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1、由于哮喘和医生 的束手无策而死 于维也纳 贝多芬 1770-1827 l1 一代歌后邓丽君 1995年5月8日因气 喘病发猝逝泰国清 迈，享年42岁。 l2 支气管哮喘支气管哮喘: : 一个全球性的严重健康问题一个全球性的严重健康问题 全球哮喘患病率差异大： l新西兰:11% l欧洲 : 13.5% l太平洋岛屿：65% l中国:1%4%* l中国哮喘死亡率居世界第 一，约94%患者未接受正规 治疗。 普遍规律： 城市高于农村* 儿童多于成人* 中国估计有哮喘患者约 3,000万 全球保守估计至少有哮 喘患者1亿以上 l3 教学目标 1. 了解哮喘的概念，发病机制 2. 熟悉哮喘的病因和临床表
2、现 3.了解哮喘的实验室及其他检查 4.了解哮喘的诊断要点 5.熟悉哮喘的治疗要点 6.掌握哮喘的护理及健康指导 l4 概述 l支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘） l是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等） 和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 l这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的 可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、 气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗 后缓解。 l5 流行病学 l哮喘是全球性疾病； l全球约有1.6亿病人； l我国患病率为1%4%； l儿童患病率高于青壮
3、年,城市高于农村， 成人男女患病率相近； l约40%的病人有家族史。 l6 病因与发病机制 l（一）病因：病因不清。 l1遗传因素 家族集聚现象。 l2环境因素 吸入性变应原：尘螨、花粉、动物毛屑等 。 感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫。 食物：鱼、虾、蟹、蛋、奶等。 药物 其他：气候、运动、妊娠、精神因素等。 l7 l（二）发病机制：非常复杂。 l本质：气道炎症 l重要特征：气道高反应性 l分类：速发性哮喘反应（IAR） l 迟发性哮喘反应（LAR） l 双相型哮喘反应（DAR） l8 哮喘发病机制示意图 环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以 及炎症介质相互作用 气道炎症气道高反应性 环
4、境激发因子 症状性哮喘 神经调节失衡 上皮细胞及气道平滑肌 结构功能异常 l9 临床表现 l（一）症状 l（二）体征 l（三）分期及病情评价 l（四）并发症 l10 （一）症状 l先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、 流泪等。 l典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性 胸闷和咳嗽 ，伴有哮鸣音。 l特征：夜间及凌晨发作和加重。 l11 （二）体征 l发作时胸部呈过度充气征象，双肺可闻及广泛 的哮鸣音，呼气音延长。 严重时可出现心率加快、奇脉、胸腹反常运动和发 绀。 l轻度哮喘或非常严重哮喘发作时，哮鸣音可不 出现，称之为寂静胸。 l非发作期可无阳性体征。 l12 （三）分期及病情评价 1急性
5、发作期 （P52，表2-4） 是指气促、咳嗽、胸闷突然发生，以呼气流量 降低为其特征。 2慢性持续期 （P52，表2-5） 在非急性发作期，病人有不同程度的哮喘症状。 3. 缓解期 症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平 ，维持4周以上。 l13 （四）并发症 l发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张 l反复发作和感染者：慢性支气管炎、肺 气肿和肺源性心脏病 l14 实验室及其他检查 （一）痰液检查 涂片可见嗜酸性粒细胞。 （二）呼吸功能检查 （三）血气分析 （四）胸部X线检查 （五）特异性变应原的检测 测定变应原指标结合病史有助于对病因诊断和避免 或减少对该致敏因素的接触。 l15 呼吸功能检查
6、 1通气功能检测 FEV1/FVC下降，70 的病人。FEV1下降20为阳性 3支气管舒张试验 测定气道气流的可逆性。 FEV1较用药前增加15,且绝对值增加200ml为 阳性。 4PEF及其变异率测定 反映气道通气功能。 昼夜 PEF变异率20，符合气流受限可逆性 的特点。 l16 血气分析 l严重发作时可有PaO2降低。 l呼吸性碱中毒：过度通气 l呼吸性酸中毒：气道阻塞 l代谢性酸中毒：严重缺氧 l17 胸部X线检查 l哮喘发作时双肺透亮度增高,呈过度充气 状态。 l并发感染时,可见肺纹理增加和炎性浸润 阴影。 l18 诊断要点 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。 2.发作时在双肺可闻
7、及散在或弥漫性以呼气相为 主的哮鸣音。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽 5.临床表现不典型者至少有下列一项：支气管 激发或运动试验阳性支气管舒张试验阳性 昼夜PEF变异20%。 符合上述14条或4、5条者，可以诊断。 l19 治疗要点 l目的：控制症状，防止病情恶化，尽可 能保持肺功能正常，维持正常活动能力 （包括运动），避免治疗副作用，防止 不可逆气道阻塞，避免死亡。 l20 治疗要点 目前无特效的治疗方法。 （一）脱离变应原 最有效 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘的长期治疗 （五）免疫疗法 l21 （二）药物治疗 1缓解
8、哮喘发作 （1）2受体激动剂 （2）茶碱类 （3）抗胆碱药 2控制哮喘发作 （1）糖皮质激素 （2）白三烯（LT）拮抗剂 （3）其他 l22 1. 缓解哮喘发作 (1)2受体激动剂 即支气管舒张药 主要通过作用于呼吸道的2受体，舒张支气管平滑肌。是 控制哮喘急性发作的首选药物 l制剂类型：1) 短效- 4-6h 沙丁胺醇 2) 长效- 10-12h 福莫特罗 适用于夜间哮喘 3) 缓释型及控释型- 维持时间较长，用于反 复性哮喘和夜间哮喘 l用药方法： 定量吸入法（首选）（ MDI吸入、干粉吸入、持续雾 化吸入） 口服或静脉注射。 l23 (2)茶碱类 l作用机制：增强呼吸肌的收缩；同时具有气
9、道 纤毛清除功能和抗炎作用。 l给药途径： 口服氨茶碱一般剂量每日610mg/kg 。 静注首次剂量46mg/kg，注射速度不超过0.25 mg/ （kgmin）。 静滴维持量为0.60.8 mg/（kgh），日注射量一般 不超过1.0g。 l24 （3）抗胆碱药 l胆碱能受体（M受体）拮抗剂，能舒张 支气管及减少痰液 l短效：异丙托溴胺吸入或雾化吸入 。 l长效：噻托溴铵 。 l25 2.控制哮喘发作 （1）糖皮质激素：控制哮喘发作最有效的药物。 l l 作用机制：作用机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化抑制炎症细胞的迁移和活化 降低气道高反应性降低气道高反应性 l l 给药途径包括：吸入、口服
10、和静脉应用等给药途径包括：吸入、口服和静脉应用等 1 1）吸入给药：）吸入给药： l l 局部抗炎作用强局部抗炎作用强 l l 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 l l 全身性不良反应较少全身性不良反应较少 l26 2 2）口服给药：）口服给药： l l 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者吸入大剂量激素治疗无效的患者 l l 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲 泼尼龙泼尼龙 3 3）静脉用药：）静脉用药： l l 用于重度
11、或严重哮喘发作时。用于重度或严重哮喘发作时。 l l 常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。常用药物：琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。 l27 （2）白三烯（LT）拮抗剂 l具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药 物如扎鲁斯特、孟鲁司特。 （3）其他 l色苷酸钠是非糖皮质激素抗炎药物。对预防 运动或过敏原诱发的哮喘最为有效。 l酮替酚和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑 对轻症哮喘和季节性哮喘有效 。 l28 （三）急性发作期的治疗 l治疗目的：缓解气道阻塞，纠正低氧血症， 恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防 止并发症。 l一般根据哮喘的分度进行综合性治疗。 1.轻度 2.中度 3.重度至危
12、重度 l29 1.轻度的治疗 l每日定时吸入糖皮质激素（200500g 倍氯米松）。 l出现症状时间断吸入短效2受体激动剂 。 l效果不佳时可加服2受体激动剂控释片 或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药。 l30 2.中度的治疗 l每天增加糖皮质激素吸入剂量（5001000g 倍氯米松）； l规则吸入2受体激动剂或口服其长效药； l或联用抗胆碱药，加服白三烯拮抗剂； l若不能缓解，可持续雾化吸入2受体激动剂， 或联用抗胆碱药吸入,或口服糖皮质激素，必要 时可静脉注射氨茶碱。 l31 3.重度至危重度的治疗 l持续雾化吸入2受体激动剂； l静脉滴注糖皮质激素：甲泼尼松； l病情控制和缓解后，改为口服
13、给药； l注意维持水、电解质及酸碱平衡，纠正缺氧； l缺氧状态不能改善时，进行机械通气。 l32 （四）哮喘的长期治疗 l根据哮喘的不同病情程度制定合适的长期治疗方案 。 1间歇至轻度持续 吸入或口服2受体激动剂；或小剂量口服茶碱 ；或每天定量吸入糖皮质激素（500g/d）。 2中度持续 每天定量吸入糖皮质激素（5001000g/d）。 3重度持续 每天吸入糖皮质激素量1000g/d 。 l33 护理评估 l病史 1.患病及治疗经过 2.与哮喘有关的病因和 诱因 3.心理-社会状况 l身体评估 1.意识状态 2.皮肤和黏膜 3.胸部体征 l实验室及其他检查 1.常规检查 2.动脉血气分析 3.
14、特异性变应原的检测 4.痰液检查 5.肺功能检查 6.X线检查 l34 常用护理诊断/问题 1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻 力增加有关。 2.清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物多、 痰液黏稠、无效咳嗽有关。 3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识。 目标 1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸。 2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液。 3.能够正确使用雾化吸入器。 l35 护理措施气体交换受损 l1、环境与休息 有明确过敏原者脱离过敏原。 病房环境安静、舒适、清洁；室内不摆放花草，避 免使用动物皮毛、羽绒或蚕丝织物。 根据病情提供舒适的体位，减少体力消耗。 l2、心理护理
15、：消除过度紧张的情绪，有利于 减轻哮喘发作的症状和控制病情。 l3、病情观察 观察前驱症状和发作时的症状。 监测血气分析和肺功能。 加强对急性期病人的监护。 l36 l4.饮食护理 提供清淡、易消化、足够热量的饮食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用鱼、虾、蟹等。 l5.皮肤护理 保持身体清洁舒适 保持口腔清洁 l6.氧疗护理 遵医嘱吸氧，监测动脉血气。 护理措施气体交换受损（续） l37 l7.用药护理 （1）2受体激动剂 按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用。 宜与吸入激素等抗炎药配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生 。 （2）糖皮质激素 吸入药物后立即用清水充分漱口 。
16、全身用药不良反应-肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、 消化性溃疡等 口服用药宜在饭后服用。 气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量。 不得自行减量或停药 。 护理措施气体交换受损（续） l38 （3）茶碱类 l毒性反应：胃肠道、心脏和中枢神经系统。 l静脉注射用药：浓度不宜过高，速度不宜过快， 注射时间宜在10分钟以上。 l监测血药浓度：观察用药后疗效和副反应，监测 血药浓度以减少不良反应的发生。 l慎用：发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功 能障碍及甲状腺功能亢进者。 l联合用药：合用西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮 类、大环内酯类药物应减少用量。 l缓释片必须整片吞服。 l39 （4）其他 l色苷酸钠
17、及尼多酸钠：咽喉不适、胸闷、偶见 皮疹，孕妇慎用。 l抗胆碱药：口苦或口干感。 l酮替芬：嗜睡、镇静、头晕 l白三烯调节剂：较轻微的胃肠道症状，少数有 皮疹、血管性水肿、转氨酶升高。 l慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。 l40 1.病情观察：观察咳嗽、咳痰 2.补充水分：每日饮水25003000ml 3.促进排痰： 雾化吸入、有效咳嗽、背部叩击、体位 引流、吸痰等 护理措施清理呼吸道无效 l41 l正确使用吸入器是保证治疗成功的关键 。 l根据病人文化层次、学习能力提供吸入 器的详细学习资料。 l临床吸入装置的种类： 定量雾化吸入器（MDI） 干粉吸入器：蝶式吸入器、都保装置、准纳 器。 护理
18、措施知识缺乏 l42 1.定量雾化吸入器（MDI） l介绍器具。 lMDI使用方法：开盖，摇匀，深呼气， 双唇包住咬口，经口吸气,同时按压喷药 ，屏气10秒，缓慢呼气。 l43 l44 l45 2.干粉吸入器 （1）蝶式吸入器 （2）都宝装置 （3）准纳器 l46 准纳器使用方法 第一步：用一手握住外壳，用另外 一手的大拇指放在拇指柄上，向外 推动拇指直至完全打开准纳器 第二步： 吸嘴对着自己握着准 纳器向外推动滑竿，直至发出 咔嗒声表明准纳器已经做好吸 药的准备。此时药物读数减少 一个数（倒计数） l47 第三步：先呼一口气，将 气呼尽，然后将吸嘴放入 口中，从准纳器深深而平 稳的吸入药物，
19、然后将准 纳器从口中拿出 第四步：屏气10秒钟后缓缓 呼气， 第五步：吸药后注意漱口 。 准纳器的特点是：低吸气阻力，适合4岁以上病人 ，密封包装，有准确计数，输出剂量稳定，加入 乳糖，吸药后病人有感觉 l48 都保装置的使用方法 第一步：旋松并将 盖拔出。 第二步：垂直拿药瓶旋转底座，旋 转至不能再转时原路返回，当听到 咔嗒一声时，表明药物已经装好 第三步：先呼一口气，将气呼尽后，将吸 嘴放入口中，双唇包住吸嘴，用力吸气， 然后将装置从口中拿出 第四步：屏气10秒钟后缓缓呼气。 第五步：吸药后注意漱口 注意：急性发作，PEF很低的病人吸不动此装置。 l49 评价 l病人呼吸频率、节律平稳。
20、l能选择合适的排痰方法，排出痰液。咳 嗽咳痰减轻。 l能正确使用雾化吸入器。 l50 其他护理诊断/问题 l1活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关 。 l2营养失调：低于机体需要量 与呼吸 困难、疲乏引起食欲下降有关。 l3焦虑 与哮喘是慢性疾病且反复急性 发作有关。 l4潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、 肺心病等。 l51 健康指导 1.疾病知识指导： l通过健康教育，提高治疗的依从性。 2.避免诱发因素： l避免摄入过敏的食物。 l避免精神刺激和剧烈运动。 l避免过度换气动作。 l避免接触刺激性气体，预防呼吸道感染。 l避免养有毛或羽毛的宠物，不养花草。 l52 3.自我监测病情 l紧急自我处
21、理。 l学会利用峰流速仪来监测PEFR。 峰流速仪是发现早期哮喘发作最简便易行的方法。 l做好哮喘日记。 4. 用药指导 5. 心理社会指导 l及时疏导不良心理反应，保持规律生活和乐观情 绪。家人或朋友参与对哮喘病人的管理。 l积极参加适当的体育活动和工作，减轻不良心理 反应。 健康指导（续） l53 峰 流 速 仪 的 正 确 使 用 l54 l55 患者男，15岁。在春季登山比赛中，突觉鼻痒、胸闷、气促 ，当即被送往医院。既往曾有类似病史，有食鱼、虾过敏史。 体格检查：体温36.7，脉搏90次/min，呼吸28次/min，血压 113/75mmHg。神志清楚，呼吸急促，呼气性呼吸困难，口唇
22、紫 绀，胸廓胀满，双肺可听到广泛的哮鸣音，呼气延长，未听到湿 性罗音。心音纯，心律规整，心率90次/min。腹软，肝脾未触及 ，双下肢无水肿。 辅助检查：X线胸片示两肺透亮度增加，呈过度充气状态。血常 规WBC8.0109/L，N72%，L21%，E7%。血气分析pH7.35， PaO2 4.67kPa(35mmHg)。 分析思考： （1）诊断及其依据？ （2）该病应与哪些疾病鉴别？ （3）控制该病急性发作可选用哪几类药物？ l56 练习题 1、典型哮喘表现为发作性的_呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽 ，伴_。 2、缓解哮喘急性发作的症状首选_，首选的给药方法是_。 预防和控制哮喘发作首选_，目前推荐长期治疗最常用的给 药途径是 _。 3、糖皮质激素吸入治疗主要的不良反应有： A 骨质疏松 B 声音嘶哑 C 口腔真菌感染 D 水钠储留 E 向心性肥胖。 4、适合哮喘病人的食物是： A 青菜肉丝面 B 豆浆油条 C 海鲜大餐 D 霉干菜 E 冰激凌 5、一哮喘患儿家长说孩子想养宠物，护士如何回答最佳： A 宠物对你不利，绝对不能养 B 可以养鸟，但要及时清洁鸟粪 C 不能养猫和狗 D 把宠物养在阳台上，只能看不能摸 E 如果一定要养，可养鱼，但要注意鱼缸清洁。 l57