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1、概 述 v1强心药（cardiotonic agents ）：又名正性肌力药（cardiac inotropes），是指选择性增强 心肌收缩力，主要用于治疗心力 衰竭的药物，它包括强心苷类、 儿茶酚胺类、磷酸二酯酶抑制药 （PDE-抑制药）、钙增敏药 及其他类。 概 述 v2、抗心律失常药：是一类治疗快速 型心律失常的药物，可通过直接或 间接的方式影响离子转运，从而纠 正心肌电生理紊乱，最终达到治疗 心律失常的目的。 第一节 强心苷类 v1. 强心苷（cardiac glycosides） 是一类临床应用最悠久、具有强心 作用的苷类化合物，临床常用的强 心苷类主要源于洋地黄（digitalis
2、 ），故也统称为洋地黄类药。 第一节 强心苷类 v2. 优点：作用确实、无耐受性，适 用于长期治疗。 v3. 缺点：药物的治疗指数小，治疗 剂量与中毒剂量十分接近，安全性 较差。许多生理异常情况还易促使 其发生毒性作用，而且一旦发生中 毒，可引起致命性的心律失常。 强心苷的种类 v临床上应用的强心苷有以下几种： v1、洋地黄毒苷（digitoxin） v2、地高辛（digoxin） v3、毛花苷丙（lanatoside C， cedilanid，西地兰） 强心苷的种类 v4、去乙酰毛花苷丙（deslanoside ， desacetyllanatosideC cedilanid-D ） v5、
3、毒毛花苷K （strophanthin K ） v6、毒毛花苷G（strophanthin G， 哇巴因ouabain） 强心苷类 v地高辛：具有较好的药代动力学特 性和灵活的给药途径，其血药浓度 测定也在临床普及，是目前临床最 常用的强心苷。 v去乙酰毛花苷丙：作用快而短，只 能经静脉注射给药，是麻醉期间最 常用的强心苷。 体内过程 v1. 强心苷类药物的化学结构相似， 作用性质相同，仅由于侧链不同， 导致其药代动力学上的差异。 v2. 洋地黄毒苷脂溶性高、吸收好、 大多在肝脏代谢后经肾脏排出，也 有相当部分经胆道排出而形成肝肠 循环，t长达5-7d，作用维持时间 较长，属长效强心苷。 体内
4、过程 v3、地高辛属中效强心苷，口服生物 利用度个体差异大，不同厂家、不 同批号的相同制剂也可有较大差异 ，临床应用时需注意调整剂量。地 高辛大部分以原形经肾脏排出，t 33-36h，肾功能不良者应适当减量 。 体内过程 v4、毛花苷丙、去乙酰毛花苷丙及毒 毛花苷K口服吸收甚少，多需静脉用 药，绝大部分以原形经肾脏排出， 显效快，作用时间短，属短效强心 苷。 表10-1 常用强心苷的药代动力学参数 药药 名 肠肠道吸收 血浆浆蛋白结结 分布容积积 排除途径 血浆浆 率（%） 合率（%） （Lkg-1） 半衰期 洋地黄毒苷 95 93-97 0.6 肝胆70% 7-9d 肾肾30% 地高辛 1
5、0 s，明显阻滞钠通道 ，显著降低动作电位0相上升速率和 幅度，减慢传导性的作用最为明显 。 v药物有：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡 尼、氯卡安、莫雷西嗪等。 （二） 类肾上腺素受体阻断药 v阻断受体，取消受体被激动后的效应 ，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、 钠电流和L型钙电流增加，减慢4相舒张 期除极速率而降低自律性，降低动作电 位0相上升速率而减慢传导。 v药物有：普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛 尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、 醋丁洛尔、艾司洛尔。 （三） 类延长动作电位时程药 v选择性延长APD及ERP多与抑制钾 电流有关，对动作电位幅度和去极 化速率影响小。 v药物有：胺碘酮、溴苄胺等。
6、（四） 类钙通道阻滞药 v抑制L-型钙电流，降低窦房结自律 性，减慢房室传导。 v药物有：维拉帕米、硫氮卓酮、双 苯吡乙啶等。 （五）其他类 v腺苷、强心苷等。 表10-3 v 各类抗心律失常药物的电生理效应 及心电图改变（144） 三、麻醉期间常用的抗心律失常药 v利多卡因（lidocaine） v是局麻药，属于b类抗心律失常 药物，现广泛用于室性心律失常。 体内过程 v口服吸收良好，但肝脏首关消除明 显，仅1/3进入血液循环，生物利用 度低，且口服易恶心、呕吐，因此 常静脉给药。 v血蛋白结合率约70%，体内分布广 泛迅速，心肌中浓度是血药浓度的3 倍。表观分布容积1Lkg-1。 体内过程
7、 v 利多卡因几乎全部在肝脏中经 脱乙基而代谢，仅10以原型经肾 脏排泄，t约2h，作用时间较短 ，常用静脉滴注以维持疗效。 药理作用 v1传导速度 v2相对延长不应期 v3降低自律性 v4利多卡因有较明显的膜稳定作用 1传导速度 v治疗剂量对希-普系统的传导速度没有 影响。 v1.在细胞K+浓度较高时则能减慢传导。 v2.血液趋于酸性时，将增强其减慢传导 的作用。心肌缺血部位细胞外K+浓度升 高而血液偏于酸性，所以利多卡因有明 显的减慢传导作用，这可能是其防止急 性心肌梗死后心室纤颤的原因之一。 1传导速度 v3.对血K+降低或部分（牵张）除极 者，利多卡因则促K+外流使普肯耶 纤维超极化而
8、加速传导速度。 v高浓度（10gml-1）的利多卡因可 明显抑制0相上升速率而减慢传导。 2相对延长不应期 v利多卡因抑制参与动作电位复极2 相的少量Na+内流，缩短普肯耶纤 维和心室肌的APD、ERP，但缩短 APD更为显著，故能相对延长ERP ，但利多卡因仅对希-普系统发生 影响，对其他部位心脏组织及自主 神经并无明显作用。 2相对延长不应期 v治疗剂量利多卡因对激活和失活钠 通道均有阻滞作用，当通道恢复静 息态时，阻滞作用迅速解除，因此 利多卡因对去极化组织（如缺血区 ）作用强。 2相对延长不应期 v 心房肌细胞APD短，钠通道处于失活 状态的时间短，利多卡因的阻滞作用也 弱，因此对房性
9、心律失常疗效差。利多 卡因对于正常心肌组织的电生理特性影 响小，对去极化组织的钠通道（处于失 活态）阻滞作用强，所以对于缺血或强 心苷中毒所致的去极化型心律失常有较 强抑制作用。 3降低自律性 v治疗浓度（2.5 gml-1）的利多卡因能 降低普肯耶纤维的自律性，对窦房结没 有影响，仅在其功能失常时才抑制。 v利多卡因对心脏的直接作用是抑制4相 Na+内流，能减小动作电位4相除极斜率 ，提高兴奋阈值，降低自律性，又能减 少复极的不均一性，故能提高致颤阈。 临床应用 v 利多卡因是窄谱抗心律失常 药，心脏毒性低，主要治疗室性 心律失常，特别适用于危急病例 ，是麻醉期间最常用的抗心律失 常药。 临
10、床应用 v心脏手术、心导管检查术、急性心肌梗死或 强心苷中毒所致的室性早搏、室性心动过速 或心室纤颤。利多卡因不影响心房的不应期 和传导速度，故对室上性心律失常几乎无效 。若室上性心律失常系起因于洋地黄中毒， 则利多卡因治疗可奏效，其机制可能与该药 能使K外流增加有关。利多卡因抑制房室旁 路传导及延长旁路的有效不应期，因而对预 激综合征病人的室上性心动过速可能有效。 临床应用 v 治疗剂量的利多卡因可促进复 极化而不延长Q-T间期，可用于低 血压或脑血管意外所致伴有巨大U 波的延迟复极性心律失常的治疗。 v 麻醉期间应用利多卡因，一般 首次静注1.2 mg kg-1 5-10min一 次至有效
11、，但在20min内总量不宜 5mgkg-1。 临床应用 v当室性心律失常消失后，应该以1- 4mgmin -1静滴维持以巩固疗效。 v对有心衰、肝功能严重障碍或休克 等病人，用量宜酌减。 不良反应 v较少，较轻微。 v主要是中枢神经系统症状，有嗜 睡、眩晕，大剂量引起语言障碍 、惊厥、甚至呼吸抑制，偶见窦 性心动过缓、房室传导阻滞等心 脏毒性。 v可抑制心室自发性起搏点的活性 ，故慎用或禁用于病态窦房结综 合征、 及度房室传导阻滞病 人。 不良反应 v肝功能不良病人静脉注射过快，可 出现头昏、嗜睡或激动不安、感觉 异常等。 v心衰、肝脏功能不全者长期滴注后 可产生药物蓄积。 v儿童或老年人应适
12、当减量。 药物相互作用 v1强心苷 v合用未见不良反应，利多卡因可用于治 疗洋地黄中毒引起的快速性心律失常。 v2. 受体阻断药 v合用后由于受体阻断药减低心排出量 和肝血流量，致使利多卡因代谢减慢， 半衰期延长，血药浓度升高，甚至出现 毒性反应。故两药合用时应适当减少利 多卡因的剂量。已有传导阻滞者不宜合 用。 药物相互作用 v3异丙肾上腺素 v扩张内脏血管，增加肝血流，故合 用后利多卡因肝代谢增加，清除率 加速，血药浓度降低。 v4去甲肾上腺素 v去甲肾上腺素降低肝血流量，合用 利多卡因后肝代谢减慢，清除率下 降，半衰期延长，血药浓度升高， 可引起中毒。 药物相互作用 v5西咪替丁 v可使
13、利多卡因的清除率减少25%- 30%，半衰期延长49%，稳态血药 浓度升高46%-47%，毒性增强。故 两合用应适当减少利多卡因的剂量 ，以防中毒。 药物相互作用 v6胺碘酮 v合用治疗室上性及室性心律失常有 协同作用，但两药合用后可加重传 导阻滞或引起窦性停搏。 胺碘酮 v胺碘酮（amiodarone）属于类 抗心律失常药物，原作为冠状动脉 扩张药用于心绞痛治疗，现广泛用 于治疗危及生命的心律失常。 v胺碘酮是苯呋喃类衍化物，含有2个 碘原子。 体内过程 v口服、静脉注射给药均可。 v口服吸收缓慢，生物利用度约40%，分 布容积1.2L.kg-1，主要在肝脏代谢成有 活性的脱乙基衍生物，t长
14、达数周，血 浆蛋白结合率95%，停药后作用可持续 4-6周，心肌中浓度较血药浓度高30倍 ，恒量口服需经数周才见最大疗效。 v静脉注射约10min起效。 药理作用及作用机制 v1自律性 v2传导速度 v3不应期 1自律性 v 对普肯耶纤维的自律性影响轻 微，但能降低窦房结起搏细胞的自 律性。 2传导速度 v 对心房和心室肌的传导速度无 明显影响，给药数周后，传导速度 略有减慢，对希-普系统和房室结的 传导速度则有抑制作用。 3不应期 v用药数周后，心房肌、心室肌及普 肯耶纤维的APD、ERP都明显延长 ，并能延长WPW综合征患者附加通 路的不应期，这一作用更为明显。 上述三方面电生理效应均与其
15、阻滞 钠、钾、钙等通道的作用有关。 4血管平滑肌 v 胺碘酮静脉给药能直接扩张冠脉 、降低外周阻力、非竞争性地阻断 肾上腺素受体及Ca2+通道，增加冠 脉血流量，降低血压，减少心肌氧 耗量。 临床应用 v胺碘酮是广谱抗心律失常药，适用于各种 室上性和室性心律失常，如心房颤动、心 房扑动、心动过速以及伴预激综合征的快 速心律失常，长期给药治疗反复发作的室 性心动过速有良好效果，对房性或室性早 搏疗效较差。 v麻醉期间主要用其静脉注射治疗顽固性心 律失常。 v对常规用药不能终止或难以控制的危险性 室性心律失常，用其多能奏效。 不良反应 v静脉用药负性肌力及周围血管扩张作用 明显，快速静脉注射可发生
16、一过性低血 压、窦性心动过缓、Q-T间期延长、房 室传导阻滞、尖端扭转性室性心动过速 或室颤、T波倒置、U波显著等心功能减 低表现，降低程度与剂量和基础心功能 状态正相关。 v口服很少引起心脏不良反应，但因含碘 可致血清甲状腺素升高，影响甲状腺功 能。 禁忌症 v房室传导阻滞 vQ-T间期延长者 药物相互作用 v1强心苷 v2. 受体阻断药 v3异丙肾上腺素 v4阿托品 v5抗凝血药 v6麻醉药 1强心苷 v 合用治疗顽固性快速型心律失 常、房扑、房颤和控制心室率有协 同效果。但合用后地高辛血药浓度 可增加20-100，故可出现严重 心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻 滞及心脏停搏。因此，应减少地
17、高 辛的剂量。 2. 受体阻断药 v合用易引起心动过缓、传导阻滞、 甚至心脏停搏。 3异丙肾上腺素 v 合用治疗缓慢心律失常基础上 发生的快速型心律失常有一定疗效 。 4阿托品 v 一般认为阿托品不能解除胺碘 酮所致的窦性心动过缓和房室传导 阻滞。 5抗凝血药 v 胺碘酮能增强华法林的抗凝作 用，故两药合用时华法林的维持量 应减少1/3一1/2。 6麻醉药 v 合用可引起心肌抑制、心动过 缓及肺部并发症。 制剂与用法 v洋地黄毒苷：片剂：0.1mg/片。 0.05-0.2mg/次，口服。负荷剂量 ：1.5mg。3次/天，0.25mg/次， 共2天。维持量：0.05-0.1mg/天。 极量0.4
18、mg/次，1mg/天。 制剂与用法 v地高辛：片剂：0.25mg/片，一般 首剂0.25-0.75mg，以后0.25- 0.5mg/次/6h，在改用维持量：0.25 -0.5mg/d。轻型慢性病例：0.5mg/ 天。注射剂：静脉负荷剂量： 0.75mg，首次0.25-0.5mg，4-6h后 ，再注射0.25mg。 制剂与用法 v毛花苷丙（西地兰）：静脉负荷剂 量：0.8mg，首次0.4-0.6mg，2-4 h后，再注射0.2-0.4mg。 v毒毛花苷K：静脉负荷剂量：0.25- 0.5mg，首次0.25mg，必要时2h后 ，再注射0.125mg，0.5-1mg/天。 极量，0.5mg/次，1m
19、g/天。 制剂与用法 v利多卡因：室性心律失常时，静脉 注射50-100mg/次（1-1.5mg/kg/次 ），如10分钟内无效，可在静脉注 射一次，累积量不超过300mg，有 效后，以1-4mg/min的速度静脉滴 注，以补充消除量，但每小时不超 过100mg。 制剂与用法 v胺碘酮：口服一般200mg，3次/天 （最大量可达1000-1500mg/天，有 效后用维持量100-400mg/天。对快 速心律失常并需立即复律者，可静 脉注射，也可600-1000mg溶于葡萄 糖溶液中静脉滴注。 本章思考题 v1.名词：强心苷、 本章思考题 v2.临床上应用的强心苷有几种？ v3.强心苷的药理作用有哪些？ v4.强心苷对心脏的作用有哪些？ v5.强心苷的临床应用和禁忌症有哪些 ？ v6.强心苷的不良反应有哪些？ v7.手术前预防应用强心苷应有哪些指 征？ 本章思考题 v8.治疗心律失常的机制包括哪些？ v9.抗心律失常药分为哪几类？ v10.利多卡因的药理作用有哪些？ v11.利多卡因的临床应用有哪些？ v12.胺碘酮的药理作用有哪些？ v13.胺碘酮的临床应用有哪些？