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1、一、背景,SAP预后因素,我院1980年至2002.10收治急性胰腺炎及死亡情况统计,二、胰腺感染危险因素 1、胰周液体积聚范围 范围越宽，感染机率越大 胰周+腹腔积液胰周多发积液胰周单发积液,2、病情轻重 病情越重，感染机率越大 APACHE RANSON CRP BALTHAZAR等 预警线：APACHE11分 3、胰腺坏死程度 坏死程度越重，感染机率越大,胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=114),胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=226),Uhl: Dig Surg 1995,三、感染时期, Beger： 45例ANP 前三个星期 感染发生逐步递增, Gerzof： 前二个星期55%
2、总感染率60% 感染时期:2周-2月内 高峰期:2-3周,四、诊断问题,1、病源学诊断 手段：CT引导下细针穿刺抽吸术(FNA) 3-4天一次，安全、可靠 难点：结肠污染 解决方法：口服造影剂 有经验可在超声引导下作,FNA操作步骤,1、CT常规上腹部扫描。了解胰腺及胰周病变以及比邻结构解剖关系等情况。确定进针点，确保穿刺通道避开胃肠道，并在皮肤上作金属标记，测量进针深度。 2、常规消毒皮肤，对腹壁进针点用利多卡因浸润性麻醉。 3、用22G抽吸活检针刺入病灶。 4、再次CT扫描确认针尖位于靶部位后用30ml注射器负压抽吸渗液组织2-3ml。 5、在无菌操作下将针吸物注入培养瓶送检。, 常见病原
3、菌 类似肠道正常菌群 G-多于G+，且前者病死率后者 单一致病菌较混合致病菌多见 混合致病菌多见于胰腺脓肿 真菌感染有逐步增加趋势,胰腺炎继发胰腺感染常见菌株,继发真菌感染, Hoerauf 1998：发生率35.1%(13/37) 病死率53.8%(7/13) Beger 2002：发生率23.8%(22/92) 病死率64%(14/22) 非真菌感染组病死率19%(13/70) 杨春明 2002：发生率15.2%(14/92) 病死率28.9%(4/14) 病源菌：念珠菌 危险因素：长疗程广谱抗生素、介入因素、 SAP、糖尿病、肠和或胆瘘 处理：预防性抗真菌治疗,2、临床诊断 缺乏统一诊断
4、标准 警惕：发热等中毒症状 腹膜炎症状体征加重 难以纠正的器官功能障碍和营养衰竭 血象和CRP再度升度 CT价值：敏感性、特异性均较差,五、感染来源与途径肠道细菌移位 从十二指肠通过乳头与主胰管的上行感染途径 血行播散途径 门静脉与胆管系统 透结肠经淋巴途径,肠道细菌移位途径,六、预防性使用抗生素价值 1、动物实验证据 降低动物胰腺感染发生和死亡率,预防使用抗生素对胰腺炎动物的影响,2、临床研究 早期研究结果：无效 目前研究结果：减少感染及相关并发症，对 病死率影响需要大规模临床研究,SAP预防性使用抗生素的RCT研究,SAP预防性使用抗生素的RCT研究（续）,临床研究评价 胰腺感染发生率减少
5、：2/4 多器官衰竭发生率减少：1/3 病死率下降：1/4 各国对抗生素评价不一 美国、英国、西班牙、德国,五、抗生素选择 1、原则：药理穿透血-胰屏障 药效抗菌谱覆盖常见胰腺感染细菌 2、抗生素分类 A类：氨基糖甙类（奈替米星、妥布霉素） 低于细菌MIC水平 B类：广谱青霉素（美洛西林，派拉西林） 三代头孢（头孢氨噻，头孢唑肟） C类：伊米配能、氧氟沙星 最高的组织浓度，覆盖绝大多数细菌,较高的组织浓度，覆盖多数致病菌,抗生素评分（满分为1),Buchler:Gastroenterology 1992,3、抗生素穿透血-胰屏障炎症与非炎症情况区别 4、抗生素具体特点 假单胞菌：头孢他定优于头
6、孢氨噻、头孢三嗪 链球菌：头孢呋辛优于三代头孢，穿透性？ 头孢三嗪：可诱发AP 氟喹诺酮：针对G+菌作用弱 酰脲青霉素：抗菌谱广、价格高 伊米配能：除价格因素外无可挑剔 甲哨唑：针对厌氧菌、穿透性好 他唑巴坦：穿透性好，联合三代三孢 5、抗生素推荐用法,抗生素推荐用法,Ratschko:Gastroenterol-Clin-North-Am 1999,案 例,王XX 男 54岁 796995 入院时间：18/2 转科时间：26/3 出院时间：17/5 入院诊断：SAP伴MODS 经中西医结合治疗腹部症状、体征逐步好转， MODS纠正 18/2-26/2 体温： 38C左右 血象：WBC14.3
7、 N0.6 抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑 27/2-12/3 体温：38.5-39.5C 血象：WBC21.8 N0.94 抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑+美洛西林(11/3) 15/3-26/3 体温：38.5C左右 血象：WBC27.1 N0.93 抗生素：泰能(18/3) 大扶康(21/3),案 例(续),26/3 转外科手术治疗 术中见胰体尾大部分坏死，胰周脓液700ml。脓 液培养捧状杆菌生长。经继续抗感染、营养支持 等综合治疗于17/5痊愈出院。 感染判断： 1、与病情不吻合的发热、多汗、神差等感染中 毒表现； 2、经强有力营养支持治疗，营养衰竭逐步加重； 3、血象异常升高。 抗生素应用合理性？,