《2018年护理疑难病例讨论。6月-文档资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2018年护理疑难病例讨论。6月-文档资料.ppt（25页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、病情介绍 入院时情况： 周，男，39岁，于2012年4月27日02:00 因“车祸伤致头痛，四肢活动不能2+小时”入 院，入院查体：T 36.3，P 81次/分， R 10 次/分 BP 83/55mmHg，SPO2 92 .病员神志 清楚，言语欠清晰，对答切题，双瞳0.25cm ，光反射灵敏，颈椎颈托外固定好。左侧头 额部可见1015cm2头皮血肿，口角无歪斜， 伸舌不能配合，前胸壁无明显外伤，感右侧 肩胛骨后痛，双肺叩诊清音，双肺呼吸音对 称，心界无扩大，心前区无隆起。 病情介绍 腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，全腹 触之软，无确切压痛，全腹叩呈鼓音 ，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分 。神经
2、系统查体：四肢未见明显畸形 ，四肢肌张力不高，双侧肩关节、第 二肋平面以下感觉运动消失，生理反 射消失，病理反射未引出。 入院诊断： 1、颈椎2、3、4、5椎体 骨折伴脊髓损伤 2、高位截瘫 3、左侧颞顶部头皮血肿 4、右肩胛骨骨折 5、全身多处皮肤擦伤。 入院后处置： 立即心电监护、吸氧、止血、抽血 检查、留置尿管、脱水、使用血管活 性药物、抗炎、保护胃粘膜及激素冲 击疗法，遵医嘱暂不翻身，持续颈托 外固定等对症支持治疗。于04-27 04:00请骨科会诊，予以持续颅骨牵引 。于04-27 11:50请五官科会诊，行气 管切开术，12:00行呼吸机辅助呼吸。 入院后处置： 于4-27 15:
3、15行右锁骨下中心静脉置管 。04-28 09:00给予留置胃管并给予瑞 素行肠内营养。04-29 09:00行了抗生 素抗感染（头孢哌酮他唑巴坦、万古 霉素）。05-04 04:00开始体温在38.6 39.1之间， 遵医嘱给予了安乃近肌 注并予冰袋物理降温处理。05-09 12： 30 家属签字放弃治疗，自动出院。 血常规 生化检查 其它检查 痰培养结果： 1.肺炎克雷伯菌 2.金黄色葡萄球菌 CT提示： C2椎体左上缘骨折 C4椎体爆裂骨折并骨性椎管、双 侧椎间孔变窄 C3左侧小关节骨折 C4-5双侧横突骨折 颈椎骨折的分类 前方半脱位 屈曲型骨折 双侧脊椎间关节脱位 单纯性锲形 Jef
4、ferson骨折 颈椎骨折 垂直压缩型 爆破型骨折 过伸性脱位 过伸型 损伤性枢椎椎弓骨折 颈椎骨折临床表现 &1、中线部位的局部肿胀、压痛 &2、站立及翻身困难。 &3、有不同程度的感觉及运动障碍 。 搬运方法 担架、木板或门板运送： 方法一：伤员双下肢伸直木板放伤 员一侧三人用手将伤员平托至门 板或木板上。 方法二：伤员双下肢伸直木板放伤 员一侧二人采用滚动法至门板 或木板上。 目的：伤员保持平直状态，成一整体 脊髓损伤分类 马尾神经 损伤 脊髓震荡 脊髓断裂 1、完全性 2、不完全性 脊髓 受压 脊髓挫伤 与出血 脊髓休克： 各种较重的脊髓损伤后均可立即发 生损伤平面以下弛缓性瘫痪，这是
5、失 去高级中枢控制的一种病理生理现象 。 截瘫指数 表示功 能部分 丧失 功能完 全正常 或接近 正常 表示功 能完全 丧失或 接近完 全丧失 012 脊髓损伤并发症 1、呼吸衰竭与呼吸道感染 2、泌尿生殖道的感染和结石 3、压疮 4、体温失调 主要护理问题 1.1.低效型呼吸形态：与颈椎骨折、脊髓损伤有关低效型呼吸形态：与颈椎骨折、脊髓损伤有关 2. 2. 循环灌注不足：与脊髓损伤后至脊髓休克有关循环灌注不足：与脊髓损伤后至脊髓休克有关 3.3.清理呼吸道低效：与高位截瘫、建立人工气道、清理呼吸道低效：与高位截瘫、建立人工气道、 机械通气有关机械通气有关 4.4.体温过高：与肺部感染有关体温
6、过高：与肺部感染有关 主要护理问题 6.6.感染感染 与高位截瘫、气管切开机械通气与高位截瘫、气管切开机械通气 及各种留置管道等有关及各种留置管道等有关 7. 7. 电解质紊乱电解质紊乱低钠、低钾、低钙低钠、低钾、低钙 8. 8. 焦虑焦虑 恐惧：与受伤后全身瘫痪、愈后差有关恐惧：与受伤后全身瘫痪、愈后差有关 5.5.营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 针对护理问题采取的护理措施 1234 观察呼吸 频率、节 律、SPO2, 配合医生 行气管切 开，予机 械通气。 密切观察 BP变化， 遵医嘱补 液、使用 血管活性 药物。 保持呼吸 道畅，及 时吸尽分 泌物 ， 注意气道 湿化。 监
7、测体温 变化，病 房开空调 ，遵医嘱 予以药物 降温及物 理降温。 针对护理问题采取的护理措施 5678 遵医嘱及 时予以瑞 素行肠内 营养，做 好肠内营 养的护理 。 做好气管切 开、机械通 气、各种留 置管道的护 理，遵医嘱 及时给予抗 生素抗感染 。 遵医嘱经鼻 饲或经静脉 补钾、钠， 静脉补钙， 及时采集血 标本送生化 检查。 心理护理 ： 引导病人 正视伤残 现实，建 立良好的 护患关系 。 一、病人因脊髓 损伤后不能翻身 与长时间皮肤受 压易发生压疮之 间的矛盾 护理难点 二、病人气道及 口腔内分泌物多 与病人脊髓损伤 后呼吸肌麻痹呛 咳反射消失不能 有效咳嗽清理呼 吸道之间的矛盾 解决矛盾（一） 的措施 1 持续使用气床垫防压疮 2 2 间歇性使用米枕抬高臀 部、背部透气。 3 3 保持床单元清洁、平整 汗湿的床单应及时更换 解决矛盾（一） 的措施 4 枕部垫垫圈，颈部两侧用 米枕固定 5 5 加强病人营养 解决矛盾（二） 的措施 1 1、认真观察，掌握好吸痰指征认真观察，掌握好吸痰指征 2 2、吸痰时严格无菌操作、吸痰时严格无菌操作 ，注意吸痰顺序 3 3、 遵医嘱行胸部物理治疗遵医嘱行胸部物理治疗 4 4、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。、做好气道湿化，利于痰液稀释排出。