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1、,一、病例资料,一般情况,患者，男性，55岁，身高163cm，65kg。 因膀胱占位拟行经尿道膀胱占位等离子电切术。 患者神清合作，有高血压4年，口服降压药血压控制可。 有强直性脊柱炎病史若干年,查体,患者呈强迫体位。 颈部强直前屈5度，不能后仰及左右活动； 胸段脊柱后凸畸形，胸部强直前屈30度； 腰椎及髋关节强直，活动受限。 平躺时头固定枕部悬空，需垫厚枕15cm。 四肢感觉及肌力正常，大小便正常。,辅助检查,常规检查：血常规、凝血时间、电解质、肝肾功基本正常。 心电图：完全性右束支传导阻滞，显著心电轴左偏。 胸片：心肺未见确切病变。,既往病史,7年前，行胫骨骨折内固定术 ，椎管内麻醉； 2
2、年前，行胆囊切除术 ，全麻； 2年前，行胫骨内固定取出术，椎管内麻醉。 病人未诉麻醉中发生特殊情况。,术前气道评估,张口度4cm； 头颈不能后仰，颈后仰度6cm； 下颌前伸距离为0； Mallampati分级为2级。 为一个可以评估的困难气道,二、麻醉处理,病人入室后生命体征正常：BP121/71，HR70，SPO298%。 先拟行椎管内麻醉，L3-4穿刺失败 再行骶管麻醉穿刺成功后注入1%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液20ml，观察15分钟后无效。,改行全身麻醉,麻醉前静脉给予长托宁0.6mg,地塞米松10mg，利多卡因胶浆行咽喉部表麻，同时紧闭面罩，氧流量6L/min行预充氧超过3分钟
3、。,舒芬太尼10ug，力月西2mg静脉滴入 排空麻醉机呼吸皮囊后七氟烷挥发罐开到8%，堵住螺纹管开口快速充氧使呼吸皮囊及螺纹管腔充满含高浓度七氟烷的氧气，接面罩后紧闭面罩，瞩患者做深大呼吸4次后，意识消失，呼吸减浅后置入4号喉罩（喉罩套囊涂抹利多卡因胶浆）,置入过程顺利，套囊充气后密闭良好，听诊双肺及喉部呼吸音清晰，咽喉部无漏气声，接机械通气，行SIMV模式。,三、麻醉维持,丙泊酚-瑞芬太尼复合麻醉 手术时间很短，共计15分钟。 手术结束后停用麻醉药，10分钟左右患者呼吸完全恢复正常，自行睁眼，能服从指令性动作，拔出喉罩，观察15分钟后送回病房。,整个麻醉及复苏过程患者生命体征正常平稳，无明显
4、心血管应激反应，苏醒时无烦躁，患者对麻醉过程满意，未诉咽喉不适。,四、讨论,强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎性疾病，主要侵犯骶髂关节，而后向上蔓延至脊柱骨突、脊柱旁软组织，也常累及外周关节，临床表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，重者发生脊柱畸形和关节强直。,关节外表现,压迫性脊神经炎、坐骨神经痛以及马尾综合征等神经系统症状； 肺纤维化以及胸廓畸形导致的以限制性为主的混合性通气功能障碍； 主动脉环状扩张、主动脉瓣缩短变厚引起的主动脉瓣关闭不全及传导障碍； IgA肾病和淀粉样变性。,关于AS患者的麻醉选 择及注意事宜,（1）、外周神经阻滞：,使用肌间沟及锁骨上臂丛神经阻滞可能导致膈肌麻痹
5、，自主呼吸无法维持从而造成严重呼吸困难。,（2）、椎管内麻醉,早期、病情不是很严重、心肺功能良好、无脊神经压迫症状的病人还是可以选择,注意：,椎管腔容积变小，麻醉平面易扩散，存在限制性通气障碍时更加危险。加之多数患者存在插管困难甚至面罩通气困难，一旦出现呼吸抑制或停止十分棘手。 慎用辅助用药。,（3）、全身麻醉,多数AS患者的最佳选择，便于呼吸循环管理。 置入喉罩是很好的选择 插管的病人适合采取保留自主呼吸情况下的清醒半清醒插管或慢诱导插管，可能需借助纤维光镜完成插管。,注意：,做好困难气道的一切准备；半清醒或慢诱导时的麻醉药用量，根据病人的反应采用小量分次给予，达到镇静、听从指令又无明显呼吸抑制的最小剂量为好,总之，本人认为在选择麻醉时要对强直性脊柱炎患者不同病变程度、临床表现、X线表现及施麻醉者个人熟悉程度而综合分析判断，且在熟练助手的帮助下完成麻醉，达到安全有效的麻醉效果。,谢 谢,