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1、众所周知，子宫内膜异位症 是中青年妇女的常见病、多发病，发病率逐年上升，但在诊断和治疗方面仍存在很多问题待解决。新的内异症诊断和治疗规范，经过修改于今年6月发表，这是同道们用心关注及潜心研究的结晶。在新的“规范”中可以看到对内异症诸多问题新的思考和见解，这也充分体现了近年来我们在其诊治方面取得的进步和提高。,将从以下几个方面讲述内异症诊疗的新观点,关于发病机制,关于临床病理类型与手术,关于辅助诊断,内异症与恶性肿瘤,新 观 点,发病机制,发病 机制,在位内膜 决定论,诱 导 学 说,种植学说,体腔上皮 化生学说,在位内膜决定论,目前关于内异症的发病机制仍有很多说不清的地方，尽管学说很多，但争论
2、不辍仍是现实 。虽然多年来发病的主导理论是Sampson的经血逆流种植学说，但是其重要的缺憾就是无法解释为什么众多的可以经血逆流的妇女中只有10-15%的发病。而我国的 “郎氏理论” 及“在位内膜决定论” 提出子宫内膜在腔外需经粘附、侵袭、血管形成过程，才得以种植、生长发生病变，所以在位内膜的特质可能起决定性作用。,在位内膜决定论认为： 从病理角度分析经血逆流种植必备4个条件,内膜细胞必须 通过输卵管 进入盆腔 必须有种植能力 必须是活的 必须能通过 盆腹腔的防线,盆腹腔的防线,盆腹腔3道防线,腹水或 腹腔液,腹膜腔 外基质,腹腔C M NKC,细胞必须能通过盆腹腔的防线,在位内膜决定论认为
3、： 经血逆流种植同时要完成3个主要的病理过程,黏附,侵袭,血管 形成,“郎氏理论”认为：子宫在位内膜的生物特质在内异症发病中起重要甚至是决定性作用，机体全身及局部免疫状态和功能、激素及细胞因子和酶等亦都起到重要的作用。,各型内异症的发病机制,腹膜型内异症在位内膜决定论 卵巢型内异症种植和卵巢上皮化生 深部浸润型 残余苗勒管化生 腹膜型深入阴道直肠膈 内异症的发病倾向于多种机制、多种因共参 与的结果，调查发现，内异症具有遗传倾向及 明显的家族聚集性，杂合子的丢失可达40-70%。,诊断,腹腔镜的局限性日益明显,腹腔镜阳性预测值是4345,MRI有助于诊断子宫内膜异位症的深部病变,病史、体征及妇检
4、准确率可达8090,不可以用CA125诊断或确诊子宫内膜异位症,临床病理分期,临床病理分期,腹膜型,卵巢型,深部浸润型,其他部位,红 色 病 变,蓝 色 病 变,白 色 病 变, 型, 型,A,B,C,宫 骶 韧 带,肠 结 肠 壁,阴 道 穹 隆,消 化,呼 吸,泌 尿,瘢 痕,阴 道 直 肠 窝,假性,真性,内异症 的手术治疗 手术是内异症的基本治疗，选择手术的方式可根据患者年龄、生育要求、症状严重程度、患者意愿等做到个体化。当然以微创的腹腔镜为首选。,指盆腔腹膜的各种内异症病灶，可分为3种 病变类型：红色病变 蓝色病变 白色病变。 若病灶表浅可以在腹腔镜下病灶切除，激光 或超声刀烧灼等方
5、法处理，一般认为手术治 疗1年后，疼痛复发率为10%，而期待治疗为 89%； 如果没有包块和不孕的患者也可以先用药物 治疗效果不好再考虑手术； 合并不孕则首选手术治疗。,腹膜型内异症 （Peritoneal Endomertiosis ),卵巢型内异症 (Ovarian Endometriosis),卵巢型内异症形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”），新的临床病理分型根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型。卵巢型内异症对药物反应差，且与卵巢癌关系密切，故首选腹腔镜手术。,手 术 方 式,囊肿剔除术,囊肿穿剌 开窗十囊内壁 烧灼,两种手术方式比较,经研究子宫内膜腺体侵入囊壁的深
6、度可达1-3mm，激光烧灼的深度仅为0.3mm，达不到破坏病灶之目的，所以术后复发率高出剔除手术的3倍；另一个缺点是烧灼术标本少，可能遗漏恶性肿瘤的诊断。,两种手术方式比较,巧囊剔除术最大的缺点是可能造成卵巢组织的丢失，有报道取自囊肿与卵巢窝粘连处的标本病理检查结果64%囊壁上有卵巢组织，但94%的卵泡仅为始基卵泡，结果表明剔除术丢失的卵巢组多半没有功能。,两种手术方式比较,RCT研究表明： 术后疼痛复发率 术后妊娠率,15.8%(剔除组),52.9(烧灼组),23.3%(烧灼组),66.7%(剔除组),型卵巢型内异症,囊肿直径小于2cm，囊壁有粘连，层次不清，手术不易剥离。,型卵巢型内异症,
7、A：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术容易剥离。,容 易 剥 除,型卵巢型内异症,B：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但于卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。,可 以 剥 除,B 能 够 剥 除,型卵巢型内异症,C：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。,剥 除 困 难,C剥离困难,三、深部浸润型内异症 （Deep Infiltrating Endometriosis DIE),是指病灶浸润深度5mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠隔等。 侵 及 阴 道 直 肠 隔,假性阴
8、道直肠隔内异症 由于阴道直肠窝的封闭， 病灶位于粘连下方,真性阴道直肠隔内异症 病灶位于腹膜外，在阴道直肠隔内， 子宫直肠窝无明显解剖异常,深部浸润型内异症,DIE是目前治疗的难点，采取腹腔镜还是开腹进行手术尚无定论，但是如果是多个病灶，在肠道上最好直接开腹手术，必要时切除部分直肠，但是一般主张单纯根治法的病灶处理，不主张子宫及附件切除，更应避免进行子宫次全切除。,手术前准备,充分的理解 和知情同意,明显宫旁浸润者， 术前检查输尿管和肾脏,充分的术前 准备和评估,深部浸润型 充分的肠道准备,必要时 泌尿外科 以及普外科的 协助,手术实施的要点,1,首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。 腹膜型内异症病
9、灶要尽量切除或破坏以达到减灭目的 。 卵巢内膜异位囊肿囊肿剔除术，术中应先分离与周围的 粘连，吸尽囊内巧克力样液体并将囊内壁冲洗干净后， 切除囊肿破口周围纤维组织环并将囊内壁完全剥除。尽 量保护正常卵巢组织。 合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。,2,3,4,手术实施的要点,深部浸润型内异症处理比较困难。病变未侵犯直肠 或者结肠壁，尽量切除病灶，如果有肠壁浸润但无 肠狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠断，以病灶减 灭为宜。如果病灶较大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻 则酌情进行肠断切除及吻合术。 膀胱内异症根据病灶的大小实施病灶切除或部分膀 胱切除。输尿管内异症根据病变的情况以及输尿管 梗阻的
10、程度施行粘连松解或部分输尿管切除及吻合 术。,5,6,手术实施的要点,瘢痕内异症，手术治疗为主，药物多不敏感。 对手术难以切除干净的内异症病灶或者有损伤重要脏 器组织可能时，术前可用药物治疗3-6个月。 分离粘连或切除子宫处理子宫血管以及韧带时，要注 意输尿管解剖，必要时放输尿管导管作为指示。 术后可应用防粘连制剂。,7,8,9,10,三、辅助检查,辅助检查,妇科检查,影像学 检查,CA125,其他,CA-125过高如超过200u/ml则要 警惕卵巢癌。,CA125,70年代末Knapp和Bast首先制备了人卵巢上皮细胞癌细胞抗原、抗体板，命名为CA-125（抗原）和OC-125（抗体）为临床
11、分子生物学研究的提出良好的开端。 Basbeiri认为：内膜细胞逆流入盆腔后或经过体腔化生间变，而产生较多的CA125抗原，此外内异症者伴炎症，增加CA-125抗原，这种抗原多出现在患者血液中产生抗体。 CA-125是较好的卵巢上皮癌的肿瘤标物，在子宫内膜癌、内异症、盆腔炎、结核等病人血清中也会升高，也可以做为治疗随访的参考指标。,CA125,CA125轻微升高可见1%的健康妇女，3%6%良性卵巢肿瘤、早孕、行经、内异症，急性附件炎等。目前多数文献均以CA-12535u/ml为阳性，该值敏感性只是15%左右，尤其是早期内异症几乎都不升高。 近年来对内异症患者CA-125值进行回顾性研究已有新的
12、评价：北京协和医院：血清CA12518u/ml ，202例 19u/ml为上限。福建妇儿医院：血清CA-12510u/ml并结合临床。日本20u/ml为诊断内异症，30u/ml为诊断肿瘤的标准,四、内异症与恶性肿瘤,近年来发现内异症发病率高达全部手术的25%，内异症患者恶性肿瘤总的发病危险为1.2%，其中患乳腺癌，卵巢癌和非何杰金淋巴瘤的危险性明显上升，所以内异症与恶性肿瘤的关系已引起人们的关注。,内异症与恶性肿瘤,内异症恶变发生率为1%左右，实际上恶变率高于此值，由于肿瘤破坏了起源组织找不到组织学证据，在病因上内异症与恶性肿瘤有许多相似之处，所以内异症虽属良性疾病但是有直接转化为恶性之可能。
13、目前内异症与妇科恶性肿瘤最被关注的是卵巢型内异症与卵巢子宫内膜腺癌和卵巢透明细胞癌的相关性，以及内异症与子宫内膜癌的关系。,内异症恶变的诊断标准,未找到肿瘤的原发灶,组织学表现必须 与内异症的起源相一致,肿瘤周围必须有 清楚的内异症组织表达,有报导： 79例I期卵巢癌中22例伴有内异症 23例子宫内膜癌中有9例与内异 症有关 内异症是导致不孕的原因，有学者 认为低产和不孕可能增加卵巢癌的 发病率,内异症从CIN上皮到恶性肿瘤上皮直接转变，认为这是恶变的潜能特别是CIN III的内异症腺细胞具有潜在的恶性。但继发于内异症的肿瘤多为低度恶性，而且多局限于原发部位。放疗常能彻底控制局限盆腔内病灶，但
14、是对转移灶无作用，一般化疗效果欠佳，应予以手术切除后常用孕激素治疗。 总之对内异症诊断时应仔细观察异位病灶腺体有无CIN增生。特别是CIN III的患者警惕其发展成为恶性肿瘤。,内异症与不孕,原 因,腹腔微环境发生改变,不排卵,卵巢黄体期缺陷,自身免疫改变,高泌乳素血症,腹水量增多,盆腔解剖结构正常,原 因,盆腔内器官与组织广泛粘连,输卵管变硬僵直,影响卵子的进出，捡拾和输送精卵,输卵管伞端闭锁,盆腔解剖 结构异常,内异症和不孕症治疗方针（日本）,腹腔镜检查/腹腔镜手术 评价子宫内膜异位症粘 连分解、腹膜清洗,rAFS12,重度 输卵管粘连,无/轻度 输卵管粘连,rAFS34 合并囊肿,输卵管
15、粘连 38,严重输卵管粘连 和/或期 且年龄38,年轻，短期不孕 无其他不孕因素,年长，长期不孕 其他不孕因素,第一步 规律性生活 等待自然妊娠,第二步 促派卵 AIH,第三步 ART,内异症合并不孕的治疗原则,治 疗 原 则,全面的不孕检查，排除其他因素,单纯药物治疗无效,腹腔镜评估内异症病变及分期,年轻的轻中度内异症者，术后期待 治疗半年，并给予生育指导,有高危因素者，应积极采用ART,高危 因素者,年龄 35,卵管 粘连,不孕时间 3年,中重度 内异症,盆腔 粘连,病灶切除 不彻底者,卵管功能 评分低,尤其是 原发不孕者,手术 方法,尽量切除病灶,分离粘连 恢复解剖,剔除囊肿时注意 保护
16、正常卵巢组织,术中同时 输卵管通液 宫腔镜检查,辅助生育技术,根 据 患 者 具 体 情 况 选 择,控制性促超排卵/人工受精 （COH/IUI）,体外受精/胚胎移植 （IVF-ET）,IUI指征,轻度或中度 内异症,不明原因,宫颈因素,轻度 男性因素,IVF-ET指征,重度内异症,病程长,高龄不孕,其他方法失败,自 然 受 孕,诱 导 排 卵,人 工 受 精,手 术 治 疗 后,IVF-ET助孕,GnRH-治疗,提高助孕率,欧美子宫内膜异位症的现状,80有临床症状,20无明显表现,法国、德国,60 中 度 病 变,20 重 度 病 变,20 轻 度 病 变,30无明显表现,70有临床症状,美国,59 轻 度 病 变,腹腔镜,经验疗法,内异症,美国治疗现状,内异症的经验疗法（美国）,慢性盆腔痛,月经史,实验室检查,体格检查,超声检查,疼痛评估,异常,正常,正常,异常,有效,口腹避孕药/非甾类药,无效,GnRH类似剂3个月,疼痛减轻，GnRH类似剂 再治疗3个月,疼痛无缓解,腹腔镜检查,采用其他治疗,慢性盆腔疼痛定义（美国妇产科学院）,至少6个月的非周期性疼痛，包括盆腔、腹前壁、腰骶部。,慢性盆腔疼痛治疗策略（美国）,全面的体检,详尽的病史,超声检查,疼痛原因明确,疼痛原因不明,避孕药,非甾类药,GnRH类似药治疗3个月,有效，再治疗3个月,无效，腹腔镜治疗,谢谢,