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1、2019/1/22,1,国内一流的住院大楼,2019/1/22,2,妇 科 腔 镜 病 房,2019/1/22,3,子宫腔被覆内膜 及子宫肌层之外,腺体,间质,出现生长浸润反复出血,结节及包块 疼痛不育,子宫内膜,2019/1/22,4,概 述,育龄妇女的多发病，发病率逐年上升 系雌激素依赖性疾病，随卵巢功能衰退自愈 组织学呈良性但具有恶性行为 症状与体症不平行，诊断困难 临床难于根治，容易复发,2019/1/22,5,病因,多因素 共同发病,经血逆流种植,体腔上皮化生,免疫,血管淋巴转移,其它 内分泌、遗传、环境,2019/1/22,6,子宫内膜异位症 临床病理类型,腹膜型,卵巢型,阴道直肠
2、型,特殊部位型,2019/1/22,7,腹膜型内异症,盆腹腔腹膜 的内异症病灶,红色病变 （早期病变）,蓝色病变 （典型病变）,白色病变 （陈旧病变）,2019/1/22,8,卵巢型内异症,分型原则,囊肿大小,病灶浸润程度,分型,I型,II型,IIb型,IIa型,IIc型,2019/1/22,9,I 型,囊肿直径多小于2cm 囊壁有粘连层次不清 手术不易剥离,2019/1/22,10,IIa 型,种植灶表浅 累及卵巢皮质 未达囊肿壁 常合并功能性囊肿 手术易剥离,2019/1/22,11,IIb 型,种植灶已累及巧囊壁 与卵巢皮质界限清楚 手术较易剥离,2019/1/22,12,IIc 型,种
3、植灶穿透囊肿壁 囊壁与卵巢皮质致密粘连 伴纤维化或多房 卵巢与盆侧壁粘连,体积较大 手术不易剥离,2019/1/22,13,深部浸润型,阴道直肠隔,病灶浸润深度 5mm,直肠窝粘连封闭 病灶位于粘连下方,病灶位于腹膜外 阴道直肠隔内 子宫直肠窝无解剖异常,假性,真性,2019/1/22,14,特殊部位 内异症,呼吸,消化,泌尿,瘢痕,特点：症状具有周期性,2019/1/22,15,症状盆腔内膜异位症,痛经：继发性、进行性加重，约占50。 不孕 月经失调：月经量多或经期延长，与合并的子宫肌瘤，子宫腺肌症以及并存的内分泌紊乱有关。,2019/1/22,16,症状其它部位内膜异位症,切口内膜异位：切
4、口肿块，经期增大，疼痛; 肠道内膜异位：周期性便血; 肺部内膜异位：周期性咯血; 膀胱、输尿管内膜异位：周期性血尿，肾盂输尿管积水，肾功能损害。,2019/1/22,17,诊断,病史与症状,体 征,辅助诊断,B超,腹腔镜,CA125 内膜异位症400U/ml,2019/1/22,18,鉴别诊断,原发性痛经,卵巢囊肿,慢性盆腔炎,卵巢上皮癌,2019/1/22,19,治疗,治疗目的,减少和 避免复发,改善和 促进生育,减轻和 消除疼痛,减灭和 消除病灶,2019/1/22,20,治疗原则,年龄,治疗措施个体化 盆腔疼痛、不育 及盆腔包块治疗时 要分别对待,治疗时 考虑因素,症状 严重性,既往 治
5、疗史,病变 范围,病人 意愿,2019/1/22,21,治疗方法,期待 疗法,手术,药物,介入,中药,辅助,第一选择 腹腔镜首选,如 ART,症状轻、 不要求 生育者,2019/1/22,22,手术治疗 （腹腔镜/开腹手术）,保守性手术：解除粘连，去除病灶用于年轻需 要生育者，复发率2050。 半保守性手术：切除病灶及子宫，用于年轻症 状重，不需要生育者，复发率 约20。 根治性手术：切除子宫、双卵巢及病灶，用于 年龄较大的重症患者,2019/1/22,23,手术治疗的优点,明确诊断及治疗，治疗合并的肌瘤、巧克力囊肿。 去除病灶，改善解剖，缓解症状并有助于受孕。 奏效快。 腹腔镜手术创伤小，可
6、同时做输卵管通液及输卵管整形。,2019/1/22,24,手术治疗 的问题,仍有复发可能， 特别是保守性手术,不能切除深部病灶,2019/1/22,25,可供选择 的药物,GnRH-a,高效 孕激素,口服 避孕药,2019/1/22,26,口服避孕药,连续或周期 用药共6个月,抑制排卵,较少 偶有消化道症状 或肝功能异常,用 法,机 理,副 作 用,2019/1/22,27,安宫黄体酮,每天20-30mg 分2-3次口服 连用6个月,合成高效孕激素 内膜蜕膜样改变 萎缩 同时负反馈 抑制HPO轴,突破性出血 乳房胀痛 体重增加 消化道症状 肝功能异常,用 法,机 理,副 作 用,2019/1/
7、22,28,丹那唑,每天600-800mg 分次口服 共用6个月,抑制LH高峰 从而抑制排卵 抑制参与类固醇合成的 酶,增加血液中游离 睾酮水平,男性化 情绪改变 影响脂蛋白代谢 肝功能损害 体重增加,用 法,机 理,副 作 用,2019/1/22,29,孕三烯酮,2.5mg 2-3次/周 共用6个月,减少ER、PR浓度 降低血E、HBG水平,抗E及T作用 基本同丹那唑,用 法,机 理,副 作 用,2019/1/22,30,GnRH-a,皮下或 肌肉注射 每月一次 共3-6个月,下调垂体功能 造成药物暂时性 去势及体内 低雌激素状态,更年期症状 长期应用如超过 6个月可能增加 骨质丢失,用 法
8、,机 理,副 作 用,2019/1/22,31,GnRH-a 反向添加治疗 （Addback方案）,2019/1/22,32,理论基础,不同组织对雌激素的 敏感性不一样 将体内雌激素水平维持在 不刺激异位内膜生长 又不引起更年期症状及骨质丢失的范围 则不影响治疗效果 又可减轻副作用 可延长治疗时间,窗口剂 量学说,2019/1/22,33,Add-back方案,雌孕激素联合,单用孕激素,利维爱,每日醋酸炔诺酮1.25-2.5mg,每日利维爱 1.25mg,2019/1/22,34,Add-back 注意事项,应用GnRH-a3个月以上 必须应用Add-back,何时开始Add-back无定论
9、多主张GnRH-a第2个月应用,治疗剂量个体化 有条件应监测雌激素水平,2019/1/22,35,药物治疗的效果： 症状缓解率80%-90% 受孕率 20%-40% 复发率 30%-50% 药物治疗的问题： 副反应，价贵，治疗时间长，推迟受孕 时间，对合并症的疗效差。,2019/1/22,36,内异症,不育,？,关系密切 但机制不清,2019/1/22,37,育龄妇女,不育患者,内异症妇女,25,2540,3050,内异症 发生率,不育 发生率,2019/1/22,38,约1/3原因不明的 不育患者腹腔镜可发现 内异症病灶,轻度内异症患者 自然妊娠率 低于正常妇女 （每月25和20）,2019
10、/1/22,39,内异症导致 不育的原因,盆腔解剖异常导致 输卵管功能异常,卵母细胞 质量下降,炎症,受精率低,子宫,2019/1/22,40,治疗原则,全面检查，排除不育因素 单纯药物无效，临床怀疑内异症 应行腹腔镜,年轻，轻中度内异症： 术后不用药，期待半年并给予指导 有高危因素（年龄35岁；不育时间3年 尤其原发不育；重度内异症 盆腔粘连病灶切除不彻底）： 可GnRH-a36个月再行ART,或直接行ART,2019/1/22,41,辅助生育技术： COH / IUI，IVF / ET 根据患者的具体情况选择,2019/1/22,42,内异症恶变,1%左右,囊肿直径10cm 或短期内 明显
11、增大,疼痛节律改变 痛经进展 或呈持续性,绝经后复发,实性或乳头状结构 病灶血流丰富,RI低,CA125 明显升高,2019/1/22,43,恶变 诊断标准,癌与内异症 并存于同一病变部位 有组织学相关性 类似于子宫内膜间质及腺体 或有陈旧性出血,排除其他原发肿瘤 癌发生于内异症病灶 有内异症向恶性移行的形态学证据 或良性EM与恶性肿瘤组织相接,2019/1/22,44,不典型 内异症,异位内膜腺上皮 不典型或核异型性改变 但不突破基底膜,病理组织学诊断,可能是癌前病变，或交界瘤状态,2019/1/22,45,鉴别诊断,原发性痛经,卵巢囊肿,卵巢上皮癌,诊断标准,异位内膜腺上皮细胞 核深染或淡染、苍白 伴有中至重度异型性,核/浆比例增大,细胞密集、复层或簇状突,2019/1/22,46,内异症恶变部位： 主要在卵巢 其他部位较少,2019/1/22,47,内异症恶变 遵循 卵巢癌治疗原则,2019/1/22,48,谢谢!,