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1、失去亲人的痛楚撕心裂肺,2019/1/22,医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者,我们的委屈向谁诉说,2019/1/22,疾病按轻重程度的分类,普通疾病 诊治模式-要求按一定的顺序来进行，病史+查体+辅助检查=初步诊断治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。,2019/1/22,疾病按轻重程度的分类,危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的异常情况，并给以处理为下一步检查治
2、疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。,2019/1/22,疾病按轻重程度的分类,潜在危重病就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。,2019/1/22,及时发现危重病人的重要性,从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。 从医师角度 消除医疗纠纷，自我保护。 提高医院的信誉。,2019/1/22,飞行安全的“海恩法则”,一起重大飞行安全事故 背后有29个事故征兆 每个征兆 背后有300个事故苗头 每个苗头
3、背后有1000个事故隐患,2019/1/22,常见急危重症的范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,2019/1/22,有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停
4、搏时间不超过8 10分钟）,2019/1/22,（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,怎样判断和认识危重疾病？,2019/1/22,（一）从临床表现上定性判断危重症,1.一般外观（看上去“好”或“不好”） 2.生命体征（ T、P、R、BP ） 3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S） -即生命八征,2019/1/22,1.一般外观,一般情况 发育 营养 体位 其他,2019/1/22,2.生命体征,体温
5、（T） 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）,2019/1/22,体温,体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）,2019/1/22,心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在
6、血压未降低之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。,脉搏,2019/1/22,呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。 呼吸频率：正常成人 10-18bpm 新生儿 40b
7、pm 1岁儿童 25bpm 8岁儿童 18bpm,呼吸,2019/1/22,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重疾病本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,血压,2019/1/22,神志（C） 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（
8、刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,2019/1/22,瞳孔（A） 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,2019/1/22,尿量（U）,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,2019/1/22,皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫
9、性血管内凝血）。,2019/1/22,病情危重的快速评估 -“ABCDE”法,气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure）,2019/1/22,氧是生命之源,一.气道评估(Airway assessment),气道是氧气进入门户,2019/1/22,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧）,辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 三凹征,最危急的是急性会厌炎,2019/1/22,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部； 喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,2019
10、/1/22,二.呼吸评估(Breathing assessment),呼吸运动 呼吸节律 呼吸频率 SpO2,2019/1/22,自然呼吸,气道压力,呼气期,吸气期,0,2019/1/22,肺泡的通气/血流比( V/Q ) RR：HR = 1 ：5,2019/1/22,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸； 肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？ 呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。,2019/1/22,ALIARDS的诊断标准,1）有发病的高危因素。 2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 3）低氧血症： ALI时PaO2F
11、iO2300mmHg（1mmHg0133kPa）； ARDS时PaO2 FiO2200mmHg 4）胸部X线检查两肺浸润阴影。 5）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS。,2019/1/22,三.循环评估（Circulation assessment）,1、血压 2、心率 3、毛细血管再充盈 4、末梢温度 5、末梢颜色 6、尿量,2019/1/22,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。,1、血压,2019/1/22,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉
12、,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,2019/1/22,血压变化,突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。 突然升高：脑疝等,2019/1/22,机体的“假死状态”,BP,HR,失血量（占总体血量的%）,10 20 30 40 50,假死状态,死亡,2、心率,2019/1/22,不出现心动过速,严重的失血性休克（处于“假死状态”） 神经源性休克,早期增快，代偿不全细而弱,2019/1/22,四.神经功能障碍Disability,瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒
13、 V (verbal response): 有言语应答 P (painful response): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应,2019/1/22,意识障碍,嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍， 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS） 1、内容 2、临床意义 1）评定急性颅脑损伤轻重 2）监测病情变化的依据 3）预测预后,2019/1/22,五.全身检查 Exposure,去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温； 内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。 皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。,2019/1/22,失血部位及失血量估
14、计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,2019/1/22,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,2019/1/22,失血量的估计,特别需要注意的是： 婴幼儿的头皮血肿,2019/1/22,时间（小时）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真实水平,失血量的估计： Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量,2019/1/22,快速有效的判断Hb,Hb：9 12 g
15、%,Hb：6 9 g %,Hb： 5 g %,2019/1/22,进一步的检查,在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估 ABCDE情况,2019/1/22,（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,怎样判断和认识危重疾病？,2019/1/22,二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症,疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病
16、情的发展方向。如 胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS 重症感染、脓毒血症 ARDS 但二者ARDS的病程、程度不同,2019/1/22,举例：两种临床上最常见的危重疾病重症肺炎和休克,2019/1/22,2019/1/22,休克的发生与发展,2019/1/22,（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,怎样判断和认识危重疾病？,2019/1/22,三、从辅助检查（监测）量化危重症的程度,脉搏血氧饱和度和动脉血气分析
17、胃肠粘膜内酸度(Phi)监测 反映DO2-VO2 乳酸监测 血液动力学监测 床旁X线及超声检查 血液分析（常规、生化、凝血机制等）,2019/1/22,动脉血气监测,动脉血气分析是监测呼吸衰竭和机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,确定有无呼吸衰竭及应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗的指征 了解有无酸碱平衡紊乱及类型,2019/1/22,Phi监测,phi(胃粘膜PH值的捡测）是一种间接的检测胃肠粘膜内酸度和循环状态的方法，所测结果与全身的DO2VO2、PH、乳酸的变化有良好的相关性。因此，胃、肠
18、粘膜内酸度测量能够较真实地反映机体对缺血反应最敏感的区域的灌注变化。同时使用胃、肠粘膜内酸度测量技术指导治疗，可以取得比常规监测治疗更好的疗效，并对预测预后有重要价值。,2019/1/22,乳酸监测,乳酸是糖无氧酵解的代谢产物，产生于骨胳、肌肉、脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。它的升高直接反映了细胞水平的能量代谢，和各脏器功能状态，能够灵敏反映病死率变化。随着多脏器功能不全的发生和低氧血症加重，高乳酸血症和乳酸酸中毒时有发生，尽管给予充分的生命支持治疗，乳酸酸中毒病死率仍居高不下，达60%90%。因此，对乳酸增高发病机制深入研究有助于指导
19、危重病的治疗。随着乳酸检测项目普及，乳酸在重症患者预后中价值凸现 。,2019/1/22,床旁X线,2019/1/22,床旁超声检查,床旁超声作为一项检测手段，自90年代开始英国认识到超声在急危重患者中的重要性，并开始将其应用于其中及其建立了超声急危重病人员的培训制度。使床旁超声监测成为了一个非常有发展前途的监测项目。,2019/1/22,（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,怎样判断和认识危重疾病？,2019
20、/1/22,四、危重症的评分系统,重症患者评分系统可以给临床提供量化，公平的指标，用以评价疾病严重程度，以及评价不同ICU单位之间的治疗效果，评价临床研究中不同组别的病情危重程度，评价新药及新治疗措施的有效性，或者用来进行质量控制，资源分配等。常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）、急诊潜在危重病评分 、 APACHE II、TISS；多脏器功能障碍病情评分如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分如Ranson，Ramsay等，,2019/1/22,改良早期危险评分（Modified Early
21、Warning Score）,2019/1/22,MODS评分 （多脏器功能障碍评分）,Marshall于 1995年提出，Richard 2001年改良。 特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有考虑。,2019/1/22,（一）从临床表现上定性判断危重症 高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,怎样判断和认识危重疾病？,2019/1/22,2019
22、/1/22,总 结,正确、及时识别和评价重症病人和“潜在危重病病人”，及时化解危机，既可以挽救病人生命，减少病人痛苦和医疗花费，同时也是临床医生一种良好的自我保护措施。它可以明显减少临床医师的误诊、误治或漏诊、漏治，也可以最大限度的减少医疗纠纷。这不单单需要医生的临床经验，更需要有一套科学的理论来指导。目前国内外尚没有十分成熟的重症病人早期病情严重程度的评价系统，更无适用于“潜在危重病”识别系统或评分方法。医生对病人的病情评估和预后预测，大多还停留在凭借临床经验和“感觉”，或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标。对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法。因此建立一种适合于重症和“潜在危重病”病情评价方法有着非常紧迫的必要性，也有巨大的研究空间,2019/1/22,我要幸福的明天！,