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1、,妇产科学(第8版) 配套课件,“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,主编 谢幸 苟文丽,2,第三十三章 生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders,3,第二节 闭 经 Amenorrhea,编者 乔杰（北京大学）,4,定义,原发性闭经（primary amenorrhea） 年龄超过15岁、第二性征已发育、月经还未来潮 或年龄超过13岁尚无第二性征发育者 继发性闭经（secondary amenorrhea） 正常月经建立后
2、月经停止6个月 按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者,第二节 闭 经,5,世界卫生组织（WHO）闭经分型,型 无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据 型 有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常 型 FSH 升高提示卵巢功能衰竭,6,病因,原发性闭经 常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 约30%伴有生殖道异常 继发性闭经 病因复杂,第二节 闭 经,7,原发性闭经,第二性征存在的原发性闭经 第二性征缺乏的原发性闭经,第二节 闭 经,8,（1）第二性征存在的原发性闭经,米勒管发育不全综合征（Mllerian agen
3、esis syndrome，又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome） 雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome） 对抗性卵巢综合征（savage syndrome） 生殖道闭锁 真性两性畸形,第二节 闭 经,9,米勒管发育不全综合征,由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型正常，为46，XX 促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形,第二节 闭 经,10,激素不敏感综合征,X染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为46，XY
4、 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良,第二节 闭 经,11,对抗性卵巢综合征,又称卵巢不敏感综合征 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡 内源性促性腺激素，特别是FSH升高；卵巢对外源性促性腺激素不敏感 女性第二性征存在,第二节 闭 经,12,生殖道闭锁,生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横隔 无孔处女膜,第二节 闭 经,13,真性两性畸形,染色体核型可为XX，XY及嵌合体 同时存在男性和女性的性腺 女性第二性征存在,第二节 闭 经,14,（2）第二性征缺乏的原发性闭经,低促性腺激素性腺
5、功能减退（hypogonadotropic hypogonadism） GnRH或促性腺激素产生/分泌不足 高促性腺激素性腺功能减退（hypergonadotropic hypogonadism） 性腺衰竭所致的性激素分泌减少,第二节 闭 经,15,低促性腺激素性腺功能减退,体质性青春发育延迟（最常见） 嗅觉缺失综合征 原发性闭经 女性第二性征缺如 嗅觉减退或丧失 女性内生殖器分化正常,第二节 闭 经,16,高促性腺激素性腺功能减退,特纳综合征（Turners syndrome） 染色体核型为X染色体单体（45，XO） 或嵌合体（45，XO/46，XX或45，XO/47，XXX） 卵巢不发育，
6、身材矮小，第二性征发育不良 常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘外翻等临床特征,第二节 闭 经,17,高促性腺激素性腺功能减退,46，XX 单纯性腺发育不全（pure gonadal dysgenesis） 条索状卵巢，无功能实体 子宫发育不良，女性第二性征发育差 外生殖器为女型,第二节 闭 经,18,高促性腺激素性腺功能减退,46，XY 单纯性腺发育不全（Swyer综合征） 条索状性腺 有女性生殖系统 无青春期性发育，女性第二性征发育不良,第二节 闭 经,19,继发性闭经,下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 下生殖道发育异常性闭经 其他内分泌功能异常,第二节 闭 经,
7、20,下丘脑性闭经,最常见，以功能性原因为主 精神应激性 体重下降和神经性厌食 运动性闭经 基因缺陷性闭经 药物性闭经 颅咽管瘤,第二节 闭 经,21,下丘脑性闭经,（1）精神应激性： 精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致 机制： 可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和垂体分泌促性腺激素 （2）体重下降和神经性厌食： 中枢神经对体重急剧下降极为敏感,第二节 闭 经,22,下丘脑性闭经,（3）运动性闭经 ： 肌肉/脂肪比率增加或总体脂肪减少 运动剧增后GnRH的释放及LH的释放受抑制 （4）基因缺陷性闭经 ： 因基因缺陷引起的先
8、天性GnRH分泌缺陷 伴嗅觉障碍的Kallmann综合征，由于Xp22.3的KAL-1基因缺陷所致 不伴嗅觉障碍的特发性低Gn性闭经，由于GnRH-受体1基因突变所致,第二节 闭 经,23,下丘脑性闭经,（5）药物性闭经： 通常是可逆的 药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分泌催乳激素增加 （6）颅咽管瘤： 较为罕见 瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不良症,第二节 闭 经,24,垂体性闭经,腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌 垂体梗死 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 先天性垂体Gn缺乏症,第二节 闭 经,25,垂体性闭经,（1）垂体梗死：希恩综合征 产后大出血休克
9、，致垂体尤其是腺垂体促性腺激素分泌细胞缺血坏死，引起腺垂体功能低下 表现为闭经、无泌乳、性欲减退、毛发脱落等，第二性征衰退，生殖器官萎缩，以及肾上腺皮质、甲状腺功能减退,第二节 闭 经,26,垂体性闭经,（2）垂体肿瘤： 腺垂体肿瘤分泌的激素抑制GnRH分泌和/或压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少 包括催乳激素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤以及无功能的垂体腺瘤,第二节 闭 经,27,垂体性闭经,（3）空蝶鞍综合征： 因先天性发育不全、肿瘤或手术破坏，脑脊液流入蝶鞍垂体窝使垂体柄受压致下丘脑与垂体间的门脉循环受阻，出现闭经和高催乳激素血症 CT或MRI检查： 垂体窝中
10、可见萎缩的垂体和低密度的脑脊液,第二节 闭 经,28,垂体性闭经,（4）先天性垂体Gn缺乏症 ： 有单一性促性腺激素分泌功能低下的疾病和垂体生长激素缺乏症；前者可能是LH或FSH分子，、亚单位或其受体异常所致，后者是由于脑垂体前叶生长激素分泌不足所致,第二节 闭 经,29,卵巢性闭经,卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经 卵巢早衰 先天性性腺发育不全 酶缺陷型 卵巢抵抗综合征 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征,第二节 闭 经,30,卵巢性闭经,（1）卵巢早衰： 定义： 女性40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生的卵巢功能衰竭 病因： 与遗传因素、自身免疫性疾病、医
11、源性损伤或特发性原因有关 表现： 低雌激素及高促性腺激素为特征，继发闭经，常伴围绝经期症状,第二节 闭 经,31,卵巢性闭经,（2）先天性性腺发育不全 ： 性腺呈条索状，有染色体异常和染色体正常两种 （3）酶缺陷型 ： 包括17-羟化酶、17,20碳链裂解酶或芳香化酶缺乏 临床表现为低雌激素血症及FSH反馈性升高，原发性闭经，性征幼稚 （4）卵巢抵抗综合征 ： 卵巢对促性腺激素不敏感 临床表现为FSH升高；可有女性第二性征发育,第二节 闭 经,32,卵巢性闭经,（5）卵巢功能性肿瘤： 支持-间质细胞瘤 颗粒-卵泡膜细胞瘤 （6）多囊卵巢综合征： 长期无排卵及高雄激素为特征 临床表现为闭经、不孕
12、、多毛和肥胖,第二节 闭 经,33,子宫性闭经,子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经 Asherman综合征 刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连 各种感染 宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄 手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜,第二节 闭 经,34,下生殖道发育异常性闭经,包括子宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等 子宫颈闭锁 先天发育异常和后天子宫颈损伤后粘连所致，引起宫腔和输卵管积血 阴道横隔 两侧副中肾管会合后的尾端，尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通，可分为完全性横隔及不全性横隔 阴道闭锁 常位于阴道下段，经血积聚在阴道上段 处女膜闭锁 尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，致经血无法排
13、出,第二节 闭 经,35,其他内分泌功能异常,雄激素增高的疾病 肾上腺皮质功能亢进 甲状腺功能减退或亢进,第二节 闭 经,36,诊断,1病史 详细询问可能导致闭经的诱因 月经史、生育史 、生长发育史、有无先天性缺陷或其他疾病及家族史 2体格检查 全身发育状况， 内、外生殖器的发育，第二性征 3辅助检查 生育期年龄妇女的闭经首先须排除妊娠,第二节 闭 经,37,辅助检查功能试验,药物撤退试验 孕激素试验 雌、孕激素序贯试验 垂体兴奋试验（GnRH刺激试验） 了解垂体对GnRH的反应性,第二节 闭 经,38,辅助检查激素测定,血甾体激素测定： 雌二醇、孕酮及睾酮 血催乳激素及垂体促性腺激素测定 胰
14、岛素 雄激素： 血睾酮、硫酸脱氢表雄酮，尿17酮等,第二节 闭 经,39,辅助检查影像学检查,盆腔B型超声检查 子宫输卵管造影 CT或磁共振显像（MRI） 静脉肾盂造影,第二节 闭 经,40,辅助检查特殊检查,宫腔镜检查 腹腔镜检查 性染色体检查 其他检查,第二节 闭 经,41,治疗,治疗原则 病因治疗 雌激素替代或/及孕激素治疗 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 诱发排卵 辅助生殖技术,第二节 闭 经,42,治疗,全身治疗 积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重及心理治疗 激素治疗 明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多 辅助生殖技术（见不孕） 手术治疗,第二节 闭 经
15、,43,激素治疗,1.性激素治疗 维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等 促进和维持第二性征和月经 2.促排卵 - 适用于有生育要求患者 3.溴隐亭 4.其他激素,第二节 闭 经,44,性激素治疗,雌激素替代治疗： 适用于无子宫者 雌、孕激素人工周期疗法： 适用于有子宫者 孕激素疗法： 适合于体内有一定内源性雌激素水平者,第二节 闭 经,45,促排卵,氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者 月经第5日始，每日50100mg，连用5日，治疗剂量选择主要根据体重/BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败
16、者 撤药性出血第35日始， HMG或FSH （75150U/日），卵巢无反应，每隔714天增加半支（37.5IU），直到B超下见优势卵泡，最大225IU/d，待优势卵泡成熟时，使用hCG 500010000U促排卵 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经,第二节 闭 经,46,溴隐亭,多巴胺受体激动剂 抑制垂体PRL分泌，恢复排卵 抑制垂体分泌PRL肿瘤细胞生长,第二节 闭 经,47,其他激素治疗,肾上腺皮质激素 甲状腺素,第二节 闭 经,48,手术治疗,生殖器畸形 可手术切开或成形术 Asherman综合征 宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑 宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张,第二节 闭 经,49,手术治疗,肿瘤 卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗 中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗方案 含Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除,第二节 闭 经,50,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件 主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,50,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学(第8版) 配套课件,