和骨的微结构破坏，而导致骨强度降低，骨脆性增加，容易发生骨折的一种全身性代谢性骨病,骨质疏松症的临床表现 疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛 脊柱变形: 身高变矮，驼背 骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位发生过一次骨折，再次骨折风险明显增 内脏功能障碍,认识骨质疏松症,5、骨质增生症,临床表现： 早期仅表现为腰腿酸痛； 椎间盘退变后，自觉腰部僵硬，疼痛无力； 一旦增生使脊神经受压，可引起腰部的放射痛； 若椎管狭窄，压迫马尾神经，临床有间歇性跛行症状； 压迫刺激附近的血管及植物神经，产生机能障碍；,查腰椎生理曲度异常；腰椎两侧肌肉有压
18、痛； 腰椎X线片的改变； 鉴别；,腰椎骨质增生症诊断：,骨质增生的治疗,（1）非手术治疗法： （2） 手术治疗：,根据疼痛的部位及放射方向，加剧疼痛的因素，减痛姿势，牵引痛及压痛点等诊断不难但确定病因十分重要。,6、坐骨神经痛的诊断及鉴别诊断：,坐骨神经痛的治疗,因引起坐骨神经痛的病因不同，治疗时须根治原发病。对脊柱结核、肿瘤患者可手术治疗。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、梨状肌损伤、腰肌筋膜炎等可采用按摩、理疗、神经阻滞等方法治疗。,7、腰肌劳损,临床症状： 可分三型： （1）伸直型：疼痛部位多见于下腰三角区，其次为腰背筋膜，椎旁肌或腰眼处。 （2）屈曲型：多见于胸腰交界处软组织痛. （3）旋
19、转型：以背痛为主，多见于胸椎横突肋骨韧带、关节囊损伤，多有不同程度的慢性外伤史，疼痛多为隐痛，往往在腰部劳累时加重，休息后减轻，反复发作。,“肌肉失调”、“肌肉痉挛”和“肌肉挛缩”是形成慢性软组织腰痛的三联病理反应。,腰肌劳损的诊断,腰肌劳损的治疗,（1）按摩： （2）药物：可用舒筋活血散外洗或外贴伤 药膏，关节镇痛膏等。 内服药可选用腰痛宁胶囊等。,8、腰肌纤维炎,临床表现： 有特定的痛点:颈、肩、腰、臀部均可被侵犯，按压时有一触即发疼痛的特点，并向肢体远外传导。 肢体发凉、内脏痛：这类疼痛传导并不符合神经解剖分布，但可伴有植物神经系统症状。 患者对气候环境变化敏感；肌肉痉挛，受累区肌筋膜常出现渗出液积聚，粘连和增生，有时可出现皮下索条状物。,腰肌纤维炎的治疗,急性可短时期休息，并给予局部冷敷； 疼痛消失后，逐渐进行运动； 针灸、按摩、物理治疗、中西药物治疗；,9、慢性风湿性关节炎,临床表现： 关节多为酸痛，呈游走性窜痛或限于一两个关节轻度肿痛，关节功能因疼痛轻度受限； 反复发作； 遇天气变化（刮风、下雨、阴天）时加重；,慢性风湿性关节炎的治疗,祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络 为治疗的基本原则。,第三、腰腿痛的预防,1. 采用正确的姿势。 2. 使用硬板软垫床。 3. 防止风寒、潮湿的侵袭。 4. 饮食有节。,谢 谢,